“筋骨并治”理論下膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗治療肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對疾病嚴重程度影響

王韶光 田 濤 傅 強 朱健奎 殷韶健 仇宋明

（揚州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚州，225000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis of the Knee，KOA）是由于膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨脫失、皸裂、潰瘍以及纖維化等病變所引起[1]。KOA 以疼痛、僵硬、腫脹和彈響為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)與肢體畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)功能。目前國內(nèi)外關(guān)于KOA 的治療提出了階梯治療、個性化治療的理念，即針對不同階段、不同原因?qū)е碌腒OA 分級治療，對癥治療[2-3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括西醫(yī)療法及中醫(yī)療法，主要用于延緩早期KOA 進展，針對中晚期KOA，往往很難取得令人滿意的治療效果。該疾病在中醫(yī)學(xué)上屬于“膝痹”“骨痹”“痛痹”范疇，由長時間的軟骨磨損、年長體質(zhì)衰弱、受風(fēng)寒濕邪侵襲所致，在病機方面，肝腎虧虛，氣滯血瘀，致使筋骨失養(yǎng)[4]。所以，臨床上治療原則為扶正祛邪，標本兼治。所以，對于KOA 治療需要采取“筋骨并治”作為主要理論，從而達到補益肝腎、活血通絡(luò)、強筋壯骨的效果。因此，本研究從“筋骨并治”理論出發(fā)探究膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚州市中醫(yī)院2022 年7 月—2023 年6 月收治的肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80 例，按照隨機數(shù)表法為將患者分為對照組、觀察組，每組40 例。對照組男性25 例，女性15例；年齡48～72 歲，平均年齡（57.27±4.26）歲；病程1～7年，平均病程（4.14±1.13）年；患側(cè)：單膝21 例，雙膝19 例。觀察組男性23 例，女性17 例；年齡45～75 歲，平均年齡（57.21±3.21）歲；病程1～8 年，平均病程（4.26±1.24）年；患側(cè)：單膝23 例，雙膝17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由可比性。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，并在知情同意書上簽字。本研究已被揚州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準[5]；符合“膝痹”“骨痹”“痛痹”肝腎虧虛證的證候診斷標準（膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟，遇勞加重，舌紅少苔，脈沉細無力）[6]；年齡≥40 歲；臨床資料完整。

排除標準：既往膝關(guān)節(jié)進行過手術(shù)者；其他原因所致的膝關(guān)節(jié)炎者；存在消化道疾病者；認知不清晰、精神不清楚、不能配合研究者；患有惡性腫瘤者；對本研究使用藥物過敏者。

1.3 方法

對照組予以塞來昔布膠囊。具體方法為：塞來昔布膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：青島百洋制藥有限公司，國藥準字H20203325，規(guī)格：0.2 g）口服，0.2 g/次，1 次/d。

觀察組采用“筋骨并治”理論下膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗治療。（1）膝痹湯（經(jīng)驗方）組成：熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、白芍10 g、補骨脂10 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、桑寄生15 g、懷牛膝10 g、雞血藤30 g、萊菔子10 g、甘草6 g；由揚州市中醫(yī)院煎藥房提供，上述方藥為1 劑藥量，煎煮時，每劑前后共煎兩次，時長為45 min/次，將兩次煎好的藥液混勻并使用2 個藥袋分裝，250 mL/袋。用法：1 劑/d，早晚分服，持續(xù)用藥4 周。這4 周內(nèi)飲食上避免生冷、黏膩食物。（2）中藥熏洗方為揚州市中醫(yī)院臨床上長期應(yīng)用方，組成：伸筋草、透骨草、五加皮各15 g，秦艽、紅花、三棱、海桐皮、懷牛膝、蘇木各10 g。以上方藥使用清水煎煮，最終取1 500 mL 藥液，倒入智能中藥熏蒸機（生產(chǎn)企業(yè)：鄭州科瑞醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，型號：HB1000 型），待藥液溫度顯示為95 ℃時，開始熏蒸膝關(guān)節(jié)，時長為30 min/次，2 次/d，且2 次間隔時長＞6 h。

兩組患者均連續(xù)治療4 周，觀察治療后的臨床療效。

1.4 觀察指標

①分別在治療前后應(yīng)用膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴重指數(shù)（ISOA）評價其病情嚴重程度，總分為24 分，分數(shù)越低代表病情越輕[7]。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評價膝關(guān)節(jié)功能，其中共24 個主要參數(shù)，每個參數(shù)0～4 分，滿分為0～96 分，最終得分與膝關(guān)節(jié)功能呈負相關(guān)[8]。

②分別于治療前后，患者晨起未進食時，采集靜脈血5 mL，采取肝素進行抗凝處理，應(yīng)用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）表達水平，采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（NO）表達水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平，檢測步驟嚴格依照試劑盒說明書進行。

③觀察并記錄兩組患者的疼痛消失時間及關(guān)節(jié)功能改善時間，關(guān)節(jié)功能改善以關(guān)節(jié)活動癥狀、疼痛減輕為標準。

④療效判定標準：治愈：癥狀消失、關(guān)節(jié)活動正常，局部皮溫正常，無復(fù)發(fā)；顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)，局部皮溫正常，無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動基本正常，局部皮溫略高；無效：未達到上述標準[9]。總有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，比較采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 [n（%）]

2.2 兩組患者WOMAC 指數(shù)及ISOA 指數(shù)對比

兩組患者治療前OMAC 指數(shù)及ISOA 指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者OMAC 指數(shù)及ISOA 指數(shù)均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者WOMAC 指數(shù)及ISOA 指數(shù)對比（，分）

表2 兩組患者WOMAC 指數(shù)及ISOA 指數(shù)對比（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者氧化因子及炎癥因子表達水平對比

兩組患者治療前SOD、NO、TNF-α 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SOD 水平均升高，NO、TNF-α 水平均降低，且觀察組SOD 水平高于對照組，觀察組NO、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化因子及炎癥因子表達水平對比（）

表3 兩組患者氧化因子及炎癥因子表達水平對比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者疼痛消失時間及關(guān)節(jié)功能改善時間對比

觀察組患者疼痛消失時間及關(guān)節(jié)功能改善時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛消失時間及關(guān)節(jié)功能改善時間對比（，d）

表4 兩組患者疼痛消失時間及關(guān)節(jié)功能改善時間對比（，d）

3 討論

3.1 膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗對KOA 的臨床療效分析

塞來昔布膠囊作為KOA 的常見治療藥物，多用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀、體征和成人急性疼痛，屬于非甾體抗炎藥[10]。但該藥物長期應(yīng)用不僅會引起嚴重皮膚反應(yīng)，還會增加腎臟、肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對KOA 采取中醫(yī)治療成為了臨床研究的熱點內(nèi)容。中醫(yī)藏象理論言：腎主骨，肝主筋，是對“筋骨并重”理論學(xué)說最初的描述，該學(xué)說重要的理論依據(jù)為“骨肉相連，筋能束骨”，《素問·生氣通天論》也呈有云：所謂肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源，筋骨一體[11]。鑒于此，在“筋骨并重”的指導(dǎo)下，調(diào)理肝腎、筋骨兼治是治療KOA 的原則。“筋骨并重”理論強調(diào)，人機體的各個部分都是相互影響、相互作用的，共同參與機體生活活動維持[12]?！敖睢迸c“骨”無論是在生理上還是病理上均是密切聯(lián)系，不可割裂開來[13]。因此，通過中藥內(nèi)服加外治的方法，借助中藥，不僅可促進骨組織愈合，而且可改善腎精，輔助軟組織加速恢復(fù)，達到“筋骨并重”的治療目的。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率較對照組高（P＜0.05）。提示“筋骨并治”理論下膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗可進一步提升KOA 的臨床療效。本研究所使用的膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗，前者各藥物內(nèi)服以達到補益肝腎、活血通絡(luò)之功效，使腎精充足，肝氣充沛，筋膜得養(yǎng)，從而骨骼強健有力，關(guān)節(jié)疼痛緩解。而聯(lián)合中醫(yī)熏洗療法后，可產(chǎn)生行氣活血、止痛、通利關(guān)節(jié)作用，進一步加強KOA 的臨床療效[14]。

3.2 膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗對關(guān)節(jié)功能及病情嚴重程度的影響

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前OMAC 指數(shù)及ISOA指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者OMAC 指數(shù)及ISOA 指數(shù)均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。提示膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗可改善患者病情嚴重度，提升關(guān)節(jié)功能。這是因為，本研究所應(yīng)用的膝痹湯中主要包含了熟地黃、當(dāng)歸、白芍、補骨脂、菟絲子、杜仲、桑寄生、懷牛膝、雞血藤、萊菔子、甘草等成分。伸筋草、透骨草、秦艽為君藥，可祛風(fēng)濕、活經(jīng)絡(luò)，五加皮、懷牛膝為臣可補肝腎、強筋骨，紅花、蘇木為佐可活血化瘀、止痛，三棱可破血行氣、止痛，海桐皮和木瓜為輔，海桐皮可清熱解毒、活血祛瘀，木瓜可舒筋止痛。組成方藥后，可祛風(fēng)、活絡(luò)、止痛、補肝腎、強筋骨，可以輔助加強膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕病情[15]。而針對肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究采用伸筋草、透骨草、五加皮、秦艽、紅花、三棱、海桐皮、懷牛膝、蘇木等中藥進行熏蒸治療。五加皮可祛風(fēng)濕、強筋骨、消水腫；秦艽可祛風(fēng)濕、清濕熱、止痹痛；海桐皮可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；蘇木可活血祛瘀、消腫止痛、理氣通絡(luò)。諸藥合用共奏補益肝腎、舒筋活血、散瘀止痛，再通過熏蒸的刺激、藥力的滲透，可疏通腠理，調(diào)和氣血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，伸筋草中含有化學(xué)成分為石松堿，具有明顯鎮(zhèn)痛作用，多適用于頸肩疼痛、肢體麻木等病癥，而紅花有興奮子宮、抗凝血、抗血栓形成、改善微循環(huán)、改善血液流變學(xué)等多種藥理作用，均可輔助提升患者關(guān)節(jié)功能。另外，在應(yīng)用該療法時，首先利用熱氣在局部熏蒸，藥液溫度適宜時浸洗患處，此時中藥的有效成分隨著熱氣借助皮膚毛孔、經(jīng)絡(luò)、穴位等滲透進關(guān)節(jié)局部，從而發(fā)揮藥效[16]。

3.3 膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗對氧化因子及炎癥因子水平的影響

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前SOD、NO、TNF-α 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SOD水平均升高，NO、TNF-α 水平均降低，且觀察組SOD 水平高于對照組，觀察組NO、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05）。SOD 能夠清除超氧陰離子自由基，改善細胞損傷，其活力高低代表了機體對氧自由基的清除能力[17]。NO 屬于不穩(wěn)定自由基，NO 增高可協(xié)同各因子增加對軟骨的損害。TNF-α 屬于常見炎癥細胞因子之一，正常情況下TNF-α 在機體水平較低，可維持機體環(huán)境穩(wěn)定與組織更新。研究顯示，軟骨組織中TNF-α 會對軟骨膠原產(chǎn)生選擇性抑制，并抑制蛋白多糖合成[18]。而觀察組患者SOD 水平高于對照組，NO、TNF-α水平低于對照組也證明了采取膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗可改善患者病情嚴重程度，降低患者機體炎癥反應(yīng)水平。

3.4 膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗對KOA 臨床癥狀緩解時間的影響

本研究結(jié)果表明，觀察組患者疼痛消失時間及關(guān)節(jié)功能改善時間明顯短于對照組（P＜0.05）。提示膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗可加快KOA 癥狀緩解。這是因為，在治療KOA 時以“筋骨并重”理論作為指導(dǎo)，治療疾病時采取“補益肝腎、活血通絡(luò)”原則。中藥熏洗，方法獨特且效果佳，通過膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗，兩者各取所長，從根本上切中病機，祛邪而不傷正，內(nèi)外兼治，實是臨床之良方組合。

綜上所述，“筋骨并治”理論下膝痹湯聯(lián)合中藥熏洗可提高肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，減輕其病情嚴重程度，提升膝關(guān)節(jié)功能，改善氧化因子及炎癥因子水平，縮短患者臨床癥狀持續(xù)時間。