畢瑪拉丸口服聯合霍爾麥外用治療重癥心力衰竭的臨床療效研究

澤仁永宗 次仁德慶 桑嘎丁增 米瑪國杰 劉 宇

（1.昌都市藏醫院心腦血管科，西藏 昌都，854000；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，天津，300380）

心力衰竭是指由各種原因造成心臟結構和功能的損害，導致心臟收縮和/或舒張功能障礙，從而使靜脈回流受阻，引起血液循環障礙，進而出現相應的臨床癥狀，該疾病嚴重時會影響患者的生活質量，甚至可能危及患者的生命[1]。對于高齡患者而言，易進展為重癥心力衰竭[2]。心力衰竭主要臨床表現為呼吸困難、患者的活動能力降低，重者會導致心源性休克猝死。重癥心力衰竭，為心力衰竭晚期，患者心功能失代償，心臟循環障礙更加嚴重，屬于難治性心力衰竭，其病死率較高，嚴重危及患者生命，常規藥物治療效果不顯著，是當今治療的難點[3]。雖然強心、利尿及擴血管等治療措施能很好改善急性心力衰竭患者臨床癥狀，但對于治療重癥心力衰竭患者并不完全適用，療效及預后效果不佳[4]。筆者工作于西藏自治區昌都市藏醫院，具有悠久的藏醫藥傳承歷史，對于藏藥的使用具有獨特的見解和經驗，療效顯著且持久。筆者在十余年臨床治療重癥心力衰竭的經驗發現，藏西醫結合治療與單純西醫基礎治療相比，可更好地穩定病情、改善心功能，從而明顯提升患者的生存質量，改善患者的預后，為進一步明確臨床療效，故開展本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年6 月西藏自治區昌都市藏醫院收治的38 例重癥心力衰竭住院患者作為研究對象，按照隨機數表法分為治療組和對照組，每組19 例。對照組中，男性11 例，女性8 例；年齡65～85 歲，平均年齡（75.89±6.39）歲；病程1～5 年，平均病程（2.46±1.01）年；原發疾?。焊哐獕? 例，擴張型心肌病9 例，冠心病2 例，肺心病3 例。治療組中，男性10 例，女性9 例；年齡60～85 歲，平均年齡（74.95±6.08）歲；病程1～5 年，平均病程（2.52±1.07）年；原發疾?。焊哐獕? 例，擴張型心肌病6 例，冠心病3 例，肺心病3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究通過西藏自治區昌都市藏醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者有肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、心臟瓣膜??；②患者有休息或活動時出現呼吸困難、乏力、胸腹水、下肢水腫、水鈉潴留等臨床癥狀；③心臟彩超可見心臟擴大，化驗利鈉肽水平升高等心臟結構或功能異常[5]。

排除標準：①有嚴重的精神方面病史的患者；②使用的藥物有過敏的患者；③血液透析治療的患者；④嚴重的先心病患的患者；⑤有其他重要臟器存在嚴重疾病的患者；⑥有血液或免疫系統疾病的患者；⑦患過腦卒中嚴重后遺癥的患者；⑧有惡性腫瘤的患者；⑨伴有急性心肌梗死的患者。

脫落標準：資料不全的患者及不配合的患者。

1.3 方法

對照組行常規西醫基礎治療，包括持續性低流量吸氧，常規抗感染，予強心、利尿及擴血管類的藥物，對水、電解質、酸堿失衡癥狀進行糾正處理等，根據病因不同治療有所不同。

治療組在對照組基礎上給予藏藥畢瑪拉丸6 丸（生產企業：昌都市藏醫院制劑室生產，藏藥制備字Z20210342000，規格：每10 丸重3 g×35 丸×1 袋），于晚上睡前嚼碎后口服。霍爾麥（生產企業：昌都市藏醫院制劑室生產，藏藥制備字Z20220286000，規格：每10 丸重3 g×35 丸×1 袋）用于外治療法。具體制備及使用方法如下：將選定的陳舊酥油放入搪瓷或陶瓷容器中，高溫加熱至融化。將準備好的霍爾麥藥包放入已融化的油液中煎煮2 min 后備用?；颊呷∈孢m位置，暴露治療部位。將煎煮好的藥包熱敷于穴位，常用的頭部穴位有5個：措桑（囟會）、聚騶（百會）、達比布曲（雙側風池）、達果（風府），背部穴位有2個：隆桑（大椎）、掃桑（靈臺）。其他常用穴位：第1椎穴、第6椎穴、第7椎穴、膻中、囟門、后囟、涌泉及阿是穴（疼痛處）等。以治療部位皮膚發紅為度，時間以10～15 min 為宜。兩組患者均給予3 周的治療后進行相關的檢測。

1.4 觀察指標

①生化指標：兩組患者在治療前后分別抽取空腹靜脈血，由昌都市藏醫院檢驗科對相關指標進行化驗。主要化驗指標包括白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、谷草轉氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、丙氨酸氨基轉移酶（glutamicpyruvictransaminase，ALT）、肌酐清除率（creatinine clearance，GRE）。②B 型腦鈉肽（BNP）水平：兩組患者在治療前后分別抽取空腹靜脈血，分離出血清后，利用免疫分析儀（生產企業：美國雅培公司，型號：i2000）及相應的試劑盒（生產企業：上海聯碩生物，型號：48T）檢測BNP 的濃度。③6 min 步行試驗：兩組患者分別在治療前及治療后的十點鐘，前后由同一醫師指導患者在心腦血管科病房走廊行6 min 步行試驗檢測，記錄并評估患者6 min 步行的距離及心功能。

1.5 統計學分析

使用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布用（）表示，組間差異比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距M（IQR）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后生化指標比較

治療后，兩組患者的WBC、HGB、PLT、AST、GRE 等指標水平與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組WBC、HGB、PLT、AST、GRE 等指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后生化指標比較（）

表1 兩組治療前后生化指標比較（）

續表1 兩組治療前后生化指標比較 [（）/M（IQR）]

表1 兩組治療前后生化指標比較（）

續表1 兩組治療前后生化指標比較 [（）/M（IQR）]

表1 兩組治療前后生化指標比較（）

2.2 兩組治療前后BNP 水平比較

治療后，兩組的BNP 水平均明顯下降，治療組BNP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后BNP 水平比較 [M（IQR），pg/mL]

2.3 兩組治療前后6 min 步行試驗結果比較

治療后，兩組的6 min 步行距離較治療前均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組6 min 步行距離長于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后6 min 步行試驗結果比較（，m）

表3 兩組治療前后6 min 步行試驗結果比較（，m）

3 討論

我國心力衰竭發病率呈逐年上升趨勢，患者五年生存率與惡性腫瘤相當，藥物或者機械輔助治療經濟負擔重，對患者的身體健康及生命安全經濟等各方面產生了嚴重威脅，該病主要患者與不良生活習慣、高血壓等因素有關，發病初期無明顯癥狀，尤其是高原地區，患者機體長期處于缺氧的狀態，高血壓心力衰竭及冠心病心力衰竭患者數量較多，病情極易惡化，治療難度大[6]。高原治療心力衰竭臨床上常采用強心、利尿、擴血管等治療，但存在耐藥性，患者依從性低，昌都等西藏高原的患者信賴藏藥，存在對藏藥的依從性較好等情況[7]。所以在高原地區研究藏醫藥治療心力衰竭具有較大的臨床意義和群眾基礎。

藏醫學領域，將重癥心力衰竭歸于藏醫學的三大基礎因素中屬于“隆病”的范疇，“隆”譯成漢語是“氣”，它對人體正常的生理功能方面起到了非常重要的作用，隆病為偏寒性，病機為五行失衡，藏醫學覺得隆在人體固有的“輕、寒、糙、微、動、堅”等六性的特征，隆在內外因素影響下出現紊亂、衰退、失去平衡等導致身體出現病理變化，共有63 種隆涉及到心、肝、脾、肺、腎等臟腑，隆大體分為維命?。ǎ⑼。ǎ?、輸送?。ǎ?、消化隆（）及排泄隆（）五大類，其中輸送隆紊亂和重癥心力衰竭關系密切，輸送隆位于心臟，通常貫穿于全身，運行全身的血液循環。輸送隆紊亂導致消化隆、排泄隆等其他隆受影響，引起消化不良、水鈉潴留等臨床癥狀，在臨床治療過程中，辨證為人體內的壞血偏盛導致血管及隆的通道阻塞形成的疾病，使壞血增盛使“恰杰隆”的功能紊亂并上升于腹部，造成血管和隆的通道堵塞而導致重癥心力衰竭，常采用強心、活血、益氣等治法。畢瑪拉丸是藏醫院很多年前組織心臟病的治療病例討論分析，當時邀請國內外的藏醫名老專家經過病案研討得出的處方，臨床患者在使用該藥物后療效顯著，后畢瑪拉丸的藥名援引了藏醫藥一名專家的名字，之后此藥在心臟病的救治方面廣泛使用。昌都市藏醫院使用的畢瑪拉丸是昌都市藏醫院昌都市藏藥企業生產的成藥制劑，由肉豆蔻、沉香、廣棗、藏茴香、阿魏、大蒜（炭）、乳香、松生、人工牛黃等二十味藥材組成，主要通過補氣、養血達到治療胸背部的疼痛、心悸、煩躁、氣短等癥狀，具有改善患者血液循環的功效[8]。藏醫認為肉豆蔻為三溫藥、六良藥之一，功能散寒，溫胃、安神，主要用于各種心病。沉香功可寧心解熱，主要用于心熱煩躁，可與肉豆蔻、廣棗等配伍，為八味沉香散的主要組成部分。藏茴香味辛、性溫，主要用于隆熱病、心熱病。阿魏功能散寒，主要用于心隆病。沉香性溫，為三黃水藥之一，中醫認為其可以行氣活血散瘀，治療胸痹之證。人工牛黃歸心、肝經，可清熱解毒、化痰定驚。以上方藥合用對于隆病具有較好的療效。霍爾麥在臨床使用中具有簡便廉效的特色和優勢，藥材主要由肉豆蔻、藏茴香組成，二藥配伍具有養心、祛隆、安神鎮靜等功效，可以改善重癥心力衰竭引起的乏力、氣短、消化道等癥狀為外治藥，故具有不良反應少等優勢[9]。霍爾麥通過調理失衡的隆因，疏通瘀滯的脈絡，達到循環血氣，緩解疼痛和舒緩胸痹等作用。霍爾麥療法外用使用的治療部位及治療穴位在《四部醫典》中均有詳細的記載，昌都市藏醫院使用部位均根據臨床經驗選取具有改善心力衰竭功效的穴位進行干預。

畢瑪拉丸口服聯合霍爾麥外用源于藏醫對“隆病”的機能調理原則，采取標本兼治、內外兼施的治療原則，本研究結果顯示，治療后，兩組患者的WBC、HGB、PLT、AST、GRE 等指標水平與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示患者治療后血常規、肝功能、腎功能無明顯差異，安全性較好，無明顯的肝腎不良反應；治療組治療后BNP 水平、6 min 步行距離均優于對照組，提示西醫基礎治療和藏醫聯合西醫治療均可改善心力衰竭患者的心功能和運動耐量，其中藏西結合西醫治療心力衰竭較單純西醫基礎治療能更加顯著地降低BNP 水平。在重癥心力衰竭治療中，藏西醫結合治療效果顯著，對患者心功能的改善具有獨特的優勢，同時對肝功能、腎功能、血常規無明顯的影響，具有較好的安全性，無明顯的肝腎不良反應。

綜上所述，依據重癥心力衰竭患者臨床癥狀、發病情況，應用畢瑪拉丸口服聯合霍爾麥外治療法加上西藥強心、利尿、擴血管等基礎治療等藏西醫結合治療方式，臨床療效顯著，說明該治療方式可在臨床應用[10]。同時在臨床觀察中藏醫使用的藥物均為成藥，使用方便、簡練，有利于心力衰竭患者的臨床使用，對于發展民族醫藥具有較好的傳承意義。