生物瓣膜與機(jī)械瓣膜置換術(shù)治療老年心臟瓣膜病的臨床療效及其安全性研究

李加剛

（臨沂市中心醫(yī)院心臟大血管外科，山東 臨沂，276400）

作為臨床常見心臟病，心臟瓣膜病（VHD）以心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及功能異常、瓣膜狹窄和關(guān)閉不全為病理特征，可導(dǎo)致心臟血流動力學(xué)變化，引發(fā)氣短、疲乏、心悸、呼吸困難等臨床癥狀，可持續(xù)損害心功能，增加心臟負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致心力衰竭、心源性猝死等不良預(yù)后，威脅患者生命安全[1]。有報道指出，VHD 的發(fā)生，與黏液變性、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、退行性變、感染、缺血等因素密切相關(guān)，發(fā)病率隨著年齡的增長而提高，對于VHD 老年患者，應(yīng)采取積極治療，以改善患者臨床預(yù)后[2]。目前，外科手術(shù)是根治老年VHD 的主要方式，人工瓣膜置換術(shù)技術(shù)日益成熟，應(yīng)用逐漸增多，通過人工更換心臟瓣膜，能夠解除心臟瓣膜功能及結(jié)構(gòu)病變，增強(qiáng)心臟功能。在VHD 老年患者治療中，人工瓣膜材料的選擇尤為重要，機(jī)械瓣膜、生物瓣膜都是常用的瓣膜類型，前者持久性較好，但需要終身抗凝處理，后者具有可塑性理想、機(jī)械強(qiáng)度高、生物降解率適宜、生物相容性高等優(yōu)勢，血流動力學(xué)特性良好，是首選的瓣膜置換材料，無需終身抗凝處理[3]。但在VHD 老年患者治療中，機(jī)械瓣膜、生物瓣膜的優(yōu)劣勢仍然存在爭議，本研究將對此作出分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年10 月臨沂市中心醫(yī)院收治的VHD 老年患者100 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組50 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究通過臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較 [（）/n]

表1 兩組患者的一般資料比較 [（）/n]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡60～80 歲；③首次進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，具備手術(shù)適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾病；②不耐受瓣膜置換術(shù)；③合并其他器官、系統(tǒng)疾病；④存在失語、失聰、精神障礙等特殊情況。

1.3 方法

做好術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)應(yīng)用利尿、補(bǔ)鉀、強(qiáng)心等治療藥物，所用藥物包括磷酸肌酸鈉、呋塞米等，對于合并基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)前將血壓、血脂、血糖指標(biāo)調(diào)整至參考范圍。觀察組接受生物瓣膜置換術(shù)，實施全身麻醉，切口位置選擇胸骨正中，將胸骨縱劈后實行冷灌插管及主動脈插管，灌注4:1 晶/血心臟停搏液，依據(jù)患者瓣膜病變情況，進(jìn)行生物瓣膜置換，保留合適的瓣葉結(jié)構(gòu)，采用間斷縫合法縫合。對照組接受機(jī)械瓣膜置換術(shù)，手術(shù)操作同對照組，選用機(jī)械瓣膜。術(shù)后常規(guī)開展抗感染、保護(hù)心肌、抗凝等綜合治療，監(jiān)測患者癥狀及生命體征變化，確保機(jī)體正常灌注量，監(jiān)測患者各項輔助檢查指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)效果：分為死亡（術(shù)中、術(shù)后12 d 內(nèi)死亡）、病態(tài)（病情有所好轉(zhuǎn)，但未達(dá)到臨床痊愈，或出現(xiàn)瓣膜相關(guān)并發(fā)癥）、成功（臨床痊愈，未出現(xiàn)瓣膜相關(guān)并發(fā)癥）[5]。成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；②手術(shù)指標(biāo)：對手術(shù)時間、住院時間進(jìn)行記錄，隨訪6 個月，對出血、血栓栓塞、心內(nèi)膜炎、瓣周漏等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，并發(fā)癥發(fā)生率=（出血+血栓栓塞+心內(nèi)膜炎+瓣周漏）例數(shù)/總例數(shù)×100%；③心功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 個月，實施心臟超聲（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE 公司，型號：M8）檢查，對左心房內(nèi)徑（LA）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）數(shù)值進(jìn)行記錄比較；④炎癥因子指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后24 h，采用全自動生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：邁瑞，型號：BS-280），應(yīng)用試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：紀(jì)寧生物，型號：JN23361）采用酶聯(lián)免疫吸附法對白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，結(jié)果行t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)成功率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)成功率比較 [n（%）]

2.2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組住院時間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較 [（）/n（%）]

表3 兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較 [（）/n（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組LA、LVEF、LVEDD、LVESD 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組LA、LVEDD、LVESD 水平均降低，LVEF 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組LA、LVEF、LVEDD、LVESD 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平均升高，但與對照組比較，觀察組IL-6、TNF-α 水平更低，IL-10 水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（，ng/L）

表5 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（，ng/L）

3 討論

VHD 作為不可逆性心臟疾病，病因復(fù)雜，主要病因為退行性病變、風(fēng)濕熱、黏液變性、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、感染等，好發(fā)于老年人群，大部分發(fā)生于左心瓣膜，即主動脈瓣、二尖瓣。VHD 老年患者病情呈慢性進(jìn)展，早期無臨床癥狀，隨著心功能損傷加重，患者活動后會出現(xiàn)疲乏、氣短、心慌等癥狀，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、昏厥、無法平臥休息等癥狀。同時，上述癥狀若未及時得到治療，可進(jìn)一步降低心功能、改變心臟瓣膜結(jié)構(gòu)，甚至還會導(dǎo)致心臟擴(kuò)張，引發(fā)多種并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭、心源性猝死等，危害患者生命安全。老年VHD 治療具有治療周期長、病情控制難度大等特點(diǎn)，會加重患者心理壓力、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

老年VHD 以往選擇藥物保守治療，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制，改善患者臨床癥狀，避免心力衰竭發(fā)生，但總體療效欠佳。目前，臨床主張采用人工瓣膜置換術(shù)對VHD 老年患者進(jìn)行根治，以此提高預(yù)后質(zhì)量，延長患者生存壽命。人工心臟瓣膜置換術(shù)適用于瓣膜復(fù)合病變、瓣葉瓣下結(jié)構(gòu)畸形患者治療，選用合成材料制成的人工瓣膜，替換病變心臟瓣膜，可達(dá)到根治目的，依據(jù)瓣膜材料不同，可將其分為機(jī)械瓣膜置換術(shù)、生物瓣膜置換術(shù)等類型，其各具優(yōu)缺點(diǎn)，需謹(jǐn)慎選擇，尤其是在VHD 老年患者治療中[7]。在主要制作材料方面，機(jī)械瓣金屬硬質(zhì)材料為鈷-鉻-鎳合金及鈦鋼，彈性材料為硅橡膠，縫環(huán)織品為滌綸長絲織物、聚四氟乙烯織物，非金屬硬質(zhì)材料為低溫各向同性碳，此類材料制成的機(jī)械瓣可長期使用，耐性及持久性較高，瓣膜強(qiáng)度好。生物瓣主要制作材料為豬、牛的主動脈瓣膜或人體大動脈瓣膜，其血流動力學(xué)特性良好，手術(shù)治療效果理想，術(shù)后患者心功能改善速度快，可盡早恢復(fù)心臟血液循環(huán)，適用于VHD 老年患者[8]。當(dāng)前，機(jī)械瓣膜應(yīng)用較多，老年患者結(jié)束治療后，需終身接受抗凝治療，服用華法林等抗凝藥物，不僅會影響患者生活質(zhì)量，且老年患者基礎(chǔ)疾病多，普遍存在抗凝禁忌，受抗凝藥物選擇、藥物劑量等因素影響，容易引發(fā)諸多問題。例如，很多食物、藥物都會影響華法林抗凝作用，若抗凝不足，極易發(fā)生血栓栓塞，會引發(fā)心、腦或其他器官梗死；若抗凝過度，則會引發(fā)黏膜、皮膚、消化道出血等不良反應(yīng)。開展生物瓣膜置換術(shù)治療，可有效彌補(bǔ)機(jī)械瓣膜置換術(shù)的不足，患者短期療效理想，術(shù)后并發(fā)癥少，對于患者心功能改善效果好，且老年患者術(shù)后恢復(fù)較快[9]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)成功率更高，住院時間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后兩組LV、LVEF、LVEDD、LVESD 水平差異較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。證實生物瓣膜置換術(shù)短期療效理想，可促進(jìn)患者心功能改善，在降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術(shù)成功率、縮短住院時間等方面均具有積極作用。近年來，在老年VHD 治療中，生物瓣膜的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯，此類瓣膜材料材質(zhì)柔軟，血流動力學(xué)情況理想，結(jié)構(gòu)十分接近人體心臟瓣膜，具有較好的組織相容性，接受生物瓣膜置換術(shù)后，患者僅需服用1 年抗凝藥物，即可滿足手術(shù)要求，能夠有效減少血栓發(fā)生[10]。另外，生物瓣膜的應(yīng)用，可維持心臟血氧供需平衡，起到調(diào)整作用，能夠減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防心律失常的發(fā)生。目前，常用的生物瓣膜主要為牛心包瓣、豬主動脈瓣，其組織相容性較好，耐用時間較長，具有較好的血流動力學(xué)表現(xiàn)[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后與對照組比較，觀察組IL-6、TNF-α 水平更低，IL-10 水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于VHD 老年患者來說，麻醉藥物、置入人工瓣膜等操作，均為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可引發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)。IL-6、TNF-α 可誘導(dǎo)心肌功能損害，主要作用機(jī)制為誘導(dǎo)心肌表面細(xì)胞黏附因子，IL-10 可抑制炎癥因子合成與釋放，拮抗炎性細(xì)胞內(nèi)源性反應(yīng)。本研究證實，在VHD 老年患者人工瓣膜置換術(shù)中，選用生物瓣膜材料，可明顯減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，具有顯著應(yīng)用優(yōu)勢。相關(guān)研究證實，細(xì)胞因子相關(guān)調(diào)節(jié)、植入材質(zhì)、手術(shù)操作等因素，均會影響人工瓣膜置換術(shù)患者血清炎癥因子水平，生物瓣膜為無生物活性衍生材料，與機(jī)械瓣膜相比，抗感染能力更為理想，植入人體后，可覆蓋血管內(nèi)皮組織，生物相容性較好，能夠減輕免疫排斥反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，對于機(jī)體無不良反應(yīng)，從而有效調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)[12]。需要注意的是，生物瓣膜置換也存在一定不足，如平均使用壽命較短、瓣膜材料存在鈣化風(fēng)險等，因此，對于無基礎(chǔ)疾病、血栓形成風(fēng)險較低、年齡較小的VHD 患者，建議選用機(jī)械瓣膜，以此降低二次手術(shù)風(fēng)險，避免多次手術(shù)對心臟功能造成機(jī)械性損傷。同時，應(yīng)加強(qiáng)生物瓣膜管理，在術(shù)前做好綜合評估，合理選擇生物瓣膜器械型號，避免操作不當(dāng)引起瓣膜損害或心臟損傷，提前設(shè)計生物瓣膜放置角度，盡量避免瓣膜支架壓迫心室，最大限度減輕術(shù)中心室損傷[13]。VHD 老年患者病程較長、機(jī)體衰弱，在生物瓣膜置換術(shù)前，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，合理選擇藥物營養(yǎng)心肌控制基礎(chǔ)疾病，提高患者手術(shù)耐受性，在生物瓣膜置換術(shù)后，合理應(yīng)用抗凝、抗感染等類型藥物，并給予呼吸機(jī)支持，以此維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)心功能恢復(fù)[14]。此外，在臨床實踐中，醫(yī)學(xué)工作者還應(yīng)不斷進(jìn)行研究試驗，尋求一種應(yīng)用效果更好、使用壽命更長的心臟瓣膜材料，旨在進(jìn)一步改善疾病預(yù)后，提高手術(shù)成功率。

綜上所述，予以VHD 老年患者生物瓣膜置換術(shù)治療效果確切，可減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者心功能，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，切實提高手術(shù)成功率，值得臨床應(yīng)用。