兒童肝移植后淋巴組織增殖性疾病合并EB病毒相關(guān)平滑肌腫瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王超然,孫麗瑩,楊吉?jiǎng)?/p>

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,2.肝移植中心,北京 100050)

移植后淋巴組織增殖性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD)是由一組異質(zhì)性淋巴細(xì)胞增殖性疾病組成的器官移植后嚴(yán)重并發(fā)癥。EB病毒相關(guān)平滑肌腫瘤(EB virus-associated smooth muscle tumor, EBV-SMT)是與EB病毒感染相關(guān)的罕見腫瘤。本研究報(bào)道1例經(jīng)病理證實(shí)的兒童肝移植后PTLD合并EBV-SMT的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)。

1 病例資料

患兒男,3歲,家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其頸部多發(fā)無(wú)痛性結(jié)節(jié)伴腹瀉8個(gè)月,外院診斷“EB病毒感染”并予更昔洛韋治療后無(wú)緩解;3年前因“先天性膽道閉鎖”接受原位肝移植術(shù),之后口服他克莫司。查體:雙側(cè)頸部捫及多發(fā)黃豆大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)34.41,他克莫司血藥濃度8.4 ng/ml,外周血單個(gè)核細(xì)胞EB病毒DNA定量每毫升278 974.00拷貝。18F-FDG PET/CT:于雙側(cè)頸部、鎖骨上區(qū)及腸系膜區(qū)見多發(fā)大小不等淋巴結(jié)攝取FDG增高,最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)1.70～5.94;回盲部腸壁增厚,FDG攝取增高,SUVmax3.71;移植肝S3內(nèi)0.63 cm×0.90 cm小片狀稍低密度影,未見攝取增高(圖1A)。影像學(xué)診斷:PTLD。行頸淋巴結(jié)切除活檢術(shù);病理:光鏡下見淋巴組織增生(圖1B);免疫組織化學(xué)顯示CD21(FDC網(wǎng)+)、CD20(B細(xì)胞+)、CD3(T細(xì)胞+),Ki-67、CD10、Bcl-6(生發(fā)中心+),Bcl-2(非生發(fā)中心+),CD30(-);EB病毒編碼小RNA原位雜交(EBER)(+);診斷為PTLD。于超聲引導(dǎo)下行移植肝S3占位經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢;病理:光鏡下見梭形細(xì)胞腫瘤;免疫組化顯示Acting、EBNA2(+),Bcl-2、C-Myc、LMO-2(部分+),Des、S-100、CD3、CD10、CD20、CD21(-);EBER(+)(圖1C);診斷為EBV-SMT。臨床診斷:PTLD合并EBV-SMT。減低他克莫司劑量并予利妥昔單抗治療2個(gè)月,外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)56.64,他克莫司血藥濃度為4.3 ng/ml;復(fù)查18F-FDG PET/CT顯示淋巴結(jié)較前縮小、 SUVmax0.43～2.91,回盲部病灶消失,移植肝S3低密度影擴(kuò)大、FDG攝取稍高,SUVmax1.62,脾下極新發(fā)1.40 cm×1.11 cm低密度影,SUVmax2.00(圖1D);診斷為PTLD緩解、EBV-SMT進(jìn)展并脾臟轉(zhuǎn)移。繼續(xù)治2個(gè)月后再次復(fù)查18F-FDG PET/CT顯示淋巴結(jié)較前增大,FDG攝取增高,SUVmax1.11～3.40;移植肝S3低密度FDG攝取較前增高,SUVmax2.82;脾增大,下極低密度影擴(kuò)大,內(nèi)新出現(xiàn)片狀稍高密度影,FDG攝取不均勻增高,SUVmax3.61;脾上極新發(fā)1.72 cm×1.04 cm稍低密度影,FDG攝取增高,SUVmax3.86;左側(cè)肱骨上段FDG攝取增高,SUVmax4.26(圖1F);診斷為PTLD及EBV-SMT進(jìn)展。再以利妥昔單抗及雷帕霉素治療4個(gè)月;第4次18F-FDG PET/CT顯示全身未見腫大或FDG攝取增高淋巴結(jié);移植肝S3低密度FDG攝取較前減低,SUVmax1.94;脾增大,脾下極腫塊擴(kuò)大至5.28 cm×3.86 cm,密度減低,未見FDG攝取增高;脾上極稍低密度影擴(kuò)大,FDG攝取較前增高,SUVmax3.53;脾周新發(fā)2.53 cm×2.32 cm軟組織密度影,FDG攝取增高,SUVmax4.01;左側(cè)肱骨上段病灶消失(圖1F);診斷為PTLD緩解、EBV-SMT部分較前進(jìn)展。行脾臟+肝臟占位切除術(shù),術(shù)中見移植肝S3、脾臟及脾周數(shù)個(gè)腫瘤樣占位,大者約5.00 cm×5.00 cm;術(shù)后病理結(jié)果同移植肝S3穿刺。術(shù)后診斷:EBV-SMT累及移植肝、脾及脾周。檢查前患兒監(jiān)護(hù)人知情同意,本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。檢查前患兒監(jiān)護(hù)人知情同意,本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2022-P2-191-01)。

圖1 兒童PTLD合并EBV-SMT 18F-FDG PET/CT及病理圖 A.首次 18F-FDG PET/CT(從左至右依次為頸部層面融合圖、移植肝S3與脾下極層面融合圖、回盲部腸道與脾上極層面融合圖及全身最大密度投影圖) B.頸部淋巴結(jié)病理圖(HE,×80); C.移植肝S3占位病理圖(HE,×80); D～F.第2～4次18F-FDG PET/CT(與首次對(duì)應(yīng)層面) (白箭示PTLD,紅箭示EBV-SMT)

2 討論

PTLD是兒童器官移植后最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率1%～20%[1];器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑致T細(xì)胞功能受損及EB病毒感染致B細(xì)胞異常增殖為主要病因[2];18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為臟器、淋巴結(jié)或骨髓FDG攝取增高[3]。EBV-SMT是來(lái)源于未定惡性潛能平滑肌細(xì)胞的罕見腫瘤,原因尚不明確,可能與免疫抑制狀態(tài)下EB病毒進(jìn)入平滑肌細(xì)胞有關(guān)[4];可分為HIV相關(guān)性、先天性免疫缺陷綜合征相關(guān)性及移植術(shù)后相關(guān)性SMT,后者約占45%,且最好發(fā)于肝臟[5]。目前尚未見以18F-FDG PET/CT觀察EBV-SMT的系統(tǒng)性研究。KHAN等[6]報(bào)道2例接受心臟移植的青年EBV-SMT患者,18F-FDG PET/CT顯示1例胸腺、肺、肝臟、多發(fā)淋巴結(jié)、升結(jié)腸和骨髓中FDG攝取增高灶,另1例顱內(nèi)PTLD治療后肝內(nèi)新發(fā)FDG攝取增高灶。GARG等[7]報(bào)道1例顱內(nèi)原發(fā)EBV-SMT術(shù)后復(fù)查18F-FDG PET/CT出現(xiàn)腎上腺FDG高攝取軟組織腫塊,病理證實(shí)后者亦為EBV-SMT。上述研究結(jié)果提示,EBV-SMT與PTLD18F-FDG PET/CT表現(xiàn)相近,可能導(dǎo)致鑒別困難。本例有肝移植及EB病毒感染史,首次18F-FDG PET/CT見移植肝EBV-SMT病灶未見FDG攝取增高;淋巴結(jié)PTLD病灶及腸道FDG攝取增高,以PTLD治療后病灶攝取減低,提示部分緩解;而治療過程中移植肝EBV-SMT病灶擴(kuò)大伴脾臟等多部位新發(fā)病灶FDG攝取增高,與PTLD病灶改變不一致。EBV-SMT瘤內(nèi)除腫瘤細(xì)胞外,還存在數(shù)量不等的以T細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。CHONG等[9]報(bào)道1例HIV相關(guān)性SMT患者接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后腫瘤體積及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均緩慢增加。另外,有研究[10]顯示,啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法后,HIV感染者胸腺FDG攝取增高與CD4細(xì)胞數(shù)量增加相關(guān);而他克莫司可抑制大鼠移植肝CD4+T細(xì)胞增殖[11]。本例接受首次18F-FDG PET/CT時(shí)他克莫司血藥濃度較高而外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較低;減低他克莫司劑量并予利妥昔單抗治療后,他克莫司血藥濃度降低、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,此時(shí)復(fù)查18F-FDG PET/CT顯示移植肝EBV-SMT FDG攝取增高,故不排除他克莫司治療劑量影響EBV-SMT攝取FDG水平的可能。

綜合文獻(xiàn)回顧及本例表現(xiàn),遇PTLD患者在治療過程中出現(xiàn)非典型PTLD18F-FDG PET/CT表現(xiàn)時(shí),需考慮EBV-SMT可能,必要時(shí)以病理學(xué)檢查明確診斷。

利益沖突:全體作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn):王超然查閱文獻(xiàn)、撰寫和修改文章;孫麗瑩指導(dǎo);楊吉?jiǎng)倢忛單恼隆?/p>