生長(zhǎng)抑素受體顯像術(shù)前定位診斷導(dǎo)致腫瘤誘發(fā)低磷骨軟化癥的原發(fā)腫瘤病灶

孫 珂,李彥鵬,劉小婷,王 冉,藺旭陽,李龍吉,韓星敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450052)

腫瘤誘發(fā)低磷骨軟化癥(tumor induced osteomalacia, TIO)為間葉源性腫瘤所致低磷骨軟化癥,多表現(xiàn)為進(jìn)行性骨痛、骨質(zhì)疏松、行走困難及活動(dòng)受限甚至多發(fā)骨折,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)切除原發(fā)灶為治療TIO的有效方法,但間葉源性腫瘤往往位置隱匿、定位困難。本研究報(bào)道5例以生長(zhǎng)抑素受體顯像術(shù)前定位誘發(fā)TIO的磷酸鹽尿性間葉腫瘤(phosphaturic mesenchymal tumor, PMT)原發(fā)病灶的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年9月—2023年3月5例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的PMT患者,男2例、女3例,年齡28～51歲、中位年齡36歲;臨床表現(xiàn)包括雙側(cè)多發(fā)肋骨、膝關(guān)節(jié)、下肢、踝關(guān)節(jié)及腰骶部疼痛進(jìn)行性加重,且均經(jīng)骨掃描、CT或MRI提示全身多發(fā)骨折;實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血磷0.1～0.8 mmol/L、平均(0.36±0.15)mmol/L。檢查前患者均簽署知情同意書,本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2021-KY-0534-002)。

1.2 儀器與方法 患者均于停用長(zhǎng)效奧曲肽類似物1個(gè)月、短效生長(zhǎng)抑素類似物24 h后接受檢查。顯像劑均由本科室制備,放射化學(xué)純度≥95%。

1.2.199mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT顯像 采用Siemens T16型SPECT/CT掃描儀、低能高分辨準(zhǔn)直器。檢查前囑患者空腹6 h、掃描間歇大量飲水;分別于經(jīng)靜脈注射99Tcm-HYNIC-TOC(740 MBq)0.5 h及4.5 h后行全身掃描,SPECT參數(shù)為能峰120 keV,窗寬20%,矩陣128×128,斷層連續(xù)采集360°,每幀6°、25 s;之后采集同床位CT,參數(shù)為管電壓130 kV,管電流140 mA,層厚3 mm。將以上數(shù)據(jù)上傳至Syngop工作站,進(jìn)行圖像融合及后處理。

1.2.218F-AIF-NOTA-octreotide(18F-OCT) PET/CT顯像 采用Siemens Biograph Truepoint 64 PET/CT掃描儀。經(jīng)靜脈注射18F-OCT(3.7～4.4 MBq/kg體質(zhì)量)60 min后行PET/CT顯像。先行頭部掃描,范圍自顱頂至下頜,螺旋CT參數(shù)為管電壓120 kV,管電流380 mA,層厚3 mm,PET顯像為3D采集,每個(gè)床位3 min;再行體部掃描,范圍自下頜至足底,螺旋CT參數(shù)為管電壓120 kV,自動(dòng)調(diào)整管電流,轉(zhuǎn)速0.8 s/rot,PET顯像為3D采集,每個(gè)床位2.5 min。將數(shù)據(jù)上傳至Syngop工作站進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上核醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片,觀察病灶位置,并于攝取最高處手動(dòng)勾畫ROI,獲取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax);意見不一致時(shí)經(jīng)科室會(huì)診討論決定。

2 結(jié)果

本組5例均經(jīng)生長(zhǎng)抑素受體顯像成功定位PMT原發(fā)灶。其中2例接受99Tcm-HYNIC-TOC SPECT/CT顯像,分別于右側(cè)髖臼及左上臂皮下檢出11 mm×19 mm高密度、12 mm×20 mm軟組織密度結(jié)節(jié),均伴99Tcm-HYNIC-TOC攝取異常升高;3例接受18F-OCT PET/CT顯像,分別于左足跟皮下、右側(cè)腹股溝深處及左側(cè)篩竇檢出8 mm×12 mm、10 mm×11 mm及10 mm×23 mm高攝取軟組織密度結(jié)節(jié),SUVmax分別為6.8、25.7及20.0。見圖1、2。

圖2 患者女,32歲,PMT致TIO,接受18F-OCT PET/CT顯像 A、B.盆腔軸位CT圖(A)及PET/CT融合圖(B)示右側(cè)腹股溝深處高攝取軟組織結(jié)節(jié),SUVmax為25.7 (箭示病灶)

5例均接受手術(shù)切除PMT原發(fā)灶。3例術(shù)后癥狀明顯改善,血磷水平恢復(fù)。術(shù)后1例癥狀無明顯改善、血磷仍處于低水平,1例術(shù)后3個(gè)月骨痛復(fù)發(fā);第2次生長(zhǎng)抑素受體顯像均于術(shù)前原發(fā)灶位置發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶,予以再次手術(shù)治療。之后隨訪1年,5例均未再出現(xiàn)骨痛且血磷水平正常。

3 討論

PMT可通過產(chǎn)生成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(fibroblast growth factor-23, FGF-23)抑制腎近曲小管重新收磷酸鹽并導(dǎo)致鈣磷代謝異常,進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)骨骼礦化不良,即低磷骨軟化癥[1-3]。超過90%的TIO由PMT引起。PMT原發(fā)灶好發(fā)于四肢,常位于骨組織/軟組織內(nèi),多表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤[2]。

治療TIO的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)定位并手術(shù)切除腫瘤原發(fā)灶,而CT、MRI及超聲等常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)骨及軟組織內(nèi)的較小病灶敏感度有限。生長(zhǎng)抑素受體顯像可通過使神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大量表達(dá)的生長(zhǎng)抑素受體與核素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物(99Tcm-HYNIC-TOC、18F-OCT及68Ga-DOTATATE等)特異性結(jié)合而實(shí)現(xiàn)定位TIO原發(fā)腫瘤,不受解剖位置影響,敏感度較高[4-5]。本組5例導(dǎo)致TIO的PMT原發(fā)灶體積均較小,且位置相對(duì)隱匿,經(jīng)靜脈注射99Tcm-HYNIC-TOC及18F-OCT后,均成功利用SPECT及PET準(zhǔn)確定位PMT原發(fā)灶(5/5,100%);其中1例左上臂皮下PMT全身存在多發(fā)皮下結(jié)節(jié),術(shù)后病理證實(shí)均為脂肪瘤。值得注意的是,生長(zhǎng)抑素受體顯像特異度較低,在部分炎癥反應(yīng)或骨折可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果[6]。

既往研究[7]認(rèn)為經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后,TIO患者可于1～2周恢復(fù)正常血磷水平,術(shù)后骨痛癥狀可一過性加重,但于半年內(nèi)逐漸改善。本組首次切除PMT后1例血磷水平未恢復(fù)、1例僅一過性恢復(fù)正常,而骨痛持續(xù)存在,考慮與術(shù)中未完全切除腫瘤或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān);經(jīng)二次手術(shù)治療后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述,生長(zhǎng)抑素受體顯像可用于術(shù)前定位TIO原發(fā)腫瘤病灶。但本組僅觀察5例PMT,樣本量過少,且未涉及其他病種,有待積累更多病例后進(jìn)一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn):孫珂研究設(shè)計(jì)和實(shí)施、查閱文獻(xiàn)、圖像分析、圖像處理、數(shù)據(jù)分析、撰寫和修改文章;李彥鵬、劉小婷研究實(shí)施;王冉圖像分析、圖像處理、數(shù)據(jù)分析;藺旭陽圖像分析、圖像處理;李龍吉研究實(shí)施;韓星敏指導(dǎo)、審閱文章。