血管內超聲評估不同中醫證型冠心病動脈粥樣硬化斑塊特征

黃國佑,李小成,熊 杜

[浙江省醫療健康集團衢州醫院(浙江衢化醫院)心內科,浙江 衢州 324000]

我國心血管類疾病發病率與病死率近年均呈上升趨勢,其中的冠心病(coronary heart disease, CHD)城市發病率約1.7%,病死率約15.2%,嚴重威脅患者生命健康[1]。CHD是因冠狀動脈出現功能性痙攣或粥樣硬化改變致冠狀動脈堵塞或狹窄,進而造成心肌缺氧、缺血壞死的心血管疾病[2]。早期CHD急性加重主要斑塊為不穩定或脂質代謝異常等所致。血管內超聲(intravenous ultrasound, IVUS)是可用于觀察斑塊性質、指導治療急性冠脈綜合征及介入治療CHD的重要方式[3],而目前對于CHD中醫證型與IVUS斑塊性質的相關研究較少。本研究基于IVUS評估不同中醫證型CHD動脈粥樣硬化斑塊特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月—2022年3月116例于浙江省醫療健康集團衢州醫院接受IVUS檢查的CHD患者,男69例、女47例,年齡41～80歲、平均(66.1±12.3)歲;平均體質量指數(body mass index, BMI)為(23.92±2.88)kg/m2。納入標準:①參照文獻[4]標準診斷CHD;②中醫參照文獻[5]標準診斷胸痹,證型包括氣虛血瘀證、痰濁阻滯證或痰瘀互結證;③年齡18～80歲;④臨床資料完整。排除標準:①合并急性期腦血管疾病、重度充血性心力衰竭(紐約心臟病學會心功能分級Ⅲ～Ⅳ)等急性疾病;②合并惡性血液系統疾病;③合并惡性腫瘤、感染性疾病、肝、腎等重要臟器功能障礙等疾病;④曾接受冠狀動脈球囊擴張術。本研究通過醫院倫理委員會審批(浙醫健衢州醫院倫審2024倫第1號)。

1.2 儀器與方法 采用Philips 5500型彩色多普勒超聲診斷儀,頻率7～14 MHz 線陣探頭。由2名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師于行冠狀動脈造影時從上至下沿長軸掃查冠狀動脈并實時錄像,觀察病變處回聲與形態特征,測量病變處管腔最小面積、脂質池面積、血管外彈力膜面積、斑塊最小厚度、斑塊最大厚度、斑塊纖維帽厚度、斑塊負荷(斑塊面積/血管外彈力膜面積×100%)、平均血管直徑、平均管腔直徑、重構指數及斑塊偏心性指數;記錄斑塊內壞死成分(necrotic core, NC)、鈣化成分、纖維脂質成分(fibrous-fatty, FF)及纖維成分占比。

1.3 臨床指標 記錄實驗室檢查結果,包括甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、C反應蛋白(C reactive protein, CRP)、血清一氧化氮(nitric oxide, NO)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 27.0統計分析軟件。以頻數表示計數資料,行χ2檢驗;以±s表示符合正態分布的計量資料,行方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

116例CHD中,中醫診斷氣虛血瘀證33例,痰濁阻滯證42例,痰瘀互結證41例。不同證型 CHD間,患者基本資料、血清TC、LDL-C及TNF-α差異均無統計學意義(P均>0.05);氣虛血瘀證CHD血清TG、HDL-C和NO低于,而CRP高于痰濁阻滯證及痰瘀互結證(P均<0.05);痰濁阻滯證CHD的CRP低于、而NO高于痰瘀互結證(P均<0.05),見表1、2。

表1 不同證型CHD患者基本資料比較

表2 不同證型CHD實驗室指標比較

氣虛血瘀證CHD脂質池面積、血管外彈力膜面積、重構指數、斑塊偏心性指數均大于痰濁阻滯證及痰瘀互結證(P均<0.05);氣虛血瘀證斑塊內FF占比大于痰瘀互結證(P<0.05);痰濁阻滯證脂質池面積、血管外彈力膜面積及斑塊偏心性指數均小于,而斑塊內NC占比大于痰瘀互結證(P均<0.05),見表3及圖1～3。

圖1 患者男,65歲,氣虛血瘀證CHD IVUS測量LAD病變最處血管面積17.86 mm2,殘余管腔面積1.9 mm2,斑塊負荷89% 圖2 患者女,66歲,痰濁阻滯證CHD IVUS測量LAD病變最處血管面積12.44 mm2,殘余管腔面積2.59 mm2,斑塊負荷79% 圖3 患者男,71歲,痰瘀互結證CHD IVUS測量LAD病變最處血管面積13.05 mm2,殘余管腔面積3.41 mm2,斑塊負荷73%

表3 不同證型CHD IVUS參數比較

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊潰爛、破裂、出血等均可導致血栓,若脫落血栓造成栓塞可能引發急性心肌梗死,嚴重威脅患者生命 。冠狀動脈造影是臨床診斷CHD的金標準,利于觀察管腔狹窄程度而難以判斷斑塊性質,易延誤治療時機[6]。利用IVUS可分析斑塊內壞死、鈣化、纖維化和脂質化等成分,評估病變管腔、管壁,早期發現血管病變[7]。本研究采用IVUS定量分析不同證型CHD斑塊性質的差異,以期為臨床診治提供客觀參考依據。

斑塊性質決定疾病穩定程度;脂質池面積、斑塊偏心性指數及NC及FF占比越高,則斑塊穩定性越差[8]。

本研究結果顯示,不同證型CHD脂質池面積、血管外彈力膜面積、重構指數、斑塊偏心性指數、NC及FF占比均存在差異。IVUS指標中,血管外彈力膜面積、重構指數均可提示冠狀動脈重構[9]。冠狀動脈外彈力膜面積減少提示動脈粥樣硬化過程中發生了負性重構,反之則為正性重構;重構指數>1.05為正性重構,0.95～1.05為無重構,<0.95為負性重構。正性重構可延緩缺血血管狹窄、減輕缺血程度,但會略增加冠狀動脈血流量和加外彈力膜面積,而這些代償性變化可致斑塊穩定性下降而增加破裂風險;負性重構對于改善動脈缺血的作用相對較弱,但此時斑塊穩定性較高,出現急性冠脈綜合征的概率較低[10]。有學者[11]認為,各證型CHD中,氣虛血瘀證斑塊以易損斑塊為主,冠狀動脈以正性重構為主,發生急性心血管事件概率更大;本研究結果與之相似,氣虛血瘀證斑塊脂質池面積、斑塊偏心性指數、FF占比最高,提示氣虛血瘀證斑塊更易破裂出血、血栓形成風險更高,臨床表現也往往較重[12]。

HDL-C降低提示急性血管事件發生率增高[13];CRP是預測惡性心血管事件的重要因素,其值升高提示斑塊可能發生破裂[14];NO具有保護血管、舒張血管的作用,其值越低代表血管受損越重[15]。既往研究[16]顯示,不同中醫證型CHD患者血脂水平存在一定差異,氣虛血瘀證、心血瘀阻證以重度狹窄表現為主,其TG、TC相應較低。本研究發現,不同證型CHD血清TG、HDL-C、CRP及NO均存在差異,氣虛血瘀證CHD血清TG、HDL-C、NO低于,而CRP高于痰濁阻滯證及痰瘀互結證,提示氣虛血瘀證CHD預后更差。

綜上所述,不同證型CHD動脈粥樣硬化斑塊特征存在一定差異,尤以氣虛血瘀證斑塊穩定性最差。但本研究為單中心回顧性分析,且樣本量較小,有待進一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:黃國佑查閱文獻、撰寫和審閱文章、統計分析、指導;李小成統計分析、修改和審閱文章;能杜修改和審閱文章、經費支持。