床旁超聲FAST聯合血清CRP、PCT、IL-6檢測對急性胸腹創傷患者結局的預測價值

羅耀兵，葉豐寧，肖龍敏，劉勇

（恩施土家族苗族自治州民族醫院 1. 急診科； 2. 超聲影像科； 3. 胸外科，湖北 恩施 445000）

急性胸腹創傷為臨床常見急診創傷類型之一，大多危及內臟，且傷情變化復雜，嚴重時可引發休克、窒息等［1-2］。既往臨床上多采用由急診醫生主導的床旁超聲創傷重點超聲評估法 （focused assessment with sonography for trauma，FAST） 為患者提供快速檢查，以便及時采取急救措施來挽救患者的生命［3-5］。近年來，研究［6］顯示FAST測定的下腔靜脈-塌陷指數 （collapsible index of inferior vena cava，IVC-CI） 可評估患者的血流動力學，并與早期傷情嚴重程度密切相關。已有研究［7］顯示，創傷造成死亡的患者中，60%在創傷現場與急救過程中死亡，40%在住院期間死亡。既往關于急診醫生主導的床旁超聲FAST對急性創傷患者的研究多集中于急救過程中，對患者住院期間臨床結局的預測鮮有報道。嚴重創傷患者通常會出現持續性炎癥免疫抑制及代謝綜合征，極易并發膿毒癥、膿毒性休克及多器官衰竭，增加患者死亡風險［8］。創傷所造成的住院期間死亡主要因感染或器官功能障礙引起，目前已有多項生物學標志物［C反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）、降鈣素原 （procalcitonin，PCT） 及白細胞介素-6 （interleukin-6，IL-6） 等］廣泛應用于嚴重創傷患者病情的評估及指導治療。本研究探討急診醫生主導的床旁超聲FAST聯合血清CRP、PCT、IL-6檢測對急性胸腹創傷患者結局的預測價值，旨在為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年2月至2022年2月我院急診科收治的96例急性胸腹部創傷患者作為研究對象。納入標準：（1） 符合胸腹部創傷診斷標準［9］，且受傷至入院時間＜24 h；（2） 患者或其家屬知情同意并簽署知情承諾書。排除標準：（1） 非胸腹創傷或不含胸腹創傷的多發傷；（2） 嚴重創傷導致入院當天死亡；（3） 治療＜48 h死亡或出院；（4） 入院后未持續治療，自動出院；（5） 合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙。本研究獲得醫院倫理委員會批準［批號：2019倫審第（WY20） 號］。根據患者臨床結局 （治療48 h后生存狀態） 分為死亡組 （n= 14） 和生存組 （n= 82）。

1.2 治療策略

接診后迅速給予心電監護、吸氧，建立靜脈輸液通道，接診醫生立即檢查患者受損具體部位，若患者昏迷無法配合檢查時進行全面檢查，包括頭、胸、腹部CT等；同時還需根據急性胸腹創傷患者病情進行血常規及生物化學等各項指標檢測，具體創傷急救措施根據患者病情綜合判斷。

1.3 檢測方法

1.3.1 急診醫生主導的床旁超聲FAST檢測：入院后即刻由急診醫生主導床旁超聲FAST檢查，患者平臥于操作臺，采用超聲診斷儀行FAST檢查，探查胸腹腔，包括脾腎間隙及左右肋間、肋下，于右側肋下縱向探測肝后下腔靜脈 （inferior vena cava，IVC），距右心房入口2 cm處測量下腔靜脈管直徑，超聲圖像于吸氣末與呼氣末同步凍結，測量下腔靜脈最大直徑 （maximum diameter of inferior vena cava，IVCe）、下腔靜脈最小直徑 （minimum diameter of inferior vena cava，IVCi），IVC-CI= （IVCe-IVCi） /IVCe×100%。

1.3.2 血清CRP、PCT、IL-6檢測：入院即刻 （0 h），24、48 h于空腹狀態下抽取肘靜脈血 （5 mL），高速離心10 min，分離血清、血漿，-80 ℃貯存。采用酶聯免疫吸附試劑盒［艾博抗 （上海） 貿易有限公司］測定CRP、PCT、IL-6水平，采用酶標儀測定450 nm波長下吸光度值，計算樣品中CRP、PCT、IL-6的水平，操作嚴格遵循試劑盒及儀器說明書進行。

1.3.3 CRAMS評分［10］：采用國際常用CRAMS評分，包括循環、呼吸、腹部創傷、運動及語言等項目，合計0～10分，得分越低，表示患者傷情越嚴重。

1.4 統計學分析

利用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料采用±s表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數資料以率 （%） 表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析影響急性胸腹創傷患者結局的危險因素。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲線評估IVCCI及血清CRP、PCT、IL-6水平對患者結局的預測價值，以Delong檢驗繪制臨床決策曲線 （decision curve analysis，DCA） 分析臨床凈獲益。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般臨床指標、CRAMS評分及IVC-CI比較

結果顯示，2組性別、年齡、體質量、創傷類型、吸煙史、飲酒史及既往胸腹部手術史比較差異均無統計學意義 （均P＞ 0.05）；而死亡組CRAMS評分、IVC-CI均高于生存組 （均P＜ 0.05）。見表1。

表1 2組一般臨床指標、CRAMS評分及IVC-CI比較Tab.1 Comparison of general clinical indicators，CRAMS scores，and IVC-CI between two groups

2.2 2組血清CRP、PCT、IL-6水平比較

結果顯示，入院0、24、48 h死亡組血清CRP、PCT、IL-6水平均高于生存組 （均P＜ 0.001）。死亡組患者血清CRP、PCT、IL-6水平從入院0 h至48 h時逐漸增高，各時間點比較差異有統計學意義 （均P＜ 0.001）；生存組患者血清CRP、PCT、IL-6水平從入院0 h至24 h升至最高，入院48 h時下降，各時間點比較差異均有統計學意義 （均P＜ 0.001），見表2。

表2 2組入院后0、24、48 h血清CRP、PCT、IL-6水平比較 （±s）Tab.2 Comparison of serum CRP，PCT，and IL-6 levels between two groups at 0，24，and 48 h after admission （±s）

表2 2組入院后0、24、48 h血清CRP、PCT、IL-6水平比較 （±s）Tab.2 Comparison of serum CRP，PCT，and IL-6 levels between two groups at 0，24，and 48 h after admission （±s）

1） P ＜ 0.001 vs. survival group；2） P ＜ 0.001 vs. 0 h in the same group；3） P ＜ 0.001 vs. 24 h in the same group.

Itemn0 h24 h48 h CRP （mg/L）Death group1478.54±12.491） 124.94±35.691），2） 152.79±34.111），2），3）Survival group8268.96±15.87108.49±30.122） 80.85±10.232）PCT （μg/L）Death group14 1.64±0.211） 2.88±0.561），2） 3.91±0.691），2），3）Survival group82 1.22±0.27 2.35±0.492） 2.04±0.522），3）IL-6 （pg/mL）Death group1479.14±11.731） 127.54±19.821），2） 162.74±27.821），2），3）Survival group8270.22±12.09105.19±15.262） 85.69±15.122），3）

2.3 影響急性胸腹創傷患者結局危險因素的logistic回歸分析

以急性胸腹創傷患者臨床結局為因變量 （生存=0，死亡=1），以單因素分析有統計學意義 （P＜ 0.05）指標 （CRAMS評分、IVC-CI及血清CRP、PCT、IL-6） 為自變量進行logistic回歸分析。結果顯示，CRAMS評分、IVC-CI及血清CRP、PCT、IL-6是影響急性胸腹創傷患者結局的危險因素 （均P＜ 0.001）。見表3。

表3 急性胸腹創傷患者臨床結局影響因素的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of factors influencing clinical outcomes in patients with acute thoracoabdominal trauma

2.4 IVC-CI及血清CRP、PCT、IL-6對患者結局的預測價值

以死亡為陽性，生存為陰性，IVC-CI及入院48 h血清CRP、PCT、IL-6水平繪制ROC曲線，獲得IVC-CI及入院48 h血清CRP、PCT、IL-6各指標單獨及聯合的ROC曲線曲線下面積 （area under the curve，AUC）、95%CI、截斷值、靈敏度及特異度，見表4，圖1。

圖1 IVC-CI，血清CRP、PCT、IL-6單獨及聯合檢測的ROC曲線Fig.1 ROC curves for the IVC-CI and serum CRP，PCT，and IL-6 detection individually and in combination

2.5 IVC-CI，血清CRP、PCT、IL-6單獨及聯合檢測預測價值比較

結果顯示，IVC-CI聯合入院48 h血清CRP、PCT、IL-6預測急性胸腹創傷患者結局的AUC值大于各單獨指標，差異有統計學意義 （均P＜ 0.05），見表5。繪制IVC-CI聯合入院48 h血清CRP、PCT、IL-6預測急性胸腹創傷患者結局DCA曲線的結果顯示，IVC-CI聯合入院48 h血清CRP、PCT、IL-6預測方案具有臨床凈獲益，見圖2。

圖2 IVC-CI聯合血清CRP、PCT、IL-6預測方案的DCA曲線Fig.2 DCA curve of the prediction regimen based on the IVCCI combined with serum CRP，PCT，and IL-6 detection

表5 IVC-CI，血清CRP、PCT、IL-6單獨及聯合檢測預測價值比較Tab.5 Comparison of the predictive values of the IVC-CI and serum CRP，PCT，and IL-6 detection individually and in combination

3 討論

研究［11］顯示，急性胸腹創傷致死率約高達30%，患者早期即存在內臟損傷繼而出現嚴重休克，這增加了患者死亡的風險。急性胸腹創傷往往為多發傷，且各處傷情不同，相互之間難以鑒別，診斷難度相對較大，極易出現漏診現象。已有研究［12-13］指出，急診醫生主導的床旁超聲FAST檢測急性胸腹部創傷患者肝脾破裂、腎損傷等準確率可媲美CT檢測，而且檢測快速高效，可短時間內確定損傷類型，可為后續治療提供依據，也為患者爭取了寶貴的搶救時間。

嚴重創傷后組織損傷及失血均可導致炎癥反應快速激活，釋放損傷相關分子模式，該模式通過細胞表面受體直接激活單核細胞及中性粒細胞等免疫細胞，從而促炎癥介質大量釋放，產生炎癥級聯反應，這種全身性的失控式炎癥反應稱為全身炎癥反應綜合征。全身炎癥反應綜合征的發生是引起患者死亡的主要原因［14-15］。此外，創傷后感染同樣也是嚴重創傷患者死亡的主要因素［16］。本研究結果顯示，入院0 h、24 h及48 h死亡組血清CRP、PCT、IL-6水平均高于生存組 （均P＜ 0.05）；而且死亡組患者血清CRP、PCT、IL-6在入院0～48 h內持續升高，生存組患者血清CRP、PCT、IL-6入院24 h升至最高水平隨后下降，提示入院0～48 h血清CRP、PCT、IL-6水平持續升高與急性胸腹創傷患者死亡有關。CRP屬于急性時相蛋白，正常人體血液中含量極低，當機體受到外界刺激或感染時，肝細胞大量分泌、釋放CRP至血液中，故創傷早期血液中CRP水平明顯升高［17］。有研究［18］指出，創傷后感染患者血清CRP水平明顯高于無感染患者，提示創傷后血清水平升高與感染密切相關。PCT屬于多肽激素，是一種降鈣素前肽，通常情況下在人體血液中較為穩定，含量極低。當機體發生感染時PCT在短時間內迅速升高。已有研究［19］發現PCT與創傷關系密切，且機體受傷后PCT可出現一定程度升高，升至峰值后可逐漸恢復正常，但若發生創傷性感染時血清PCT水平會持續升高。IL-6作為一種重要的炎癥介質，可作用于微血管系統，促進內皮細胞收縮，增加血管通透性，引發白細胞浸潤血管壁，造成毛細血管滲透及組織損傷。IL-6還可刺激肝細胞合成急性期反應蛋白，催化、放大炎癥級聯反應，致使組織細胞損傷。已有研究［20-21］證實，IL-6與創傷后感染、創傷后急性肝損傷等有關。IVC-CI可評估血流動力學，既往研究［22-23］指出，由急診醫生主導的超聲FAST檢測可反映創傷患者病情嚴重程度，其中IVC-CI與患者中心靜脈壓有關，可迅速反映病情進展。本研究結果顯示，死亡組IVC-CI明顯高于生存組，IVC-CI是影響患者結局的危險因素 （P＜ 0.001），與既往研究結果一致。本研究結果顯示，血清CRP、PCT、IL-6水平是影響急性胸腹部創傷患者結局的危險因素 （均P＜ 0.001），提示急性胸腹創傷患者因伴有臟器功能損傷，應激反應較為劇烈，進而引發炎癥級聯反應，誘發創傷性感染，從而增加了患者住院期間死亡風險。

本研究結果顯示，IVC-CI聯合血清CRP、PCT、IL-6的AUC值大于各單獨指標，可見聯合方案可較好地預測急性胸腹創傷患者結局。另外，研究顯示IVC-CI聯合CRP、PCT、IL-6預測方案具有臨床凈獲益，可為臨床上患者治療方案的調整提供參考依據。

綜上所述，IVC-CI及血清CRP、PCT、IL-6水平與急性胸腹創傷患者臨床結局相關；急診醫生主導的床旁超聲FAST聯合入院48 h血清CRP、PCT、IL-6檢測可以預測急性胸腹部創傷患者的臨床結局，且預測效能較好。本研究為單中心小樣本研究，可能存在偏倚，今后有待臨床多中心、多渠道取樣，擴大樣本量來進一步論證。