連續動態隨訪對角膜塑形鏡配戴患者臨床療效及隨訪依從性的影響

王開杰, 馬張芳

目前,青少年兒童近視患病率逐年增高,呈現出發病年齡提前、起始近視程度高和進展快的趨勢,已成為影響我國兒童青少年眼健康的重要公共衛生問題[1-3]。近年來,角膜塑形術得到飛速發展,已被廣泛應用于兒童、青少年近視防控,可延緩35%～70% 近視進展,臨床效果較為滿意,被認為目前近視防控最有效的方法之一[4,5]。角膜塑形鏡配戴是一個長期的過程,不但與角膜塑形鏡精準配適有關,還與嚴密的隨訪、患者的依從性、恰當的鏡片消毒及護理密切相關。有研究發現,戴鏡者良好的依從性和定期隨訪可減少并發癥的發生[6-8]。因此,尋求一種能夠支持患者持續規范配戴的隨訪管理方法對提高治療效果非常重要。本研究探討連續動態隨訪對角膜塑形鏡矯正兒童近視臨床療效及隨訪依從性的影響,為提高角膜塑形鏡矯正兒童近視的安全性和有效性提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021-05至2022-05我院配戴角膜塑形鏡的近視眼患者120例為研究對象,其中男51例,女69例,平均年齡(9.2±1.1)歲。隨機分為試驗組和對照組,每組60例。納入標準:(1)年齡8～12歲;(2)近視球鏡-1.00 DS～6.00 DS,矯正視力≥1.0,柱鏡<-1.5 DS;(3)患者及其家長均具有良好的衛生習慣;(4)可堅持配戴角膜塑形鏡。排除標準:(1)結膜炎、角膜炎、淚囊炎等感染性疾病;(2)圓錐角膜;(3)干眼癥及眼瞼內翻倒睫;(4)眼部其他疾病及全身免疫性疾病。兩組均選取右眼進行研究,術前屈光度、年齡及性別差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者家長均簽署知情同意書。本研究通過北京同仁醫院倫理委員會批準,并遵守赫爾辛基宣言的基本原則。

表1 兩組配戴角膜塑形鏡患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 角膜塑形鏡相關參數 試驗組和對照組均由同一名醫師驗配,均采用某品牌CRT設計角膜塑形鏡,材料為HDS 100,透氧系數100,折射率1.442,濕潤角42°,透光率95%,中心厚度0.16 mm;三區設計,分別是基弧(base curve, BC)、反轉區深度(return zone depth, RZD)和著陸角(landing zone angle, LZA),相鄰三區參數相對獨立,以鏡片總矢高改變為基礎。

1.2.2 分組 對照組:在院內給予常規的配鏡指導及護理,包括:告知摘戴鏡方法、鏡片護理、注意事項、復查時間及可能出現的問題。試驗組:在常規配鏡指導及護理基礎上,離院后采用連續動態隨訪模式對患者進行隨訪管理,具體方法如下:(1)配鏡當天建立患者個人隨訪登記卡,完善個人電子檔案系統,對隨訪時間進行提醒。(2)按照復查時間,分別于戴鏡后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年進行語音隨訪(時長不少于20 min),隨訪內容按不同階段的問題進行逐步宣教,包括取戴鏡方法、眼部護理、鏡片護理、并發癥的護理、心理護理及可能出現的問題,重點講解堅持配戴及復查的重要性。(3)網絡平臺健康宣教:充分利用網絡資源,建立醫患微信群,定期發布規范的摘戴鏡方法、鏡片護理視頻等,推薦堅持戴鏡且效果較好的家長在微信群里講解經驗,增強大家堅持配戴的信心。

1.2.3 觀察指標 兩組均選取右眼進行研究,記錄戴鏡后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年視力、眼軸變化、并發癥及隨訪依從率的相關數據,并進行對比分析。于戴鏡1年進行自制滿意度問卷調查,內容包括對角膜塑形鏡的滿意程度、是否想推薦給自己的親戚或朋友等相關內容。

2 結 果

2.1 視力及眼軸控制情況 戴鏡后6個月,試驗組60例患者裸眼視力均≥1.0,對照組裸眼視力≥1.0的為58例(96.67%),兩組比較差異無統計學意義。戴鏡6個月,兩組眼軸與戴鏡前均有不同程度的減少,但差異無統計學意義;戴鏡后1年,試驗組眼軸增長明顯小于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組配戴角膜塑形鏡患者不同時間點眼軸增長比較

2.2 隨訪依從率 兩組自戴鏡1個月始隨訪依從率均呈下降趨勢,戴鏡6個月后兩組依從率最低,且對照組明顯低于試驗組,差異具有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組配戴角膜塑形鏡患者(n=60)隨訪依從率比較 (n;%)

2.3 并發癥 戴鏡后試驗組并發癥的發生率低于對照組,對照組有8例發生鏡片蛋白沉積明顯多于試驗組,差異有統計學意義(P<0.05,表3)。兩組發生重影、鏡片劃痕、鏡片偏位、角膜上皮點染等并發癥差異無統計學意義。

2.4 滿意度調查 戴鏡1年隨訪發現,試驗組58例患者對角膜塑形鏡配戴非常滿意,對照組50例患者非常滿意,兩組對比差異有統計學意義(P<0.05,表5)。且試驗組推薦給他人率明顯高于對照組,兩組對比差異有統計學意義(P<0.05,表4)。

表4 兩組配戴角膜塑形鏡患者(n=60)滿意度調查 (n;%)

表4 兩組配戴角膜塑形鏡患者(n=60)并發癥發生情況 (n; %)

3 討 論

目前,角膜塑形鏡已成為近視防控領域公認的有效手段之一[9,10]。由于角膜塑形鏡配戴時間較長,患者年齡均較小,常因為倦怠導致依從性下降,隨著時間延長下降更為明顯。另外,離院后監督和指導較少,可能會引起角膜感染等并發癥,直接影響角膜塑形鏡的安全性和有效性,所以提高患者的隨訪依從性在角膜塑形鏡配戴過程中具有重要作用[11,12]。

研究表明,通過對近視兒童的父母提供全面的教育培訓計劃,可提高患者角膜接觸鏡配戴、護理行為和隨訪依從性[13,14]。本研究通過連續動態隨訪模式對角膜塑形鏡配戴患者及家屬進行健康宣教,由院內延續到家庭中,通過專業的醫護人員干預完成整個宣教計劃,分步驟、階段性的電話或微信隨訪,同步的專業指導,及時準確的答復患者面臨的問題,患者可以得到全面、持續的護理及健康指導,對提高臨床效果有明顯作用。本研究結果顯示,試驗組自戴鏡1個月開始,患者隨訪依從率均高于對照組,戴鏡6個月時最為明顯,說明通過連續動態隨訪可以提高患者的隨訪依從性。有研究報道,角膜塑形鏡配戴和護理行為依從性為19.7%,隨訪完全依從率達63.3%,隨訪依從率高于配戴和護理行為依從率,這可能與工作人員及時電話提醒,減少了“被遺忘”的就診比例有關[8]。隨訪依從性差主要表現為沒有時間、不適和不方便三個方面,而忘記預約僅占錯過就診的8.4%,可見故意不順從是隨訪依從性下降的重要原因[8,15]。本研究顯示,通過持續提醒可以減少不順從行為,提高患者的隨訪依從性,這也被稱為Cho效應[16]。此外,本研究還發現,隨訪依從性與患者配戴經驗有關,隨著配戴時間的延長及配戴經驗的增加,試驗組和對照組隨訪依從率均逐漸下降,6個月達到最低,1年時略有提升,這可能與戴鏡1年需要更換鏡片復診率增高有關,因此要強調隨訪復查的重要性,重點關注戴鏡6個月時的隨訪依從性。

從臨床療效看,戴鏡1年試驗組眼軸增長明顯小于對照組,說明近視防控效果除了與鏡片材料、設計和配適狀態等有關外,還與配戴、護理及隨訪依從性密切相關,提高依從性有助于提高角膜塑形鏡的臨床療效[17,18]。健康教育可以顯著提高角膜接觸鏡患者的依從性,降低眼表感染的發生率[19]。Watt等[20]發現,角膜接觸鏡相關角膜炎患者中大部分表現為低依從性。美國FDA進行一項關于角膜接觸鏡配戴風險的調查顯示,依從性差是角膜接觸鏡配戴者發生不良事件尤其角膜炎的重要原因之一[21]。另外,Cope等[22]分析2005-2011年美國硬性透氣性角膜接觸鏡引發的棘阿米巴角膜炎發現,有25%的感染者為角膜塑形鏡配戴者,且均表現為低依從性。本研究中試驗組并發癥的發生率低于對照組,主要表現為鏡片蛋白沉積,說明隨訪依從性提高可以減少戴鏡者不良事件的發生,這與文獻[18] 的結果一致。由此可見,提高患者的依從性有利于減少角膜塑形鏡相關并發癥的發生,尤其是眼部感染性并發癥[23]。

連續動態隨訪可及時滿足患者及家長對角膜塑形鏡相關問題的解答,緩解患者及家屬不同階段的焦慮情緒,明顯提高臨床效果[24]。本研究對戴鏡1年后患者滿意度調查發現,試驗組96.67%患者對角膜塑形鏡配戴非常滿意,且所有患者愿意推薦給親屬或他人,與文獻[24]研究結果一致。有學者發現,角膜塑形鏡配戴滿意度不但與戴鏡前屈光度和戴鏡后裸眼視力有關,戴鏡后的隨訪管理對患者及家長的滿意度也有較大影響[25]。以上均說明,在配戴角膜塑形鏡的過程中,及時對患者和家長進行同步健康教育十分有效,不但可全面了解角膜塑形鏡的有效性及安全性,還能明顯提高臨床效果。

總之,連續動態隨訪管理模式有助于提高角膜塑形鏡配戴患者的隨訪依從性及滿意度,減少并發癥的發生,提升近視防控效果,值得臨床推廣。下一步,將擴大樣本進行相關因素的長期隨訪研究。