初次人工全髖關節置換術不同固定方式對假體生存的影響

白國璽,劉曉紅,楊 艷,李戰寧,李建武,呂尚軍

人工全髖關節置換術是解決終末期髖關節疾病的一個非常成功、有效的干預措施[1]。隨著人工關節外科相關研究的深入發展和手術技術不斷改進和提高,患者初次人工全髖置換后假體存活率達到或超過了95%[2]。然而一些術后假體失敗所導致的翻修似乎是不可避免的,因此,選擇何種固定方式能使假體與骨組織之間牢固結合,仍然是人工髖關節置換研究的重點之一。本組病例研究,分析不同固定方式對假體生存時間的影響及翻修風險,為臨床選擇提供一些思考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2000-04至2013-11我院骨科初次人工全髖關節置換術且需要翻修病例146例,男60例,女86例,初次置換時年齡12～79歲,平均(54.70±14.02)歲。按照固定方式分為骨水泥固定組61例,非骨水泥固定組85例。兩組在年齡、性別等方面無統計學差異,具有可比性(P>0.05)。入選標準:(1)初次單側髖人工全髖關節置換術;(2)股骨假體及髖臼假體固定方式同為骨水泥或同為非骨水泥固定方式。由兩名及以上的高級職稱醫師確定需行髖關節翻修手術。

1.2 方法 將兩組所有患者信息、初次置換手術病歷、影像資料、輔助檢查結果進行整理,并制表,進行回顧性分析研究。

1.3 觀察指標 以入組病例初次人工全髖關節置換手術當日開始計算時間,行翻修手術時間為事件終點,即假體生存時間。

1.4 統計學處理 通過Kaplan-Meier生存分析,評估兩組假體生存時間的均值和相應的95%CI,并通過log-rank、breslow、tarone檢驗,評估兩組生存時間的差異,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

骨水泥固定類型假體生存時間為0.5～240個月,非骨水泥固定類型假體生存時間為0.3～228個月,見表1。整體比較,三種檢驗結果:log-rank檢驗,P=0.613;breslow檢驗,P=0.315;tarone檢驗,P=0.421。結果表明組間差異無統計學意義,兩種固定方式假體生存時間無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組初次人工全髖關節置換患者Kaplan-Meier生存分析 (月)

3 討 論

本研究病例組中,兩種固定方式假體體內生存時間在觀察期內無統計學差異,骨水泥與非骨水泥固定方式臨床效果無區別,具有同樣的翻修風險,沒有顯示更好的優越性。Meding等[3]同樣對同一種股骨假體分析后認為,兩種固定方式對假體生存無影響。Kubinec[4]對55～64歲病例組,行假體無菌性松動翻修,結果表明,兩種固定方式的中期翻修率同樣無差異。兩篇文獻與本組病例在結論上雖然類似,但本研究病例組沒進行亞組分析,并且是全因翻修,因而與上述文獻有區別。

自1951年骨水泥作為髖關節假體固定材料以來,骨水泥固定假體獲得了成功并取得了非常好的效果[5]。Hooper等[6]在對26 903例人工全髖關節置換術后病例觀察7年后認為,骨水泥固定組翻修率低于非骨水泥固定組,骨水泥固定假體生存時間較非骨水泥固定假體生存時間長,意味著骨水泥固定假體翻修率較低。Hailer等[7]對170 413例人工全髖關節置換隨訪15年,結果顯示術后10年骨水泥固定假體生存率是94%,非骨水泥固定假體生存率是85%;術后15年骨水泥固定假體生存率是88%,非骨水泥固定假體生存率是70%,骨水泥固定假體生率高于非骨水泥固定假體生存率。

一些大數據中心采用同樣的生存分析方法,也有類似的研究結果。挪威關節置換登記系統中1987-2000年的人工全髖關節置換病例中,骨水泥固定15 734例,非骨泥固定7867例,觀察20年,結果顯示骨水泥固定方式翻修率為6%,而非骨泥固定方式達31%[8];北歐關節置換術注冊協會數據庫1995-2011年的人工全髖關節置換中,骨水泥固定232 603例,非骨水泥固定71 454 例,在65歲或以上的患者中,骨水泥固定方式的假體存活率高于非骨水泥固定方式[9];荷蘭關節置換登記系統中2007-2019年,因骨性關節炎行人工全髖關節置換病例43 053例,大于80歲病例組中,骨水泥固定方式組翻修率低于非骨水泥固定方式組[10];芬蘭關節置換登記系統中1998-2009年4509例大于80歲的人工全髖關節置換患者,隨訪1～13年,非骨水泥組10年的生存率低于骨水泥組和混合固定組[11]。還有文獻[12,13]采用Meta分析和前瞻性隨機雙盲對照試驗,同樣認為骨水泥固定較非骨水泥固定具有較長的假體生存時間,翻修率較低。

以上研究表明,骨水泥固定方式可以在人工全髖關節置換中取得良好的效果。目前,骨水泥固定方式已被廣泛用于人工全髖關節置換中,尤其是對于老年骨質疏松癥、股骨頸骨折等疾病患者,骨質生長能力較低,活動要求不高,骨水泥固定方式取得了很好的臨床效果[14,15]。骨水泥固定方式被認為是老年患者行全髖關節置換固定方式的黃金標準,在某些國家骨水泥固定方式占比很高,如英國、瑞典[16]。

隨著年輕患者接受人工髖關節置換手術數量的增加,骨水泥的并發癥仍然不能完全避免。因此,非骨水泥固定方式似乎已經逐漸轉變為人工全髖關節置換的主要固定方式,這一趨勢仍在繼續,特別是年輕患者選擇非骨水泥固定的優勢顯而易見[17]。Zhang等[18]對224例人工全髖關節置換進行了假體全因翻修風險的回顧性分析,結果非骨水泥固定方式顯示出了更高的生存率、更低的翻修風險和更高的功能恢復評分。DeMartinoI等[19]對112例非骨水泥股骨柄的人工全髖關節置換研究認為,15年的假體生存率達99%。此研究也只限定在同一種股骨假體,平均年齡大于本研究組病例。同樣是在Hooper等[6]的研究中,小于65歲病例組非骨水泥固定比骨水泥固定具有較低全因翻修率。同樣是在Kubinec等[4]的文獻也顯示小于54歲病例組,非骨水泥固定方式假體翻修率低于混合固定方式假體。Morshed等[12]同時指出患者初次手術時年齡小于55歲,使用非骨水泥假體,翻修率較低。Park等[20]在對40 606例因股骨頭壞死而行人工全髖關節置換病例研究中認為非骨水泥固定組翻修和假體周圍感染風險顯著低于骨水泥。非骨水泥固定組比骨水泥固定組具有更高的12年假體生存率。該研究限定了原發疾病,非骨水泥固定組的平均年齡(56.2±13.2)歲,低于骨水泥固定組(57.0±15.7)歲(P=0.003),而本研究未對原發疾病進行分組,組間年齡無統計學差異(P=0.4278)。然而,國外關節置換術登記系統中顯示,70歲或以上患者使用非骨水泥固定假體有較高的早期翻修率,應謹慎使用非骨水泥固定方式的股骨假體[21,22],年齡越小,非骨水泥固定可能是一種好的選擇。