分離轉換性障礙發作間期腦電圖有癇性放電2例

孫永鋒,李小琳,張 濤,宋殊琪

分離轉換性障礙是一種由于高級神經活動失調引起的發作性疾病[1]。有研究發現,分離轉換性障礙患者的腦電圖(electroencephalogram,EEG)多在正常范圍內[2],臨床對EEG有癇性放電的病例報道較少見。本文對我院收治的2例分離轉換性障礙發作間期EEG有癇性放電患者的診治情況進行分析。

1 病例報告

患者1 男,20歲。因發作性四肢抽搐8 d,于2021-07-29入院治療。自訴2021-07-21訓練時突發頭暈、呼吸急促、四肢抽搐, 20 min后癥狀消失;2021-07-29再次出現同樣癥狀,在外院就診未明確診斷。自述高考時出現過1次暈厥,口吐白沫,無其他家族史。入院后行長程視頻腦電圖(video electroencephalogram,VEEG)監測3次,觀察期間,VEEG示左蝶骨電極尖波(圖1A),無臨床發作表現,診斷為癲癇,予抗癲癇藥物治療無效。2021-09-06再次發作入院,自述頭痛、頭暈、胸悶,視頻顯示頭后仰,軀體強直;VEEG未見EEG背景改變(圖1B);MRI未見異常(圖2),血尿便常規、生化全項、心電圖均無異常。診斷為分離轉換性障礙。隨訪6個月未再發作。

圖1 分離轉換性障礙患者1長程視頻腦電圖A.左側蝶骨電極尖波(位相倒置處);B. EEG背景無改變。

圖2 分離轉換性障礙患者1頭顱MRI冠狀位像

患者2 男,22歲。主因發作性意識喪失伴四肢抽搐5年,于2022-04-20入院。自述于2017年、2020年分別出現1次無明顯誘因引起的意識喪失、四肢抽搐,清醒后嘔吐,嘔吐物為胃內容物,在當地醫院急診科就診,診斷為“癲癇”,2022-04-18第3次出現意識喪失、四肢抽搐、口吐白沫,3次發作后均有疲乏感,既往史正常,無家族史,入院后行長程VEEG監測,臨床發作間歇期,VEEG示左蝶骨電極高幅慢波節律、尖波(圖3A)。臨床發作表現為四肢抽搐,胡言亂語等,VEEG未見EEG背景改變(圖3B)。頭顱MRI示:左側海馬信號及形態異常,左顳葉囊性改變(圖4),其他檢查均無異常。診斷為分離轉換性障礙。

圖3 分離轉換性障礙患者2長程視頻腦電圖A.左蝶骨電極尖波(位相倒置處)、慢波節律;B.EEG背景無改變。

圖4 分離轉換性障礙患者2頭顱MRI冠狀位像左側海馬信號及形態異常,左顳葉囊性改變。

2 討 論

分離轉換性障礙也稱為癔癥[2],是ICD-10中的新診斷名稱,是一類由重大生活事件、內心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示作用于易病個體,以分離和轉換癥狀為主的精神疾病[3,4]。臨床表現具有發作性、復雜性、多樣性,當癥狀表現為痙攣或抽搐時,與癲癇發作臨床表現類似,臨床容易誤診。有研究發現,有11%～25%癲癇患者存在分離轉換性障礙[5],且有10%的分離轉換性障礙患者同時伴有癲癇[6]。

本文通過對兩例分離轉換性障礙患者的診治,筆者認為:(1)與癲癇鑒別存在一定的困難。臨床醫師不能只根據發作間期VEEG具有典型癇性放電,就直接診斷為癲癇,因為不是所有EEG存在癇性放電者均為癲癇患者,分離轉換性障礙患者及其他發作性疾病也可能出現癇性放電,臨床應從多因素分析,進行全面的評估;(2)發作期VEEG可作為診斷分離轉換性障礙的“金標準”。分離轉換性障礙雖然無特異性輔助檢查,但長程VEEG監測是唯一有效、必不可少的鑒別診斷方法;反復多次長程VEEG監測能夠提高捕捉到臨床“發作”的概率,捕捉到臨床“發作”時需要仔細分析有無相應的EEG變化,癲癇發作期VEEG一定有癇性放電,而分離轉換性障礙一定無癇性放電,據此可定性診斷癲癇性發作與非癲癇性發作[7,8],從而為分離轉換性障礙提供有力診斷依據;(3)正確識別VEEG偽差。閱讀 “發作期”VEEG時,應嚴格區分是否受心電、動作偽差及肌電干擾,是否為過度換氣引起的節律變化等假象。(4)診斷分離轉換性障礙時,應全方位排除器質性疾病所致的精神障礙,進行頭顱MRI等相關檢查,又要尋找“心理精神易感因素、癥狀暗示性和繼發性獲益”三者缺一不可的支持證據。

總之,分離轉換性障礙患者發作間期EEG有典型癇性放電的臨床較罕見,容易被誤診為癲癇;我們認為,通過發作期VEEG捕捉到神經電生理變化,對臨床診斷及鑒別診斷有較大幫助。