動脈瘤栓塞后非缺血性腦增強病變1例

于 瑾,范雪怡,鄧 馨,李 華,錢海蓉

1 病例報告

患者,女,63歲,因頭痛伴左側肢體力弱3 d,2019-12-23入住解放軍總醫院第三醫學中心神經內科。既往高血壓、糖尿病、動脈硬化病史,起病1個月前因蛛網膜下腔出血行右側后交通動脈瘤支架輔助栓塞術。吸煙30年,40支/d,無飲酒史,無特殊個人史、家族史。入院體格檢查:體溫36 ℃,血壓116/78 mmHg,內科查體未見異常。神經系統查體:神清,言語清晰。記憶力、理解力、計算力正常。顱神經(-),左側肢體肌力4級,右側肢體肌力5級,肌張力正常。左側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準,右側穩準。雙側肢體痛覺對稱存在,四肢腱反射(++),對稱存在。雙側Babinski征(-)。頸軟,Kernig征(-)。入院后空腹葡萄糖 8.41mmol/L(正常范圍:3.9～6.1 mmol/L),糖化血紅蛋白 7.9%(正常范圍:4.5%～6.0%);維生素B1294 pmol/L(正常范圍:133～675 pmol/L)。結核γ干擾素釋放試驗(-)。

腰椎穿刺腦脊液壓力130 mmH2O,潘氏試驗 (+),細胞總數11×106/L(正常范圍:0～50/L),白細胞數 11×106/L,蛋白0.24 g/L(正常范圍:0～0.45 g/L),糖 4.59 mmol/L(正常范圍:2.8～3.9 mmol/L),氯129 mmol/L(正常范圍:120～132 mmol/L),乳酸脫氫酶 26 U/L(正常范圍:114～240 U/L),腺苷脫氨酶 1.0 U/L(正常范圍:4～24 U/L);未找到抗酸桿菌及新型隱球菌。結核病明確診斷的三項指標(簡稱結明三項)(血+腦脊液)均陰性。腦脊液自身免疫性腦炎、副腫瘤相關抗體及細胞學均陰性。腦脊液NGS(細菌、真菌、寄生蟲、DNA病毒)均陰性。

2019-12-23顱腦MRI示右側額頂顳枕葉異常信號,T1增強序列示右側額頂葉多發強化病灶(圖1A);T2Flair序列示右側額頂葉血管源性水腫(圖1B);彌散加權成像示右側額頂葉不規則斑片狀稍高信號(圖1C)。診斷:顱內病變待查,予以雙重抗血小板聚集、降脂穩斑及降壓、降糖治療。患者2020-01-13出院時頭痛稍緩解,肢體無力未恢復。出院診斷:遲發性NICE病變。患者1年后隨訪,頭痛緩解,左側肢體肌力恢復,2021-01-07外院復查顱腦磁共振強化病灶消失(圖1D),既往病灶消散(圖1E、F)。

圖1 右側后交通動脈瘤栓塞術后NICE病變患者(女,63歲)顱腦MRI影像A.T1增強序列示右側額頂葉多發環形、點狀、小結節狀強化病灶;B.T2 Flair序列示右側額頂葉血管源性水腫;C.彌散加權成像示右側額頂葉不規則斑片狀稍高信號;D～F. 出院后1年隨訪,外院T1增強序列示原有增強病灶消失,相應部位T2 Flair序列和彌散加權成像示水腫消散。

2 討 論

2.1 NICE病變的概念 2008年,Fealey等[1]報道了1例患者,頸內動脈眼段動脈瘤栓塞術后9個月,患者出現左側肢體麻木、力弱,隨后出現癲癇發作,行顱腦MRI檢查示大腦皮質多發增強病灶,病理學證實肉芽腫組織中存在非折射性絲狀藍灰色異物,性狀與親水聚合物栓塞劑(hydrophilic polymer embolic, HPE)一致。2016年,Shotar等[2]提出遲發性NICE病變概念。2022年,Shotar 等[3]將NICE定義為遲發的,有癥狀或無癥狀的,分布在腦膜、皮層和皮層下的點狀、結節狀或環形增強病灶,伴病變周圍水腫,病灶血管分布為EVT流域,排除其他可以解釋其臨床和影像的疾病。

2.2 臨床特點 遲發性NICE病變的臨床表現大多是非特異性的,包括癲癇發作、頭痛、運動障礙、不自主運動、視覺障礙和言語障礙。Shotar等[2]報道,癥狀出現或發現無癥狀病變的平均延遲時間為12周,范圍為2周至12個月。多項研究顯示發病率為0.05%～0.9%,個別研究報道高達2.3%,患者大多數為女性[3-8]。NICE病變具有自愈性,多數患者MRI增強病灶可完全消失[6]。但仍有少數患者在皮質類固醇治療下發生病情波動,并可能復發。

2.3 發病機制 NICE的發病機制主要有兩種假說:一是EVT設備涂層HPE栓塞引發的異物肉芽腫性反應,二是EVT金屬材料的過敏反應[2]。HPE進入血管后可引發血管內皮的損傷,導致Ⅳ型遲發型超敏反應,類似于異物肉芽腫性反應[9]。這是一種非過敏性慢性炎癥反應,屬于細胞介導的免疫應答。HPE與血液相互作用,發生蛋白質吸附,形成臨時基質,引發急性炎癥反應,表現為中性粒細胞浸潤,并由肥大細胞脫顆粒介導,釋放組胺、IL-4、IL-13和纖維蛋白原吸附。急性炎癥在1周內消退,慢性炎癥隨著單核細胞的涌入而發生。由于炎癥部位的細胞釋放出各種趨化因子,巨噬細胞被吸收到HPE中并被激活,融合成多核巨細胞。巨噬細胞分泌炎癥介質,促進肉芽組織形成,最終導致纖維化。

有研究表明,含有鎳鈦合金的顱內支架可能會引起短暫的偏頭痛,最可能的原因是鎳產生了過敏反應[10]。在使用置入裝置治療房間隔缺損后,血清鎳水平升高,在24 h時顯著升高,1個月時達到最高水平,12個月時降至基線水平[10]。

2.4 EVT的治療 EVT作為顱內動脈瘤的一線治療,最初使用的彈簧圈材料主要是不銹鋼、鉑和鎳鈦合金,通過誘導炎癥和血栓形成促進動脈瘤的閉塞。早期的血管造影隨訪顯示,超過20%的裸線圈填充動脈瘤發生再通[11]。在裸線圈表層覆蓋可降解的HPE,如聚乙二醇-聚乳酸(polyethylene glycol-polylactic acid,PGLA)和聚乙烯吡咯烷酮(polyvinylpyrrolidone,PVP),可減少再通。PGLA在體內2～3個月可被完全吸收[12]。術后影像發現的無癥狀的動脈瘤壁強化可能代表彈簧圈的正常愈合反應。然而,過度的炎癥反應可能導致嚴重的并發癥,包括動脈瘤周圍瘤樣水腫和無菌性腦膜炎[13]。

HPE也被廣泛用作EVT導管和裝置的涂層,以減少血管內創傷和動脈痙攣。文獻[14]報道PVP可以從導管中釋放出來。模擬微導管使用的體外試驗表明,HPE能夠從導管中分離出來[15]。HPE栓子可能被免疫系統識別為異物,發生3種不同的腦內損傷模式,包括炎癥反應、栓塞現象和動脈病變[16]。腦內損傷持續時間的長短因栓塞物的大小和分布而不同,也會受到患者發生過敏反應傾向的影響[9]。

美國食品和藥物管理局針對EVT提出相關要求避免HPE脫落,包括規范使用導管,在導管插入器和導管套之間留足空間,必要時更換設備以避免過度使用[17]。一些作者也提出相關建議:正確儲存器材;停止正壓生理鹽水沖洗微導管;微導管通過內徑小、尖端有角度的導管時注意減少移動次數;對于多導管情況,考慮雙腹股溝入路;有過敏史的患者,應避免使用生物活性彈簧圈[5,18,19]。

NICE的確切病因及機制尚不清楚,但這一罕見并發癥的醫源性原因未得到充分認識。設備涂層技術的進步能否降低或消除 HPE 的風險有待確定。顱內EVT后出現意想不到的神經癥狀時應高度懷疑遲發性NICE,在沒有腦活檢的情況下,識別典型的腦成像結果對其診斷至關重要。