新公共管理視角下的社會保障制度分析
——以醫療保障制度為例

劉 婷 昌黎縣醫療保障局

新公共管理理論從20 世紀70 年代以后，突破傳統行政學的局限性，以獨立社會學科領域發展起來。與傳統行政學不同的是，新公共理論著眼于經濟規則，強調政府公共服務水平的質量和效率，以公共選擇理論，委托——代理理論，交易成本理論為基礎。新公共管理理論的目標是以經濟理性為基礎，致力于構建新的政府公共責任機制，提高政府供給公共產品和公共服務的效能，為公共行政提供變革路徑。

一、我國社會保障制度及醫療保障制度的發展現狀

隨著我國社會保障制度的探索改革，社會保障對象從城鎮職工向全社會成員轉變，社會保障以政府保障功能為主體，以社會救助、社會保險、社會福利等為輔助，全社會共同參與。社會保障之醫療保障以政府保障為基礎，輔助以補充醫療、各類商業保險、慈善事業等多種方式相結合，構成多元化社會保障體系。各項保障體系相互助力、有機融合，維護整體社會保障體系的穩定運營。隨著社會保障體系的深入改革，在黨中央的領導下，不斷完善構建社會保障體系，構建新型保險制度，建立多元化的社會保障制度，秉承大范圍、可持續、多層次和重基礎的基本原則，切實完善多層級社會救助制度，基本形成了覆蓋城鄉居民的社會保障體系，加速了中國特色社會保障制度的建設與完善，推動社會保障體系的可持續發展，保障民生和社會的和諧穩定。

社會保障制度是社會穩定發展的“安全網”，以基本醫療保險為基礎的醫療保障體系與民眾健康問題緊密相關，也是民生大計，是社會保障體系中的重要一環。據統計，2018—2022 年全國基本醫療保險參保率穩定在95%以上，2022 年，我國基本醫療保險基金總收入為30 697.72 億元、總支出為24 431.72 億元，其覆蓋面涵蓋全體城鄉居民[1]。醫?；鸬氖罩н\轉情況影響著我國醫療服務的質量和醫療系統的健康運轉。我國醫療保障制度作為國家民生保障的重要組成部分，是多層次社會保障中的關鍵一層，與社會保障制度根本目標一致，也可以將新公共管理理論作為理論基礎。因此，通過探討醫療保障體系完善措施分析我國社會保障制度發展路徑具有一定理論價值意義。

目前我國醫療保障制度以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為基礎，以大額醫療費救助金、補充醫療保險、醫療救助等6 大醫保制度政策作為補充，共同構筑具有中國特色的醫療保障制度體系，是我國堅持健康至上、人民至上理念的重要體現。為完成可持續、多層次、保基本、廣覆蓋的醫療保障目標，我國醫療保障制度不斷優化改進，目前已初步建成覆蓋全民的基本醫療保障制度，建立起以大病保險為補充的醫療保險制度，實施重大疾病醫療救助，同時結合多種商業健康保險，構建起多層次、全民覆蓋的醫療保障體系。我國現有的醫療保障體系可以分為四個層次，以政府主導的基本醫療保險和政府負責的醫療救助為第一層次，在財政、單位和個人共同負擔的基礎上，奉行公平保障和強制實施原則，以滿足全民基本醫療目標。第二層次是在政策支持下的以單位企業為主體辦理的補充醫療保險，為增進員工福利，突出激勵制度。第三層次是商業保險，是遵循參保人的個性化需求，市場自主交易的服務。第四層次是社會救助公益和醫療互助，是以著力解決特困人群醫療問題為導向的公益服務。

二、完善醫療保障制度的措施路徑分析

(一)強化政府“掌舵”職能，深化醫療保障體制改革

在制度體系上體現多層次各類保險的銜接。隨著國民生活水平質量的不斷提高，群眾對醫療保障的需求不斷增多。由于城鄉居民在收入狀況和生活水平存在差距，因此政府要構建多層次醫療保障體系滿足群眾的需求。我國現階段所存在的以政府主導、以用人單位主導、以市場主導、以社會互助主導的四個層次的醫療保障制度體系，應加強頂層設計，明確每個功能的定位和比例結構。縱向來看，各層次醫療保險種類和條例相互補充。明確城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險功能是社會共濟，公平可及。政府需依照每年醫療參保人數、保費收入以及費用報銷等數據及，完善基本功能。補充醫療保險、商業健康保險等以單位、市場為主導手段應與基本醫療政策有所差異，以滿足個體個性化需求為導向設置保險條例，使得保險條例減少重復，提高利用率，在保障基本需求的基礎上實現保險服務升級。以社會力量為主導的醫療保障制度則是以動員社會力量為主，完善救助機制。各類保險協同合作，相互支持，完善醫療保障政策體系。橫向來看，重視每層級之間的醫療保障制度各類保險之間的協同作用和銜接性。建立起同層次之間醫療保險的流通渠道，比如居民在城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險兩個險種之間變動時，保障轉變通道暢通，基本權益不受影響，為醫療保障體系的一體化打下堅實基礎。

把握商業保險的運作，完善補充功能。商業保險作為醫療保險的必要補充，近些年在我國高速發展，商業險種產品逐漸增多，保險公司理賠程序逐步便捷完善。商業醫療保險的發展前景和市場還有巨大的潛力，探索其路徑時可整合引導的市場資源也有待深度挖掘。首先，充分把握商業醫療保險的市場運營和專業優勢，把握保險產品投放的精準性，為超過基本醫療保險條例范圍的公眾服務需求設計產品，以顧客所需為向導，為公眾提供補充性醫療的多種選擇。同時要注意普惠性和公益類產品設計，滿足更多人群的保障需求。其次，維持商業保險市場秩序，通過政策引導和扶持等手段，為商業保險公司提供良好運營環境，并引導其合理設計盈利性產品和公益性產品的比例，加強市場監管，維持市場秩序。

引導社會力量，增強社會救助制度功能。隨著醫保制度的深入推進，我國社會救助制度逐漸完善，財政投入不斷增加，然而群眾的社會救助特別是醫療救助需求也呈增長趨勢。政府作為社會救助的主體，承擔著主要的救助責任，為提升政府救助服務質量效能，推動社會救助制度持續性發展，首先，要把握社會救助的基本原則，推動救助管理規范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉救助一體化。完善社會救助制度，真正做到緩解民眾生活壓力，解民憂、暖民心。其次，整合社會現有社會救助資源，特別是救助項目資源，分層次、保基本，由政府“掌舵”，實現基本醫療救助項目的統籌運營。通過加強組織領導，調整機構職能，完善救助服務人員配置，整合政府內部救助資源，實現救助項目統一規劃。為節省運營成本，尊重社會組織機構意愿，將社會公益組織和社會籌資設立的社會救助中心和服務站部分項目規劃到政府統一規劃范圍，根據需要調動社會力量。最后，擴充籌資渠道，緩解政府財政壓力。加強引導，鼓勵社會組織、企業和個人為醫療救助服務進行社會捐助。加強與社?；?，醫?；鸬让裆嚓P的金融機構合作，擴充資金來源。結合政府財政預算情況，提高醫療救助服務的支出規模預算準確率，為籌資計劃提供科學參考。提升社會救助制度的服務效率，與社會保險功能緊密銜接，推動社會救助制度和社會保險制度的協同發展。

(二)以公眾需求為導向，增強公共服務均衡性

基本醫療公共服務均衡可及。按照我國醫療保障事業發展要求，醫療保障系統要實現?；尽⒏采w廣的目標，保障醫療保險的覆蓋率和公眾需求是政府工作的重要部分。在十四五規劃中強調，未來五年要保證基本公共服務均等化水平明顯提升，多層次社會保障體系更加健全；到2035年要實現基本公共服務均等化。在醫保制度的建設中，要認識到城鄉醫療保障的差距和阻礙，從公共服務等方面減少城鄉差距[2]。推動城鄉融合發展，必須推進公共資源城鄉均衡配置。醫療保障事業的發展，更是需要推動醫療公共服務區域均衡，城鄉居民可及。首先，強化頂層設計，精準分配推動項目，加強轉移支付精準投入。政府要完善醫療公共服務項目的安排部署，加強對偏遠地區和資源稀缺地區的政策傾斜，完善項目布局優化方案。對各地區的醫療公共服務水平做好調查研究，客觀評估每個項目所需的資源成本、人力成本和消耗時間，以數據為依據，以評價體系為原則科學分配人力和資金投入，優化分配模式，確保資金有效運用，提升醫療服務質量。

推動醫療資源下沉進程。醫療資源保證著醫療服務、醫療保障的質量。今年國務院政府工作報告指出，要推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局。家門口就有優質的醫療服務是基層群眾的殷切希望。各地政府要從人才、技術、醫療設備三方面解決醫療資源分配不均衡的問題，解決基層醫療資源稀缺等薄弱環節。首先，建立優質醫療資源共享或轉移平臺，達到信息同源化，醫療服務水平同質化。通過平臺信息共享，盡快實現跨地區醫療服務。可采用醫療聯合體等方式，形成緊密聯系的工作機制，遠程為基層醫療服務提供指導性建議，為基層民眾提供服務。其次，政府聯合優質醫療服務資源機構平臺啟動人才幫扶項目，為基層醫療服務中心提供人才培養平臺，為基層輸送專業人才和管理人才，并為當地醫護工作者提供進修培訓課程，完善本土或外來優秀人才服務激勵配套政策。最后，政府在資金上予以政策支持，按需為基層醫療提供先進設備，并在醫療保障體系中完善醫療檢查設備維護費用的政策支持。

(三)提升服務效能，強化醫?；鸸芾肀O督能力

統籌醫?；饘哟位⒁惑w化。在新公共管理理論視角下，政府要以公眾為客戶，以公眾需求為導向，本著于服務人民的理念，統籌醫保基金，保障資金運轉。醫保基金的統籌層次是促進不同地區醫療保障服務均衡發展的需要，很多地方的醫?；鹜Ａ粼诳h級統籌，各縣區的經濟發展在一定程度上影響著醫?；鸬氖杖肭闆r。因此，提升醫?；鸬慕y籌層次有助于相鄰區域之間的資金相互調劑，提高資金的利用率。各地區可以將部分縣市作為提高醫?；鸾y籌的試點，以試點基金運作情況為基礎做分析，將基金收入和支出的明細，地區間資金調度情況作模擬，進行模擬基金動態，測算統籌基金的收支情況，制定統籌基金工作機制和風險防范措施。一方面提高基金調劑能力，充分發揮醫保系統互助共濟的作用，鞏固醫?；鹫w化機制。另一方面有助于分散醫?；鹳Y金風險，減少市場因素對運營資金波動的影響，提高醫?；鸨Ｕ夏芰Α?/p>

調節基金收支平衡，加快相關產業協同發展。醫保基金的收入和結余是醫保系統資金運轉的關鍵環節，醫?；疬\轉要保證籌集資金來源穩定，投資收入風險低，費用分擔機制合理科學。實現醫?；鹗罩胶猓紫纫岣呋痤A算準確度，建立健全醫?；疬\營分析工作機制和風險預警機制。建立基金運營數據指標庫，構建有效的評估體系。提高預算執行能力，將基金收入指標、結余指標、結余率等指標作為核心數據進行跟蹤監測。其次，在老齡化進程過程中，不斷調配基金運營投資產品比例，維持現有基金投資收益穩定可持續。更重要的是擴寬籌資渠道，增加醫保基金的收入來源，是緩解未來基本醫療保險支出壓力的最直接對策。最后，完善醫?；鹬Ц斗绞?，充分發揮醫保與醫療、醫藥之間的杠桿作用，穩步推進分級診療制度，以此引導醫療服務機構合理診療和人民群眾理性就醫，提高醫保資金使用效能。

強化醫?；鸨O督體系，實施智能監控系統。加強基金的監督和內控體系，保障基金安全。對基金的監控監督主要體現在建立健全預警系統，加強內部控制流程，監控資金流向等方面。一方面要加強法制化建設，根據醫療保障基金的監管條例，健全地方監控工作條例，明確人社局、醫保局及相關運營機構責任主體，規范資金使用。另一方面，建立資金流向跟蹤系統，健全資金流動匯報反饋機制，提高監管效率。利用現代互聯網信息技術，加強網絡智能化監管建設。推廣各類型識別監控系統，以現階段人臉識別、二維碼識別、超清監控為基礎，嚴格監控資金流向的關鍵環節。

三、結語

綜上所述，在新公共管理理論視角下，社會保障之醫療保障應以政府保障功能為主體，輔助以多種保障方式，形成多元化醫療保障制度。強化政府掌舵職能，充分發揮各類醫療保險的積極作用，以公共需求為導向，增強公共服務均衡性，提升服務效能，強化醫?；鸸芾肀O督，完善社會保障制度，保障民生大計，為社會和諧健康穩定打下堅實基礎?！?/p>