肋骨骨折的法醫學鑒定探討

張 楊 孫佳琪 任抒冉 姚 磊 朱宏亮

1.張家口市公安局宣化分局，河北 張家口 075100；2.北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；3.赤峰市公安局松山區分局刑偵大隊，內蒙古 赤峰 024000；4.安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；5.遵義醫藥高等專科學校，貴州 遵義 563000

肋骨骨折是法醫鑒定工作中常見的損傷，各類意外事故、肢體沖突、摔碰等外傷均可造成肋骨骨折。《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《損傷》）中，第5.6.3 c條規定“肋骨骨折6處以上”為輕傷一級；第5.6.4 b 條規定“肋骨骨折2 處以上”為輕傷二級；第5.6.5 a 條規定“肋骨骨折；肋軟骨骨折”為輕微傷。《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）中，第5.6.3.2）條規定“一側胸廓成形術后，切除6 根以上肋骨”為六級傷殘；第5.7.3.7 條規定“胸廓畸形，胸式呼吸受限”為七級傷殘；第5.8.3.9 條規定“胸廓成形術后，影響呼吸功能”為八級傷殘；第5.8.3.6 條規定“肋骨骨折12 根以上并后遺6 處畸形愈合”為八級傷殘；第5.9.3.11 條規定“肋骨骨折12 根以上，或者肋骨部分缺失4 根以上；肋骨骨折8 根以上并后遺4 處畸形愈合”為九級傷殘；第5.10.3.7 條規定“肋骨骨折6 根以上，或者肋骨部分缺失2 根以上；肋骨骨折4 根以上并后遺2處畸形愈合”為十級傷殘。法醫鑒定中，明確外傷導致的肋骨骨折根數是非常重要的一項工作要求，經常關乎損傷程度和傷殘等級的等級確定，筆者結合工作經歷作以下經驗分享，以期為廣大同仁提供參考。

一、肋骨骨折的成傷機制

（一）肋骨骨折好發部位

肋骨為長條扁骨，正常人共有12 對，呈骨弓狀系列排列，前側通過肋軟骨與胸骨連接，后側與胸椎構成胸肋關節。第1 ～3 肋短小且解剖結構特殊，受到鎖骨、肩胛骨和肩胸部肌群的保護，一般很難受到外力直接作用。第8 ～10 肋的前側肋軟骨較長，具有很好的彈性外力作用，有一定的順應性。第11 ～12 肋為游離的浮肋，具有更好的順應性。故此，沒有解剖結構保護且對外力順應性較弱的第4 ～7 肋是最為常見的易骨折位置。

然而張巍等人［1］對130 例交通事故死亡案例肋骨骨折進行研究，發現交通事故死亡的案件中，肋骨骨折多發生于第1 ～3 肋和第8 ～10 肋，發生比例均超過50%。同時，左側肋骨骨折發生率高于右側。這可能是交通事故死亡案件中特有的肋骨骨折表現，也可作為交通事故與其他外傷導致肋骨骨折的區別，在鑒定工作中可加以注意。

（二）肋骨骨折作用力

肋骨骨折成傷機制一般為分直接作用和間接作用［2］，直接作用是指胸部受到外力直接作用，作用力通過皮膚及皮下組織向肋骨處傳導，使肋骨向內彎曲，當作用力大于肋骨最大承受極限時，使之形變而造成肋骨骨折。受力位置的外側骨膜受擠壓力，內側骨膜受牽拉力，在影像學檢查上，表現為內側骨皮質斷裂，外側骨皮質連接；或外側骨皮質斷裂間隙小于內側骨皮質斷裂間隙。其整體影像學表現為，主要受力處肋骨骨質向胸腔內移位，肋骨向內成角，故稱為肋骨內向性骨折。

間接作用是指胸部受到較大面積的外力作用（如摔跌、撞擊），致使胸廓結構整體變形，受力處的肋骨向內，非受力處的肋骨向外變形，進而造成肋骨骨折。骨折位置的外側骨膜受牽拉力，內側骨膜則受擠壓力，影像學檢查通常表現為外側骨皮質斷裂，內側骨皮質連接；或內側骨皮質斷裂間隙小于外側骨皮質斷裂間隙。其整體影像學表現為，主要肋骨骨折處骨質向胸腔外移位，肋骨向外成角，稱為肋骨外向性骨折。

直接作用肋骨骨折一般多見于單根，多見于拳頭、桌角、磚石等小面積的鈍性物體直接擊打、磕碰。由于骨折斷端向內，骨折后容易刺破胸膜，引發血氣胸，嚴重者可刺破胸腔內臟器，繼而造成心肺損傷。

間接作用肋骨骨折單根、多根均可發生，多見于交通事故、摔跌、擠壓等較大平面的鈍性物體作用。3 根以上多發性肋骨骨折且骨折線基本呈一條延續性直線時，應先考慮間接肋骨骨折。當然，作用力較大的具有長條特殊凸起的物體直接作用，也可以造成多根肋骨骨折。

綜上，遇有需要判斷成傷機制的案件中，了解案情及案發現場情況非常重要。在受傷人員傷后早期對其體表損傷情況進行取證，固定相應的體表挫擦傷形態特征，非常有助于后期的成傷機制分析判斷。

二、肋骨骨折的法醫學鑒定

（一）檢查方法

影像學檢查是目前確診肋骨骨折最為有效的方法，一般包括X 線、CT、MRI（核磁共振）、核素骨掃描、超聲等，最為常用的是CT 檢查，也是當前最可靠的檢查方法［3］。CT 檢查加上圖像后處理，如2DMPR（平面重組）、CPR（曲面重組）、MIP（最大密度投影）、SSD（表面覆蓋法）等聯合運用，可以提高肋骨骨折的確診率。

肋骨骨折CT 檢查時，一般采用骨窗成片，同時還可進行MRP（多層螺旋CT 多平面重建）、3DVR（三維容積重建）等圖像處理。《法醫臨床影像學檢查規范》（SF/T 0112-2021，以下簡稱《規范》）中對肋骨骨折的檢查方法、檢查時體位、創傷性肋骨骨折和肋骨骨折畸形愈合的認定規則等進行了詳細的說明，筆者不再贅述，鑒定時可依據《規范》內容進行檢查和分析判斷。

（二）鑒定時機

無明顯分離錯位的肋骨骨折，由于影像學檢查條件所限，早期難以明確骨折數量及位置，經過一段時間后（一般為2 周左右），肋骨骨折處可形成骨痂，以后在呼吸運動作用下，骨折處可發生移位，此時進行CT 檢查，可以明顯骨折數量及位置。

有研究認為［4］，肋骨骨折的受傷人員，在傷后第4 ～6 周為隱匿性肋骨骨折CT 檢查的最佳時間窗，此時骨痂生成趨于穩定，7 周以后骨痂則開始表現為吸收征象。結合《規范》中對創傷性肋骨骨折的認定規則，筆者建議鑒定時間應選擇收齊傷后早期CT 及2 周左右的CT 之后進行。遇有肋骨骨折數量及位置一時難以明確的復雜案件時，宜分別收集傷后早期、2 周、4 周、6 周左右的CT 骨窗片觀察動態變化，以便進一步明確。損傷程度鑒定時，應及時對被鑒定人體表損傷進行取證，后期通過觀察多次影像學檢查片出具鑒定意見。

肋骨骨折后，骨折端經過破骨、成骨過程，可依次經過骨痂生成和骨痂吸收階段。由于傷殘等級鑒定時需要考慮肋骨是否畸形愈合，宜在收齊被鑒定人傷后3 個月以上肋骨影像學材料的基礎上開展鑒定工作。對于涉及肋骨骨折胸廓畸形合并呼吸困難，則宜等到傷后6 ～12 個月之間進行鑒定。

（三）新舊損傷的鑒別

陳舊肋骨骨折的常見征象是骨痂，因此鑒別新舊肋骨骨折首先看可疑骨折的形態，其次是觀察骨折周圍軟組織情況，最后通過動態觀察作出判斷。

新鮮肋骨骨折，斷端骨質銳利，邊緣骨皮質光滑，無增生骨質影。嚴重的肋骨骨折早期，其周圍軟組織可表現為腫脹、積氣。通過骨窗、縱隔窗、肺窗等不同灰階可分別觀察肋骨及其周圍軟組織。

陳舊性肋骨骨折分離愈合時，肋骨骨皮質雖然不連續，但斷端骨質毛糙、圓鈍，邊緣骨質膨大，有骨痂征象。周圍軟組織有或無可疑腫脹征象，但動態觀察無明顯變化。

法醫鑒定工作中，還常遇到“肋骨骨皮質褶皺”的臨床診斷，而影像學檢查結果中產生肋骨骨皮質褶皺的原因包括呼吸運動偽影、肋骨血管神經溝、肋骨既往畸形等。裴守科等人認為［5］，通過了解外傷史，觀察褶皺處的形態，包括褶皺邊緣是否光滑，骨皮質、髓質界限是否清楚，多次檢查是否存在動態變化征象等，以及骨質褶皺附近是否存在軟組織腫脹、積氣等，綜合分析判斷。總之，遇有“肋骨骨皮質褶皺”的臨床診斷，不能草率作出否定或肯定為肋骨骨折的結論，應該從認定創傷性肋骨骨折角度出發，系統地逐項對比相關特征，進行綜合分析判斷。

對于既往肋骨骨折，在愈合過程中胸部再次受傷，懷疑可能在原骨折位置再次骨折的，可通過觀察既往影像學片，并結合多次動態復查的影像學片綜合分析判斷。

（四）同一認定

對于可疑冒用或替換身份檢查的影像學片，可以進行影像學片同一認定。通過觀察對比肋骨骨折位置以及肋骨、胸骨的形態特征，綜合對比做出分析判斷。

（五）肋骨畸形愈合

前文中提及《規范》已對肋骨骨折畸形愈合進行了明顯規定，具體實踐時可適用《規范》原文進行鑒別，筆者補充一下罕見的肋骨畸形愈合的情況。剪宏偉等人［6］報告2 例長軸肋骨骨折，其中案件1 中影像學復查示右側第10 肋局部向內生長，已符合畸形愈合的認定條件。而一些肋骨骨折行內固定術后，骨折處骨痂進行性生長，最終也可在骨折內固定處形成上下肋骨間橋，因此肋骨骨折即便行內固定術后，也可能形成畸形愈合，因此，提請廣大鑒定同仁鑒定時應予以注意。

（六）肋軟骨骨折

肋軟骨骨折可發生在任何位置，由于肋軟骨血液供應較肋骨差，故肋軟骨骨折愈合時間較肋骨更長。然后，由于肋軟骨在CT 骨窗和X 線上難以顯影，故早期難以明確診斷。

肋骨與肋軟骨在解剖學上雖然統稱為肋［7］。但肋軟骨是透明軟骨，其在組織細胞學上與肋骨不同。同時，人體第1 ～7 肋骨通過各自前方對應的肋軟骨分別與胸骨相連，但第8 ～10 肋骨前方的肋軟骨并未直接與胸骨相連，而向前上方與第7 肋骨前方的肋軟骨匯合一起向胸骨相連，第11 ～12 肋無對應肋軟骨。顯然肋軟骨只是一種骨與骨之間的連接途徑。《損傷》第5.6.5a 條中分別對“肋骨骨折”和“肋軟骨骨折”進行了說明，無論幾處肋軟骨骨折，都符合輕微傷。而《分級》指南［8］中，論述“肋骨骨折”內容也都是僅指解剖學上的肋骨，并不包括肋軟骨內容。因此，筆者認為，《損傷》與《分級》中規定的“肋骨骨折”，僅包括解剖學中的肋骨，并不包括肋軟骨。

（七）罕見肋骨骨折

肋骨骨折多呈橫斷狀骨折線，也有斜形或“Y”形骨折線，因肋骨解剖結構所限，骨折線均較短。剪宏偉等人［6］報告的2 例罕見肋骨長軸骨折案例均是在特殊受傷案情中形成，廣大鑒定同仁可對有相同受傷經過的案件加以關注，避免漏鑒。

由于肋骨存在各種先天變異，先天變異的肋骨發生骨折也會成為鑒定難題。如，頸肋、叉狀肋、肋骨聯合。頸肋是指頸椎伸出的肋骨，多生于第7 頸椎，可生于一側，也可生于兩側。叉狀肋是指肋骨前端呈各種各樣的叉狀骨。肋骨聯合是指兩條相鄰的肋骨局部形成骨性聯合，多見于第5、6 肋后端。在鑒定時，應該通過影像學檢查，具體案件具體分析。

三、結語

肋骨骨折診斷明確后，依據《損傷》《分級》出具相應鑒定意見較為容易，鑒定工作的難點在于明確骨折數量和位置，以及判斷損傷時間和成傷機制。動態觀察多次肋骨影像學檢查資料是完成此類鑒定工作的關鍵，因此對于影像學資料的要求也相對較高。筆者建議，遇有爭議較大的案件時，可要求委托方盡可能調取原始電子影像學片，以保障鑒定工作的順利開展，鑒定時也可視情況聘請相關專家參與鑒定過程，客觀、科學地完成鑒定工作。