11 例電刀副損傷所致醫療損害鑒定回顧性分析

吳 丹 李玉龍 貝學清

1.四川基因格司法鑒定中心涼山分所，四川 涼山 651000；2.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100

實踐中，電刀廣泛應用于外科手術中切割止血使用，治療原理是通過高溫使細胞汽化組織凝固，瞬間的局部溫度可高達數百度，治療靶位的高溫可通過傳導損傷周圍組織，從而對患者產生副損傷。本文通過11 例手術過程中使用電刀時并發副損傷的案例進行分析，探討醫療損害鑒定中電刀副損傷的發生機制及鑒別要點。本文通過總結筆者就職的司法鑒定機構2019 年至2023 年的11 例涉及外科手術電刀副損傷的醫療損害案例，并進行回顧性分析，具體報告如下：

一、病例資料

本文分析的11 例涉及外科手術醫療損害鑒定的被鑒定人中，男4 例，女7 例，年齡29 ～65 歲，平均年齡36.5 歲。被鑒定人原發性疾病：子宮肌瘤6 例，下咽部低分化鱗狀細胞癌1 例，急性化膿性膽囊炎、膽管炎4 例。鑒定單位5 例為醫療糾紛調解委員會，6 例為各級法院。被鑒定人就診醫院級別：三甲醫院1 家，二甲醫院7 家，二乙醫院2 家。

二、結果

（一）產生醫療糾紛原因

電刀使用故障；術前手術方案制定不合理；未制定術中并發癥處理的緊急預案；手術操作不熟練、不細致；術者對術野內解剖關系判斷不準確、術中觀察不仔細等。

（二）醫院過錯參與度

醫院過錯參與度為61%～90%的有2 例，醫院過錯參與度為100% 的有9 例。

（三）典型案例

1.案例1

（1）案情簡介。2021 年8 月5 日，龔某以“發現子宮肌瘤4 年余，漸增大”為主訴到某縣中醫院住院治療，B 超結果診斷為：“多發性子宮平滑肌瘤；子宮腺肌癥；慢性宮頸炎”。經完善相關輔助檢查，于2021 年8 月7 日行腹腔鏡下全子宮+雙側輸卵管切除術治療，術后病程記錄未提及異常。出院診斷：①多發性子宮平滑肌瘤；②子宮腺肌癥；③慢性宮頸炎；④取出子宮內避孕裝置；⑤輕度貧血；⑥左側輸尿管結石；⑦尿路感染。

龔某于2021 年9 月1 日以“陰道流液3 天”再行到某市醫院住院治療，泌尿系CT 顯示：全子宮及輸卵管術后改變，周圍滲出性病變，炎癥，伴左側輸尿管擴張、積水。行亞甲藍注入膀胱試驗，考慮輸尿管陰道瘺，排除手術禁忌癥，于2021 年9 月3 日在全麻下行左側輸尿管膀胱再植術治療。

龔某認為，某縣中醫院的醫療行為存在過錯并導致上述不良后果的發生，遂提起訴訟。

（2）分析說明。被鑒定人龔某以主訴“發現子宮肌瘤4 年余，漸增大”入住某縣中醫院骨傷科，現病史中敘述“宮頸表面可見大小不一的納囊，接觸性出血（+）。宮體增大如孕2+月，可捫及一突起大小約4*4cm，質硬，活動欠佳”。結合2021 年7 月31 日B 超結果初步診斷為：“多發性子宮平滑肌瘤；子宮腺肌癥；慢性宮頸炎”。上述疾病診斷明確，具備手術適應癥，術前醫方告知義務完備，手術方式經由患方選擇明確，醫方予行腹腔鏡下全子宮+雙側輸卵管切除術治療是符合婦科相關診療指南要求的。

患方行全子宮+雙側輸卵管切除術后，于2021年8 月12 日出現腰痛癥狀，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）見左側輸尿管上段探及一大小約5mm 強回聲光團，無聲影，考慮診斷：左側輸尿管上段結石、左腎強光點、左腎輕度積水。遂請碎石科、外科醫師會診，會診后予行解痙、抗炎補液、口服排石顆粒等治療，癥狀未見顯著改善，龔某于2021 年8 月15 日辦理出院，并于2021 年8 月28 日、29 日出現陰道流液情況，再行到某市第一人民醫院住院治療，經查體及輔助檢查，明確其符合左側輸尿管陰道瘺病癥，遂于2021 年9 月3 日行左側輸尿管膀胱再植術治療，手術中明確左側輸尿管于髂血管下方節段為瘺口部位。

輸尿管陰道瘺系盆腔手術較為常見并發癥，根據相關醫學文獻整理，國內報道達86.7%。腹腔鏡手術引起輸尿管損傷增加的原因可能是術中使用電外科器械時，會產生高溫作用于目標組織，熱輻射可能會給周圍組織帶來損傷，系腹腔鏡手術輸尿管損傷發生率高于傳統開放手術的主要原因。本例患方左側輸尿管損傷系手術后21 天出現陰道流液癥狀，其病程表現符合遲發性輸尿管陰道瘺特點，結合聽證會上提取信息考慮，患方輸尿管損傷機制符合腹腔鏡手術中雙極電凝產生持續恒定高溫，熱輻射導致左側輸尿管下段出現相應副損傷，輸尿管管壁熱損傷后管壁漸進性出現管壁全層壞死，最終于術后21 天出現陰道瘺癥狀。手術中電外科器械操作所致輸尿管損傷，肉眼很難判定其合并熱損傷程度并推測其臨床結局，結合本例術中輸尿管損傷并未特別嚴重，存在顯著的形態學變化，故手術過程中難以發現。

正常輸尿管下段解剖部位固定于子宮頸附近，根據相關醫學文獻記載，大約90%醫源性輸尿管損傷發生于輸尿管下1/3，髂血管以下部位。醫源性輸尿管損傷可有發燒、腰痛等癥狀，B 超檢查常可見患側腎積水。本例患方于術后第5 天出現腰痛癥狀，B 超檢查提示左腎輕度積水，于左側輸尿管上段探及一大小約5mm 強回聲光團，醫方診斷左側輸尿管結石，醫方術后注意義務履行不足，在行排石通淋治療患方癥狀緩解不顯著的情況下，未考慮“腰痛、輕度腎積水”亦可由術后并發癥引起的可能性，未就術后并發癥進行鑒別診斷，且出院醫囑中亦未提及術后并發癥可能性，提醒患方進行定期B 超隨訪。

綜上，腹腔鏡手術中輸尿管損傷系常見并發癥，本例術中使用電外科器械不當引起左側輸尿管熱損傷，輸尿管管壁漸進性壞死是導致左側輸尿管陰道瘺的直接原因，醫方術后謹慎注意義務履行不足，未預見并發癥存在可能性，出院告知義務稍有不足。結合患方目前的損害后果考慮，醫方診療行為與龔某左側輸尿管陰道瘺存在主要因果關系。

（3）鑒定意見。①某縣中醫院在診療龔某過程中存在醫療過錯，其醫療過錯構成對龔某的醫療損害；②某縣中醫院存在醫療過錯，其診療行為與龔某左側輸尿管陰道瘺存在主要因果關系，建議原因力參與度評估為70%～80%；③被鑒定人龔某左側輸尿管陰道瘺行左側輸尿管膀胱再植術治療已構成八級傷殘；④被鑒定人龔某誤工期建議為150 日、護理期建議為60 日、營養期建議為60 日；⑤評估被鑒定人龔某無后續治療項目，不產生后續治療費用。

2.案例2

（1）案情簡介。2022 年5 月18 日，韋某因“聲嘶伴吞咽梗阻感2 月余”到某縣人民醫院住院治療，于2022 年5 月20 日行撐喉鏡下咽良性腫物切除術治療，術中因電刀切頭引發燃火致韋某右眼外眥及右肩部皮膚燒傷、氣道灼傷，經滅火后緊急氣管切開，改用喉鏡肉鉗在高頻電刀協助下分次切除多枚大小不等腫物，術后轉重癥醫學科治療，后因病情變化于2022 年5 月22 日轉至某市工人醫院治療，明確診斷為下咽部低分化鱗狀細胞癌。2022 年6 月10 日再次轉入某縣人民醫院住院治療。現韋某認為某縣人民醫院對其的診療過程中存在過錯，其身體及精神上受到極大傷害，遂訴至當地醫調委。

（2）分析說明。高頻電刀的治療原理是通過高溫使細胞汽化組織凝固，瞬間的局部溫度可高達數百度，治療靶位的高溫可通過傳導損傷周圍組織，所以高頻電刀治療的安全性是術者必須考慮的首要問題。結合醫方送檢材料分析，醫方雖制定有手術室安全管理制度、設備管理制度及手術室緊急事件應對處理預案，但術前討論中并未充分預見到氣道灼傷這一并發癥的可能性，醫療風險告知中并未告知患方及家屬存在醫療器械所致意外并發癥風險，手術方案中提及使用氣管插管，下咽手術部位與插管位置距離很近，醫方應充分考慮到電刀筆與插管口近距離操作時，存在電火花誘發燃燒的可能性，手術方案中應考慮調整氧流量、盡快完成治療操作等措施降低氣道灼傷并發癥風險。高頻電刀氣道內治療比較復雜，有一定的技術難度，要求術者輕柔、敏捷、準確、熟練地完成治療操作，縮短氣道介入時間，減少并發癥。考慮到醫方術中更換術者、手術操作規程記錄考慮，醫方手術醫師的實踐經驗不足、氣道介入時間過長、電火花遇高濃度氧氣爆燃，均是導致氣道灼傷、體表皮膚燒傷的發生因素。綜上，某縣人民醫院在對韋某行下咽腫物切除術的過程中，由于預見義務履行不足，手術方案制定不完善、手術操作失當，導致氣道灼傷、右側眼外眥部及右側肩部皮膚燒傷的損害后果，醫方手術方案制定及術中操作失當在這一損傷后果中發揮完全作用因素。其醫療過錯導致韋某損害后果原因力參與度評估為100%。

（3）鑒定意見。①某縣人民醫院在診療韋某過程中存在醫療過錯，其醫療過錯構成對韋某的醫療損害；②某縣人民醫院存在醫療過錯，其診療行為在導致韋某氣道灼傷及體表皮膚燒傷的損害后果中發揮完全作用因素，建議原因力大小評估為100%；③被鑒定人韋某氣道灼傷及體表皮膚燒傷目前恢復情況不構成傷殘；④被鑒定人韋某誤工期建議為150 日、護理期建議為90日、營養期建議為120 日；⑤韋某目前會厭腫物應根據實際臨床情況及臨床評估意見確定，結合其實際診療情況考慮，建議其會厭炎性肉芽增生物后續治療費用以實際發生費用為準。

三、討論

醫療過錯（也稱醫療損害）司法鑒定，就是在醫療糾紛侵權之訴中就醫方在診斷、治療、護理和管理等醫療行為中有無過錯以及該過錯與患者的損害后果之間有無因果關系及其程度進行的鑒定［1］，是目前司法鑒定法醫臨床、法醫病理、法醫精神病業務范疇中的重要組成部分，也是司法鑒定業務中的重點難點，近年來因為人民群眾的維權意識不斷增強、醫患矛盾短期內難以調和、各級醫院發展水平不均等多因素影響，醫療糾紛案件量呈逐年上升趨勢。

隨著外科手術技術的發展，利用高頻電流的“集膚效應”原理研制的高頻電刀已經成為手術中不可替代的電外科器械，電刀刀頭處高密度電流產生的高能電火花將表面組織快速脫水、分解、血液凝固，從而達到切割和止血的目的［2］，正因其具有良好的切割、止血效果而廣泛應用于外科手術當中，但不規范使用也可能出現各種副損傷，如術者電擊傷、乙醇燃燒事故、切口附近無菌鋪巾燃燒、患者灼傷［3］等。司法鑒定實踐中，電刀副損傷以臟器破裂、器官組織燒灼傷最為常見，以腔鏡手術中常見，根本原因在于腔鏡手術的術野較為局限、器械操作空間較為局限，故相較于傳統開放手術更易出現電刀副損傷。

通過此11 例分析結果，能夠發現電刀副損傷多發生于腹盆腔外科手術中，以臟器組織燒灼傷最為常見。產生醫療糾紛的原因多為：①切割或電凝止血位置的解剖結構較為復雜，周圍器官組織解剖關系較為緊密；②術者操作不當：術者習慣性將電刀筆作為分離肌肉、血管、神經組織的器械，電筆黏附組織后切割時效果不佳，導致術者會延長擊發加大電切的時間，電刀電流經過患者身體時間過長，容易在刀頭產生高能電火花，是患者器官組織燒灼傷的高危因素；③電刀遇高濃度氧氣、易燃液體：患者術區消毒后立即使用電刀，擊發時術野燃燒，消毒液中乙醇、碘酊均可作為燃燒的燃能，或進行咽喉部位手術時遇氣管插管病患，高濃度氧環境下電火花也會發生爆燃；④電刀功率過大：電刀操作效果不佳時盲目增大輸出功率，電流密度增大、使用時間過長，集中的電流產生密集熱會導致燒灼傷；⑤電刀的維護與保養：醫院需有完善的設備管理制度，定期對設備進行檢查與維修，在術前應確認電刀使用正常，如發現故障，應于術前更換設備，術中設備故障導致術者電擊傷、燒灼傷也不鮮見。