醫療保障待遇清單實施中的風險識別及應對策略

貢 森 單大圣 何文炯

（1浙江大學 杭州 310058；2國務院發展研究中心 北京 100010）

對中國這樣一個大規模經濟體來說，國家治理的核心內容是及時識別各種風險，有效管理各項風險[1]。風險是現代社會的常態，2021年開始實施的醫療保障待遇清單制度，旨在消除醫療保障制度自身的系統性風險。精準識別醫保待遇清單制度實施中的風險并進行有效管控，是確保醫保待遇清單制度平穩順利實施并有效發揮作用的關鍵環節。

1 醫療保障制度的脆弱性、危機與風險管理

1.1 我國醫保制度的脆弱性及風險

改革開放以來，為盡快實現醫保新制度的創建和全民覆蓋，我國建立了地方政府為主、低重心的醫保決策體制。這一體制具有一定的歷史合理性，但也蘊藏著危機，即醫保制度的政府責任邊界不清晰，中央政府對地方醫保制度缺乏統一的硬約束，城鄉、區域、群體之間的醫保制度均有很大的差異性。統籌地區政府基于福利剛性壓力、攀比心理或政績沖動，一般傾向于推動本地醫保待遇水平向頂端看齊，從而對醫保基金的可持續性形成巨大威脅。

以職工醫保為例，如果按照基金收入年增長率6%，職工醫保住院醫療費用增長率8%左右計算，以2018年作為基準年份，在不調整報銷政策的前提下，2030年左右統籌基金將會出現當期赤字的風險，而每提高1個百分點的政策范圍內住院費用報銷比例，則會將出現當期赤字風險的時間提前半年左右；當政策范圍內住院費用報銷比例提高5個百分點時，統籌基金將在2028年出現當期赤字。

再以居民醫保為例，同樣按照基金收入年增長率6%，居民醫保住院醫療費用增長率8%左右計算，以2018年作為基準年份，在不調整報銷政策的前提下，在2026年左右統籌基金會出現當期赤字的風險，而每提高1個百分點的政策范圍內住院費用報銷比例，也會將出現當期赤字風險的時間提前半年左右，增速更快；當政策范圍內住院費用報銷比率提高5個百分點時，統籌基金將在2023年出現當期赤字。

以上還僅僅是住院費用增長情景下基金收支方面存在的系統性風險，如果加上正在實施的門診共濟保障制度改革，基金收支風險將進一步放大。此外，如果保持現有的決策體制，由于福利剛性的作用，隨著時間的推移，還會固化各參保主體的繳費負擔預期、待遇保障預期，強化屬地、戶籍等意識，不利于形成基于統一公民身份和福利資格的現代國家意識。我們對社會保障碎片化治理的國際比較研究證明，這種碎片化狀況持續愈久，將來任何統一醫保制度、政策的嘗試，遇到的阻力也就越大，都會引起更激烈的利益沖突和社會風險，甚至統一成為不可能[2]。需要指出的是，我國由政府強制建立的基本醫保制度，還蘊含著諸多政府隱性擔保和剛性兌付，政府承擔著彌補醫保基金缺口的或有債務，成為醫保各類系統性風險事實上的最終承擔者。

1.2 醫保待遇清單制度及風險管理

緩解我國基本醫保制度的系統性風險，除了加強擴面、提高籌資水平、加強基金監管外，最根本的是要按照醫保自身發展的內在要求，進行結構性改革。2021年，國家醫保主管部門牽頭實施醫保待遇清單制度，計劃用3年時間清理規范各地與國家清單不相符的制度、政策，即是開展這方面的探索。醫保待遇清單制度的核心，是從保障適度、公平享有、責任均衡的理念出發，從頂層自上而下規范地方政府的醫保決策權力、責任、程序，并以正面清單的方式界定醫保的基本制度設置、政策、基金支付項目和標準等。作為一項對醫保制度、政策進行約束、規范的重大改革，醫保待遇清單制度的核心功能是消除醫保制度自身的系統性風險，其作用機理包括：界定政府的責任邊界，均衡各個主體權責，促進基金收支平衡，消除制度的結構性矛盾，等等。從這個意義上說，醫保待遇清單制度也是一項醫保風險管理制度。

盡管社會各方面對建立醫保待遇清單制度具有廣泛共識，但同時也反映推進落實中還存在不少困難。比較集中的意見是，醫保待遇清單制度在實施中因涉及較多利益調整，必然對市場主體、參保人群、政府收支以及醫保基金運行形成沖擊，加大經濟運行和社會穩定風險。也即是，醫保待遇清單制度在努力消除醫保制度系統性風險的同時，自身在實施過程中也會誘發一些風險。但是這兩種風險的內涵大不相同，醫保制度自身的系統性風險主要是指利益攀比導致的制度可持續性和社會公平方面的風險，醫保待遇清單制度實施中的風險則主要是指既得利益損失帶來的社會穩定和社會支持的風險。

為進一步揭示醫保待遇清單制度與風險之間的關系，我們采用醫保制度的脆弱性（vulnerability）、風險（risk）及危機（crisis）的分析框架，對醫保待遇清單作為一種風險管理手段，與消除醫保制度系統性風險的關系進行分析。一般來說，風險是指損失的不確定性，其本身并不是災難，但存在發生危險事件的概率，是系統脆弱性的一種表現。實施醫保待遇清單制度，主要是通過結構性改革，降低醫保制度的脆弱性，避免系統性風險和危機的發生。我們將醫保發生危機的概率作為衡量醫保體系脆弱性的指標，醫保風險敞口規模與風險管理能力的對比，決定了醫保制度脆弱性大小以及發展的三種狀態。

醫保制度的脆弱性=f2風險規模-f1風險管理能力

＜0 低風險的亞健康發展

=0 無危機的健康發展

＞0 高風險發展

針對醫保制度的脆弱性，有三種應對策略。第一種策略，如果對醫保制度風險準備不足或者不敢進行必要的冒險（實施醫保待遇清單制度），雖然風險規模很小，短期內不會產生危機，但是醫保制度結構性的“存量”問題也會不斷累積，醫保制度長期處于低風險的亞健康狀態，只會拉長風險暴露的時間，到質變的臨界點就可能觸發嚴重危機。第二種策略，如果風險規模遠大于風險管理能力（實施醫保待遇清單制度），則醫保制度將極其脆弱，有較大概率暴發危機。第三種策略，如果風險規模與風險管理能力（實施醫保待遇清單制度）相匹配，即便風險規模較大，醫保體系仍舊保持較好的韌性，實現“無危機”的健康發展。能否有效消除醫保制度的系統性風險和危機，關鍵在于改革（實施醫保待遇清單制度）的決心以及實施過程中對風險的有效管控。

2 醫保待遇清單制度實施中的風險識別

醫保待遇清單制度的實施效果高度依賴于對風險的管控，前提是要對各類風險進行精準識別。

2.1 醫保待遇清單制度涉及的利益相關者識別

風險識別的首要前提是識別利益相關者。根據對各省醫保待遇制度落實情況的調度分析，涉及的主要利益相關者包括以下幾個方面。

一是地方政府。地方政府是醫保制度、政策的決策者之一，也是醫保基金的主要投入者，待遇清單制度涉及的決策權限、制度設置、參保政策、籌資政策、待遇支付政策等，對地方政府的決策權力、組織管理責任、經費投入責任等都有改革要求。二是醫保經辦機構。醫保經辦機構負責參保登記、個人權益記錄、協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，在醫保待遇清單確定的國家基本制度、基本政策之下，醫保經辦機構在基金收支、醫療費用支出等管理方式方面將面臨挑戰。三是參保個體。參保個體是醫保籌資者、待遇享受者。待遇清單制度涉及的制度設置、參保政策、籌資政策、待遇支付政策等，都涉及他們的切身利益。四是用人單位。用人單位承擔醫保基金的雇主繳費責任，待遇清單制度對參保、繳費政策的調整，對用人單位的用工成本具有直接影響。五是醫療機構。醫療機構按照醫保服務協議為參保個人提供醫療服務，醫保待遇清單制度對待遇支付政策、基金支付范圍的調整，會引起醫保基金流向的結構變化，對地方醫療機構發展形成沖擊。六是醫藥企業。醫藥企業通過參與藥品和醫用耗材集中采購制度，保障醫療機構的藥品、醫用耗材供應，并按照購銷協議獲得收入。醫保待遇清單制度有關統一國家藥品目錄以及國家藥品談判、集中帶量采購等制度，對醫藥產業和企業具有直接影響。七是智庫及專家學者。智庫及專家學者擁有醫保方面的專業知識和技能，也是政策溝通、風險評估的重要參與者，可以在風險管控中起到引導輿論、平衡分歧、凝聚共識的特殊作用。八是大眾及媒體。社會大眾雖然只是醫保待遇清單制度的圍觀者，但是對其決策具有發言權，媒體是改革信息的傳播者、溝通者和監督者。在現代信息社會，不斷崛起的權利意識與兼具匿名性和開放性的互聯網平臺的融合，導致任何微小事件都有可能在極短時間內聚焦放大，產生“蝴蝶效應”，醞釀社會風險。

這里，我們借鑒管理學領域米切爾評分法的有關思想，從緊密性、影響力和緊急性三個維度對主要利益相關者進行分類。其中，“緊密性”是指利益相關者與風險之間是否存在緊密關系，“影響力”是指利益相關者對風險發生或治理能夠發揮影響，“緊急性”是指利益相關者訴求是否必須及時得到回應（否則就會導致嚴重的社會沖突）。

我們根據各主要利益相關者在不同維度上的屬性情況進行分類，同時具有以上三個屬性的為核心利益相關者，具有兩個屬性的為一般利益相關者，只具有一個屬性的為潛在利益相關者。根據這一界定，我們將主要利益相關者劃分為三類（見表1）。

表1 醫保待遇清單制度的利益相關者矩陣

一是核心利益相關者。作為醫保待遇清單制度調整的目標群體，地方政府、醫保經辦機構、參保個體是風險的直接承擔者。調整的方式、幅度、覆蓋范圍等問題將直接影響到他們的工作、生活成本。因此，他們對于相關的政策調整信息有著極高的需求和敏感度，而他們的利益訴求與風險感知能否通過有效的政策溝通得到重視，直接影響后續風險管控效果。

二是一般利益相關者。用人單位、醫療機構、醫藥企業雖然也受醫保待遇清單制度調整的影響，但是因為調整只涉及醫保管理某個環節，而且普遍是非人格化的，隨著醫保基金事實上成為醫療費用支出主渠道，以及醫保戰略性購買機制、國家藥品談判、集中帶量采購等制度深入實施，有關風險因素亦可以內部化解。

三是潛在利益相關者。智庫及專家學者、大眾及媒體與醫保待遇清單制度無直接利益關系，而且由于意見分散，影響力亦較弱。但是，他們并非不重要。智庫及專家學者的專業解讀，可以影響公眾的風險認知與偏好。大眾及媒體對醫保待遇清單制度的“圍觀”，在意見相對集中時，可以傳播和強化風險，在某種觸發機制的作用下，也可能成為現實社會中沖突活動的參與者。

2.2 重大政策調整的風險等級評估

在搞清楚主要利益群體之后，需要進一步分析醫保待遇清單制度引起了哪些政策變化，導致了哪些利益調整。根據《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》，醫保待遇清單制度總共涉及4大類35項重大政策調整。需要進一步分析這些政策調整會在多大程度上形成風險（概率），有什么危害，是否可控。為此，本文利用專家評分法，從風險概率、嚴重程度、可控性三個維度，對各項政策調整進行風險等級評估。

2.2.1 風險概率。對每項政策調整涉及的風險事件發生概率進行研判，分為五個等級，分別為極可能發生、可能發生、一般、偶爾會發生、基本不會發生，對應分值為5、4、3、2、1。風險事件發生概率分值表如表2所示。

表2 風險事件發生概率分值表

2.2.2 風險嚴重程度。對每項政策調整造成風險的嚴重程度進行研判，分為五個等級，分別為：非常嚴重、比較嚴重、一般、輕微和不嚴重，對應分值分別為5、4、3、2、1。風險嚴重程度判斷如表3所示。

表3 風險嚴重程度分值表

2.2.3 風險可控性。對每項政策調整造成風險的可控性分為可控性高、可控性一般和可控性低，對應分值分別為1、2、3，不同的風險可控性表現如表4所示。

表4 風險可控性分值表

2.2.4 風險等級評分。我們采用風險評估矩陣公式RES (riskevaluation score)=（嚴重性）S＊(發生概率)P＊(可控性)C，來計算每項政策變化造成風險的等級，RES值越高者，風險性就越高。

2.2.5 風險等級分析。根據以上概念和分值界定，我們請醫保專家（30位）和醫保管理工作者（10位），對35項政策調整的風險事件發生概率、風險嚴重程度、風險可控性進行打分，確定每項政策調整的風險等級。

在風險事件發生概率方面，發生風險事件可能性較大（分值大于或等于4）的政策調整有12項：清理超出清單的醫保制度、嚴格三重保障制度的保障范圍、嚴格醫療救助資助參保人員范圍、統一職工醫保繳費費率、統一居民醫保籌資標準、均衡省域內籌資標準、禁止自行制定個人或家庭賬戶政策、逐步規范繳費年限政策、均衡省域內待遇標準、清理基本醫保支付政策范圍外費用的特殊政策、嚴格執行國家統一的基本醫保藥品目錄、清理大病保險支付政策范圍外費用的特殊政策。

在風險嚴重程度方面，風險導致危害比較嚴重的政策調整有4項（分值大于或等于4）：清理超出清單的醫保制度、統一職工醫保繳費費率、禁止自行制定個人或家庭賬戶政策、均衡省域內待遇標準。

在風險可控性方面，可控性低的政策調整有2項（分值為3）：禁止自行制定個人或家庭賬戶政策、適當拉開不同級別醫療機構之間起付標準差距。

綜合起來看，風險程度較高（總分值大于或等于30）的政策調整有4項：清理超出清單的醫保制度、統一職工醫保繳費費率、禁止自行制定個人或家庭賬戶政策、均衡省域內待遇標準。35項政策調整的風險等級見表5。

表5 醫保待遇清單制度各項政策調整的風險等級

3 醫保待遇清單制度實施中風險形成的機理分析

風險伴隨經濟社會發展的全過程，每一種風險都有其獨特的形成、集聚和擴散過程。醫保待遇清單制度實施過程中，到底是哪些因素導致了風險事件，以及通過什么方式形成了風險？我們根據對有關地區的調度、調研情況，嘗試對實施醫保待遇清單制度的風險形成機理進行分析。

3.1 醫保待遇清單制度實施中風險形成的因素

3.1.1 利益損失。任何一項旨在解決公共問題、促進公共利益的公共政策，都涉及利益格局調整。但是，每一項公共政策，都很難實現所有利益相關者“利益最大化”，達到“帕累托最優”的理想狀態，這就意味著總有一部分利益相關者的利益受損。這些利益受損者往往會對公共政策產生不滿情緒甚至做出過激行為，從而引發社會風險。統籌地區普遍反映，由于存在特殊群體利益受損的情況，醫保存量利益調整壓力較大，容易引發矛盾。

3.1.2 決策不科學不公正。醫保決策本身不科學不公正也是形成風險的重要原因。一是受認知結構的約束，以專家理性為核心的決策模式，難以適應醫保高度復雜的發展環境，存在決策“理性不足”的缺陷。二是決策者價值觀和個人偏好，使得決策具有較強隨意性、主觀性特征，容易誘發決策不公。三是醫保發展的宏觀環境復雜多樣，使得決策者無法獲得決策所需的全部信息（或者信息處理能力不足，搜索信息成本極其昂貴），且無法預測決策后果以及對替代方案進行精確比對，難以制定出完備細致可執行的政策。四是決策程序不合理，未嚴格執行公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查等程序，公眾參與不足，導致決策過程相對封閉，責任追究制度不健全，不斷醞釀風險因素。五是決策體制制約。部門決策的體制使得跨部門屬性較強的醫保政策在決策中，有時不得不收縮改革目標，選擇次優方案，即優先保證重點政策的有效執行，并對大量非重點政策采取包容態度[3]，使得決策質量大打折扣。一些地方在清理規范脫貧攻堅期自行開展的醫療保障扶貧措施時，就面臨著部門間協調難的障礙。

3.1.3 執行偏差。我國是超大規模經濟體，具體到某個地區、某項醫保政策，清理規范的實際情況千差萬別，需要在執行過程中賦予統籌地區一定的自由度和裁量權，以實現有效治理。比如，醫保待遇清單制度在實施中采取上下聯動的工作方式，各地在落實中一般從省、市縣兩個層次推進，各個層次面臨的任務既有差別也有關聯。2021年，醫療保障待遇清單制度文件出臺后，各省對標國家文件要求，加強前期調查和摸底，均在較短時間內出臺了貫徹落實的意見（通知）、三年實施方案等。但是，統籌地區在因地制宜貫徹落實的同時，也不可避免帶來政策執行的偏差。一是能力方面。個別地方、部門和工作人員對待遇清單性質定位不清，清單意識還沒有完全形成，運用上還不夠準確。部分人員業務不夠精細，對政策研究缺乏系統性、整體性，執行過程中要么“一刀切”出現政策“懸崖”，要么“大水漫灌”缺少精準施策，導致政策清理調整缺少連貫性。二是認識方面。一般來說，風險越高的政策，越難獲得一致認可和強力推動。統籌地區政府可能會在“風險規避”意識驅動下，利用地方性知識，弱化軟化政策執行，甚至扭曲執行政策（“變通”），導致出現目標偏離、效率低下、選擇執行、內容歪曲等執行偏差，使得重大決策難以實現預期目標。比如，一些地方在統一醫保政策過程中，往往采取“就高不就低”的方式，就可能加大基金支出風險。

3.1.4 政策縫隙。所謂政策縫隙，是指公共政策在時間、空間、社會群體之間存在不一致，蘊含著社會穩定風險，主要表現為四個方面：一是時間不一致。即隨著約束條件的改變，政策在時間上的不一致容易引發利益沖突。比如，某省統一執行職工醫保繳費年限（20年）相關規定時，有的地市需要從15年上調到20年，有的地市需要從25年下調到20年，部分參保人員認為繳費年限調整“政策多變”，有所不滿。二是空間不一致。即區域間差異化的政策，造成風險外溢，成為社會不穩定的誘因。比如，某省不同地區退休人員個人賬戶劃入金額不一致，出現相互攀比現象，加大社會風險。三是社會群體利益分配不一致。只針對某一特定社會群體提供經濟利益或公共服務，容易引發相關社會群體的不滿，產生社會穩定風險。比如，個別統籌區針對重性精神病患者優惠政策、公務員醫保目錄外費用補助等，涉及參保患者切身利益，又沒有其他救助政策替代，容易引發矛盾。四是政策領域不一致。即由于決策的部門化特征，不同部門、不同行業、不同領域之間的政策不一致，甚至出現相互“打架”，容易誘發利益沖突。某省反映，該省機構編制部門在例行檢查時，對統籌地區醫保部門出臺醫保制度政策需向上級醫保部門審批或備案的做法提出異議。

3.1.5 風險感知差異。不同于環境風險、安全風險、災害風險等風險，社會風險具有以感知為核心的主觀建構性。在現代社會，個體行為選擇并不單純是利益計算的結果，而是理性選擇與情感相互作用的結果。從專家理性出發認為的“最好的政策”，并不必然就是利益相關群體最可接受的政策。在社會、利益、文化、心理等因素的綜合作用下，不同利益主體之間價值取向多元化，對于同一政策的風險感知往往存在較大差異，造成了決策需要涵蓋多元化的政策目標、價值取向和政策維度，增大了共識達成的難度。因為每個人觀察問題的角度不同，對同一項改革的理解也會有差異，都會表達許多個體化的主張。比如在一些人看來是促進制度公平、可持續的措施，在另一些人看來則是政府甩包袱的行為。隨著公眾維權意識不斷增強，加上數字經濟時代，信息傳播速度極快，拓寬了公眾的意見表達渠道。因此，在風險評估方面，除了考慮自身利益方面的損失和不確定性，還要更多考慮價值觀、態度和個人偏好等主觀因素，以及利益相關者的風險感知差異能否得到有效管理。如果政府不顧公眾對風險的可接受性而強制推行，“好政策”與“不答應”無法協調一致，專家的信用貶值（“磚家”），極易造成嚴重對立，引發合法性危機和社會沖突。

3.1.6 改革的時機。雖然醫保領域的利益調整是制度的常態，但是過去的利益調整能夠順利實施，在很大程度上是通過醫保發展速度保證的。即在經濟形勢較好，醫保快速擴面、基金規模不斷擴大的高速增長階段，參保個人、用人單位可承受能力強，矛盾和風險可以通過高速發展自動消解。一旦醫保增長受到約束，扭曲的利益格局不能通過快速發展得到緩解，不平衡的利益分配結構被固化下來，將拖累醫保待遇清單制度的深入推進。比如，一些省在規范醫保籌資、待遇政策過程中，就面臨著經濟下行形勢下財政投入能力不足的問題。此外，前些年，地方醫保在高速發展和擴面過程中，已經形成了待遇水平只升不降、不同人群待遇有高有低的政策預期。在這種情況下，任何旨在促進制度科學、公平的結構改革，即使有充分的共識和科學、民主的決策程序，都容易引起社會的不同看法，甚至是不滿。

3.2 風險傳導機制

這里，我們以職工門診共濟保障制度改革引發的風險為例，對醫保待遇清單制度中的風險傳導機制進行分析①職工門診共濟保障制度改革雖然早于醫保待遇清單制度，但是也屬于醫保待遇清單制度的改革內容。。

3.2.1 專家共識。1998年建立的職工醫保制度實行單位和個人共同繳費、社會統籌和個人賬戶相結合的模式。社會醫療保險制度設立個人賬戶，在全世界范圍內比較罕見，是一項制度創新，主要目的是針對之前勞保醫療和公費醫療的醫療浪費的弊端，培育個人醫療費用責任意識。學術界對個人賬戶制度總體批評較多，認為管理成本較高，人均結余不足，互助共濟作用有限，同時總體資金沉淀又較多，難以保值增值，削弱了整體共濟能力，比較一致的觀點是取消個人賬戶或者縮減個人賬戶規模。由于對醫保個人賬戶返款屬性的政策釋義長期處于“模糊”狀態[4]，也有專家從所有權角度，對取消個人賬戶的做法提出質疑，對其法律風險提出警示。

3.2.2 決策醞釀。2010年出臺的《社會保險法》中有關職工醫保的表述中不再提及統賬結合，釋放了明確的改革信號。2018年，國家醫保局正式開始謀劃推進門診共濟保障機制改革工作，經過深入研究，逐步形成改革方案。改革方案的總體目標是：減少單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的金額，平移后的資金用于建立普通門診統籌報銷機制（參保個人、用人單位、政府均未增加繳費負擔）。改革方案經過專家論證、信息公開、征求意見、公眾參與、風險評估等程序，符合科學、民主決策的要求。

專家普遍認為，此項改革提高了醫保整體的保障能力和保障水平，規范了門診費用支出以及藥店購藥的支出，提高了醫保資金使用效率，參保者用個人賬戶資金支配權益置換門診社會互濟分擔權益，保障權益是改善的。同時，也有專家指出，由于對個人賬戶資金屬性的解讀不同（有的認為個人賬戶等同個人儲蓄），部分參保者也會產生取消個人賬戶、建立門診統籌會“損害”參保人利益的看法[5]。在征求意見過程中，受到嚴重沖擊的零售藥店也表達了很多意見，有關意見得到了部分吸納。作為一般利益相關者，零售藥店利益受損可以通過轉換經營模式、內部挖潛、結構調整等形式得到補償，而且政策也給了三年過渡期，門診統籌也會給它們帶來新的發展機遇。因此，到了決策執行階段，這部分群體的意見并未造成風險點。

3.2.3 決策出臺。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號，簡稱《指導意見》)，正式啟動改革。各省在執行過程中也注意把握改革的節奏、力度、重點，堅持底線思維，風險防控做得是好的，先期實施的幾個省份改革運行也比較平穩。但不同地區的差異較大，特別是改革前已經實行門診統籌的地區，權益置換空間較小，改革存在很大困難，面臨較大風險。

一些地方也對改革可能造成的風險進行了研判[6]。其中，涉及核心利益相關者的風險點是個別群眾因對政策理解不充分而形成輿情熱點，這一研判很具有預見性。從宏觀上看，門診共濟保障機制改革是帕累托改進過程。但是，具體到每個人又有所差別。分人群看，健康人群的個人賬戶積累了大量資金，實際收益可能會降低，門診費用較高的老人過去依賴個人賬戶解決門診醫療，改革后比原來的個賬支付更合算，實際收益是增加的。按照常理判斷，利益受損的健康人群（主要是在職人員）可能會成為風險點。但是，后來事態的發展證明，風險事件的發生并不必然是理性計算的結果，而是與個體對政策的理解、感知有直接關系。

3.2.4 觸發風險事件。2023年1月起，所有省職工醫療保險門診共濟保障制度改革正式進入實施階段。從當月開始，網上出現了越來越多、越來越大的反對聲音，政策的宏觀效應與人們的微觀感受差異在不斷放大。

這些輿論為分散的個體創造了在時空上進行聚集的機會，形成群體性事件。比如，中部某省會城市政府盡管做了大量的政策解讀、宣傳引導、上門動員等工作，但是仍出現了集中維權現象。值得注意的是，參加維權的不是利益受損的在職職工，而是從改革中獲益較多的退休職工，反映出專家和普通公眾在風險感知上存在差異。退休老人的主要訴求是對改革后職工醫保個人賬戶資金劃入減少提出質疑，同時對改革后看病就醫購藥便利性有顧慮等等。該市政府及時應對，提出了優化職工醫保門診統籌的有關措施。

3.2.5 風險傳導及應對。中部某省會城市改革雖觸發風險但未導致實質性的危機。國家醫保局及時應對，專門發布《國家醫保局有關司負責人就職工醫保門診共濟保障機制改革相關問題答記者問》，闡述此次改革的目的、意義和預期。2023年2月，國家醫保局印發《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，要求加快醫保電子處方中心落地應用，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。有關醫保專家也通過撰文、接受媒體采訪等方式，與公眾進行政策溝通。各統籌地區在門診共濟保障機制改革實施中也更為審慎，強化政策宣傳解讀，合理引導社會預期，以最小的震動做好了政策調整和平穩銜接。

4 醫保待遇清單制度實施中的風險應對策略

4.1 有利條件和面臨的挑戰

應對醫保待遇清單制度實施中的風險，我國具有多方面有利條件。一是國家制度在堅持全國一盤棋、集中力量辦大事方面具有顯著優勢[7]，政府執行力強，有利于調動資源，可短時間內集中資源處置局部風險，避免局部風險轉化為全局風險。二是各級政府擁有較強信用，政策工具和手段較多，有能力進行資金跨期和跨地區調劑，從而穩定社會預期，爭取更多的時間和更大的空間推進改革。三是各統籌地區醫保基金結余率較高，隨著醫保數據的持續集中管理、對醫療機構行為的實時監控等，基金收支預測、風險管理能力已經大大增強，為應對風險提供了較大緩沖空間。四是我國是一個超大規模經濟體，醫保決策重心和統籌層次較低，風險在不同地區、不同領域之間傳遞后延的回旋余地較大，可以通過空間換時間，在一定程度上對沖和緩釋風險。五是醫保待遇清單制度在實施中采取分類指導、分步實施的路徑，在短期內瞄準“待遇水平總體穩定”，可以保證制度平穩實施。

另一方面，如前所述，隨著我國經濟由高速增長階段轉向高質量發展階段，保市場主體穩就業的壓力較大，加之降費政策實施，基金收入增長放緩，實施醫保結構調整的空間收窄。同時，醫保制度的福利性特征仍然十分明顯，全社會責任共擔、互助共濟的社會保險意識尚未普及，政府在醫保中的越位、錯位和缺位情況尚未糾正，政府成為風險處置的主要承擔者。不同層級政府風險責任的界定還較為模糊，容易形成地方公共風險由中央政府兜底的預期，導致地方政府在業務經辦、基金管理、費用結算等方面弱化責任，誘發道德風險。

綜合起來看，醫保待遇清單制度實施中的風險總體可控，但防范化解風險的任務仍很艱巨，必須妥善處理好醫保發展與風險管理、短期與中長期、促進發展與管理風險、重點防范與體系建設等方面的關系，有效規避風險集中釋放對醫保待遇清單制度實施和社會經濟發展造成的沖擊，守住不發生系統性風險的底線。

4.2 防范化解風險的策略

4.2.1 堅持主動防范。按照中央關于重大決策社會穩定風險評估的要求，對于醫保待遇清單制度設計的重大政策調整，及時開展社會穩定風險評估，在制度落實過程中注重風險研判和管控。比如，浙江省組織力量對待遇清單實施后可能存在的重大風險點逐一研判，制定化解措施，督促政策調整任務重、風險大的地區加強風險防范責任落實。

4.2.2 完善風險承擔機制。醫保待遇清單制度實施中的風險，是體制轉換過程中必須承擔的成本。風險是否可控，既與風險管理能力有關，還與風險分散和成本分擔機制有關。合理分散和共擔風險，不僅有助于提高抗風險能力，提高系統韌性，而且可以糾正制度扭曲，具有體制改革的重大意義。應區分核心利益相關者、一般利益相關者、潛在利益相關者等不同主體情況，更多采取內部消化、協商說服、市場化等機制，分散和化解風險。政府信用、管制、行政手段等非市場化的風險防控手段雖然能發揮重要作用，但主要應立足于“花錢買機制”，這里的機制主要指社會保障領域得守住政府責任邊界、責任分擔、多元保障等原則。各層級政府也要守住邊界，統籌地區政府在風險防控方面應承擔主體責任，管理好政府信用和安全網，加強基金征管、財政兜底、醫保基金預算管理等。

4.2.3 加強科學民主決策。推進科學、民主決策，有利于在源頭消除醫保待遇清單制度的實施風險。科學決策，就是要落實公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查等程序，充分發揮智庫及專家學者的力量，實現決策從分散到集中、從片面到全面、從競爭到共贏的過程。民主決策，就是要改變決策中單純依賴領導決斷、科技理性與專家咨詢的機制，增加利益相關者參與的決策維度，積極引入第三方評估機制，發揮評價對醫保決策的診斷、調整和完善作用。擴大公眾參與，一方面可以充分吸納本地信息和利益群體訴求，以修正決策中出現的偏差和不適情況。另一方面，強化目標群體對政策的可接受性，使參保群眾認識到醫保政策調整的合理性。另外，通過一些敏感點、風險點、關切點的決策參與，修正風險感知偏差，可以形成最大公約數，起到凝聚共識、理順情緒、化解矛盾的效果。

4.2.4 加強政策溝通。醫保待遇清單制度能否得到有效執行和順利實施，取得預期政策效果，還取決于執行部門能否準確理解政策，社會公眾能否理解、接受和配合[8]。因此，在優化醫保待遇清單制度過程中，既要充分運用專家工具，也要重視公眾社會心理認知管理，加強政策溝通，增加決策的可接受性。完善信息公開制度，使公眾對醫保待遇清單制度的政策內涵、預期效果、利益關聯有理性認識。重視公眾風險感知的差異，通過多元主體間反復的討論、協商、妥協來彌合其感知差異與利益分歧，盡可能地鞏固和擴大共識基礎，及時化解潛在風險。政策溝通要分類指導，對核心利益相關者，要直接互動，深入細致做好政策解釋；對一般利益相關者，要加強信息公開，引導、重構其風險感知；對潛在利益相關者，要加強與專家、意見領袖合作，傳遞正確的決策信息，緩解社會焦慮。

4.2.5 完善激勵約束機制。積極探索報告、反饋、整改、復查、獎勵、約談、通報、問責等激勵約束機制，化解各類風險隱患。加強對醫保待遇清單制度執行的工作調度，建立嚴格的考核獎懲機制。依托國家醫保信息化平臺，通過標準化的政策模塊設計，從技術上約束差異化制度、政策執行。探索建立醫保基金中央調劑制度或者參照全國社會保障基金模式建立國家醫療保障戰略儲備資金，化解不同地區因客觀條件約束帶來的不同挑戰，引導各地在相對公平的制度環境下落實待遇清單制度。建議提前告知各地，在三年過渡期結束時，中央政府將第一時間組織對各地落實醫保待遇清單制度進行督導評估。未來可以借鑒教育、生態環境保護等領域經驗，適時將醫保宏觀管理的中央事權具體化、實體化，賦予中央政府醫療保障督導職能，改組或設立專門的機構和人員隊伍，主要是對地方政府落實醫保法律、法規、規章和國家清單的常態化督導。適度提高風險容忍度，寬容在制度落實中的失誤和錯誤，引入必要的“盡職免責”理念，防止因避免承擔不合理個人責任而引發的機制性緊縮[9]。

4.2.6 加快醫保事業發展。醫保事業快速發展，本身就具有吸收、化解或后推風險的功能。因此，當前和今后一個時期，仍然要強調加快醫保事業發展，通過一定速度的事業增長，為醫保待遇清單制度調整結構、規范政策爭取必要時間和有利環境。持續推進參保擴面，依托全國統一的醫保信息系統，加強數據共享與比對，對最后5%人口實行攻堅計劃，積極挖掘擴面新增長點，真正實現醫保從制度全覆蓋向人群全覆蓋。要結合醫保待遇清單制度關于夯實繳費基數、規范繳費比例和繳費年限、均衡政策標準等改革，一勞永逸解決醫保基金征繳不實不準問題，形成醫保基金持續穩定增長的機制。加強醫保經辦基礎能力建設，加大信息化平臺和人員投入，提高醫保基金監管能力。

4.2.7 深化醫保綜合改革。風險蘊含于醫保待遇清單制度實施過程之中，也與醫保自身的結構性矛盾分不開，即醫保待遇清單制度實施中的風險與醫保制度自身的風險相互交織，不能依靠碎片化的局部性、部門性措施來應對，而必須用系統思維來防范和應對。建議結合醫保待遇清單制度實施，同步深化醫保綜合改革，以改革化解風險。進一步落實地方政府在基金征管、財政兜底、醫保預算管理等方面的主體責任。貫徹落實黨的二十大報告提出的“推動基本醫療保險省級統籌”要求，協調推進省級統籌與待遇清單制度實施。進一步完善醫保信息平臺建設，加快醫保經辦數字化轉型。