惠民保可持續(xù)發(fā)展研究

孫 潔 黃藝飛 羅嶼浪 李博軒 畢 博

（1對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100029；2國(guó)新健康保障服務(wù)集團(tuán)股份有限公司 北京 100028）

1 引言

黨的十八大以來(lái)，中共中央、國(guó)務(wù)院先后印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等重要文件，要求促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。從中央頂層設(shè)計(jì)到各地具體實(shí)施辦法，都將發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的重要環(huán)節(jié)。

惠民保作為普惠保險(xiǎn)在健康管理領(lǐng)域的一項(xiàng)探索，既是社商融合健康險(xiǎn)的典型模式，又是為適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展的一項(xiàng)創(chuàng)新。作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形式，惠民保是在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)之后的普惠型城市定制保險(xiǎn)。從目前開(kāi)展的模式來(lái)看，大多由地方政府指導(dǎo)，聯(lián)合保險(xiǎn)公司和第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)搭建地區(qū)性的惠民保方案。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)醫(yī)療保障體系的發(fā)展面臨醫(yī)療成本上升與醫(yī)療保障水平相對(duì)不足的問(wèn)題，發(fā)展適應(yīng)我國(guó)居民醫(yī)療需求的新型惠民保產(chǎn)品已成為一種解決辦法。然而，惠民保的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)面臨諸多挑戰(zhàn)。當(dāng)前，各地區(qū)惠民保發(fā)展差異較大，部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品參保率及賠付率較低，健康群體持續(xù)參保動(dòng)力不足，導(dǎo)致保費(fèi)資金池規(guī)模萎縮，運(yùn)營(yíng)成本不能有效攤薄，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)難以把控，產(chǎn)品“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)高。為保障其可持續(xù)性，亟須創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)機(jī)制，提高參保率，優(yōu)化參保人群結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定賠付率，降低過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

在此背景下，本文提出基于DRG/DIP的惠民保發(fā)展模式。本文的創(chuàng)新點(diǎn)和主要貢獻(xiàn)如下：一是平衡惠民保資金流向。按病組支付模式可以根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诩凹膊√攸c(diǎn)調(diào)整產(chǎn)品保障側(cè)重點(diǎn)，優(yōu)先保障基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障不足的部分。同時(shí)，按照行政區(qū)域劃分，能夠使市區(qū)和縣域參保人患同種疾病時(shí)獲得相同的賠付，有效改善惠民保對(duì)縣域參保人保障低的現(xiàn)狀。該模式更貼近基本醫(yī)保管理模式，提升了政府對(duì)惠民保的管理和指導(dǎo)空間。二是有利于改善參保人群結(jié)構(gòu)。通過(guò)對(duì)年輕健康群體常見(jiàn)疾病治療費(fèi)用提高賠付額度，提升惠民保對(duì)該群體的吸引力，提高健康群體留存比例，從而提升參保率。三是穩(wěn)定賠付率，提升參保人獲得感。病組固定的賠付金額能有效穩(wěn)定賠付成本，避免過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的基金超支風(fēng)險(xiǎn)。一旦被保險(xiǎn)人因指定的診斷住院即可獲賠，無(wú)需設(shè)定免賠額，可大幅提升患者體驗(yàn)，從而使惠民保持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

2 文獻(xiàn)綜述

專家學(xué)者對(duì)于惠民保可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行了深入研究。參保率對(duì)惠民保的長(zhǎng)期穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)起重要作用，賠付率高低以及參保人整體年齡大小同樣影響產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。以往有關(guān)惠民保的研究比較豐富，本文主要從惠民保可持續(xù)性發(fā)展（參保率、賠付率、參保人結(jié)構(gòu)）、醫(yī)保支付方式等方面對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理。

2.1 惠民保的參保率研究

蘇澤瑞認(rèn)為，惠民保若想實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久穩(wěn)定的經(jīng)營(yíng)，需要有較高的參保率作為保障，從而盡可能地避免因?yàn)槿狈?duì)參保人的篩選造成逆向選擇問(wèn)題[1]。劉云堃等對(duì)江蘇省惠民保產(chǎn)品研究發(fā)現(xiàn)，參保人群中帶病投保的比例較高，但身體狀況相對(duì)健康的年輕人則較少，這很有可能導(dǎo)致逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)[2]。《“惠民保”發(fā)展模式研究》課題組也認(rèn)為，參保率提高能夠提高惠民保可及性，從而有助于實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[3]。藺淼和丁錦希認(rèn)為，免賠額的設(shè)置直接決定了受益人群覆蓋面大小[4]，可通過(guò)增加受益人群數(shù)量提升參保率。于保榮等提出，惠民保的參保率在很大程度上受到政府參與度的影響，往往政策性強(qiáng)的產(chǎn)品參保率都比較高[5]。張宗良和褚福靈提出，惠民保可借助政府指導(dǎo)來(lái)達(dá)到更高的參與率[6]。綜合學(xué)者們的觀點(diǎn)可以得出，提升惠民保的參保率是促進(jìn)可持續(xù)性發(fā)展的一條重要路徑。

2.2 惠民保的賠付率研究

吳傳儉提出，由于醫(yī)院存在道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療行為，會(huì)導(dǎo)致參保人的醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)快速增長(zhǎng)[7]。孫巧慧認(rèn)為，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的情況下，參保人所產(chǎn)生的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)會(huì)使得惠民保續(xù)保率難以提升，最終造成惠民保賠付率持續(xù)上升的情況。如“南京惠民保”只對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的個(gè)人自付住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，降低了賠付率，但“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的保費(fèi)較低，其免賠額也較低，最終導(dǎo)致該產(chǎn)品的賠付率較高[8]。徐雪萍等提出，由于惠民保自身的定價(jià)較低，并且在同一地區(qū)內(nèi)產(chǎn)品的價(jià)格水平基本保持一致，可能會(huì)提高惠民保的賠付率，使險(xiǎn)企的利潤(rùn)出現(xiàn)流失[9]。宋占軍和董李娜提出，由于免賠額較高，使得真正能夠獲得惠民保報(bào)銷的人群非常有限[10]。許榮庭和沈袁恒也發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)中，偏低的參保率會(huì)導(dǎo)致惠民保的實(shí)際賠付率偏離預(yù)計(jì)賠付情況，使得原有的產(chǎn)品定價(jià)無(wú)法完全覆蓋產(chǎn)品相關(guān)成本[11]。綜上，賠付率水平的高低也會(huì)影響惠民保的可持續(xù)發(fā)展，若惠民保一直呈現(xiàn)較高的賠付率，那么保險(xiǎn)公司的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力存在問(wèn)題。

2.3 惠民保的參保人結(jié)構(gòu)研究

于保榮等認(rèn)為，隨著惠民保參保率的提高，參保人群結(jié)構(gòu)可能更接近于當(dāng)?shù)氐娜丝谀挲g分布，對(duì)于年輕化的城市而言更有優(yōu)勢(shì)[5]。《“惠民保”發(fā)展模式研究》課題組在研究“京惠保”“滬惠保”“冀惠保”的參保人群后發(fā)現(xiàn)，目前參保人整體的年齡偏高，以“冀惠保”為例，其參保人群的平均年齡在46周歲以上[3]。許燕通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)模型發(fā)現(xiàn)，人口結(jié)構(gòu)的變化使老年人口不斷增加，人們?yōu)榱俗陨斫】档男枰瑫?huì)加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買[12]。蘇澤瑞發(fā)現(xiàn)，隨著新冠疫情的暴發(fā)，人們購(gòu)買健康保險(xiǎn)的需求得以激發(fā)，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展提供了廣闊的前景[13]。綜合來(lái)看，目前各地區(qū)惠民保的參保人結(jié)構(gòu)存在較大差異，但惠民保的發(fā)展空間較大。

2.4 醫(yī)保支付方式研究

鄭功成提出，我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的總額預(yù)算制實(shí)施效果并不理想，很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此來(lái)謀求不合理的收入，因此建議要加大DRG和DIP試點(diǎn)工作，這既能保障患者的醫(yī)保權(quán)益，也能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的精細(xì)化管理[14]。李樂(lè)樂(lè)和李怡璇提出，從我國(guó)目前的試點(diǎn)情況來(lái)看，DRG和DIP模式實(shí)施后，部分地區(qū)的住院次均費(fèi)用出現(xiàn)顯著下降，醫(yī)保基金支出的增長(zhǎng)率也開(kāi)始放緩[15]。邵寧軍和嚴(yán)欣提出，從患者的角度看，DRG和DIP模式在降低患者自付醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率方面起到一定的作用[16]。綜合來(lái)看，DRG和DIP支付方式對(duì)醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展起到了一定促進(jìn)作用。為實(shí)現(xiàn)惠民保的可持續(xù)發(fā)展，同樣可以考慮采用新的支付方式，如基于DRG/DIP的按病組支付。

3 惠民保運(yùn)行現(xiàn)狀

自2020年2月《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》發(fā)布以來(lái)，各地在建立多層次醫(yī)療保障方面多有實(shí)踐探索。其中，惠民保發(fā)展尤為迅猛，納入了既往癥患者，實(shí)現(xiàn)了參保人群的突破。2022年12月原銀保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿），鼓勵(lì)發(fā)展惠民保，從監(jiān)管角度體現(xiàn)了擴(kuò)大既往癥人群醫(yī)療保障的政策導(dǎo)向。

從2015年至今，惠民保經(jīng)歷了從初級(jí)發(fā)展階段到井噴式發(fā)展階段，并不斷趨于穩(wěn)定態(tài)勢(shì)，反映了人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。深圳市2015年推出的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被業(yè)內(nèi)視為惠民保的雛形。此后由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作，與基本醫(yī)保銜接的惠民保業(yè)務(wù)開(kāi)始逐漸發(fā)展。2020年至2021年，惠民保迎來(lái)高速發(fā)展階段，從覆蓋23個(gè)省級(jí)行政區(qū)，累計(jì)超過(guò)4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元[17]，到覆蓋28個(gè)省級(jí)行政區(qū)，1.4億人次參保，保費(fèi)收入約140億元[18]。其間政府參與力度逐漸加強(qiáng)，不僅在產(chǎn)品推廣上予以支持，產(chǎn)品設(shè)計(jì)上予以指導(dǎo)，而且多地政府印發(fā)相關(guān)文件，對(duì)于惠民保的投保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、賠付率等提出明確要求，惠民保社商融合程度逐漸加深。

惠民保有四大特點(diǎn)：一是參保門檻低，出生28天以上即可參保，不限職業(yè)，無(wú)健康告知和等待期；二是適用人群廣，無(wú)縫銜接基本醫(yī)保，只要是基本醫(yī)保參保人員就可參保；三是價(jià)格較低，年保費(fèi)大多在100元以下，且各年齡人群參保價(jià)格統(tǒng)一；四是高保額，保險(xiǎn)責(zé)任范圍廣，具有和百萬(wàn)醫(yī)療同級(jí)的保額，著力解決高額醫(yī)療費(fèi)和重特大疾病的藥品保障。

截至2022年12月1日，全國(guó)共推出263款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)，保費(fèi)規(guī)模達(dá)到178億元，覆蓋地區(qū)和人群不斷擴(kuò)大，已形成政府部門、保險(xiǎn)公司、第三方平臺(tái)公司共同參與的發(fā)展模式。除了醫(yī)保（地方）、金融監(jiān)管部門外，農(nóng)業(yè)農(nóng)村、鄉(xiāng)村振興等民生保障政府部門也參與了對(duì)惠民保的指導(dǎo)，體現(xiàn)出政府部門對(duì)惠民保發(fā)展的重視[19]。

3.1 參保分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)，不同省市間參保率差異較大，絕大部分城市的惠民保參保率不足15%。對(duì)比2022年和2021年的參保率，部分地市出現(xiàn)參保率大幅下滑，降幅為10%—40%。雖然部分地市惠民保的賠付率較高，但由于年輕健康群體沒(méi)有獲得感，現(xiàn)有增值服務(wù)的使用率較低，導(dǎo)致20%—30%的續(xù)保脫落[20]。

由表1得知，各地惠民保參保率呈現(xiàn)兩極分化狀態(tài)，影響參保率的主要因素是政府支持力度。政府參與程度深、支持力度大的產(chǎn)品，參保率普遍較高。浙江省將惠民保作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革項(xiàng)目加以推進(jìn)。2022年11月，浙江省醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕15號(hào)），要求大力推進(jìn)惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展，深化惠民保改革。其中，麗水“浙麗保”成為浙江省建設(shè)共同富裕示范區(qū)重大改革項(xiàng)目，2021年和2022年參保率分別高達(dá)85.3%和93.3%。

表1 2021年、2022年部分地市惠民保產(chǎn)品參保率分析

然而，部分惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)參保人數(shù)和續(xù)保率下降。部分地區(qū)惠民保參保人數(shù)和續(xù)保率增速逐漸放緩，多地惠民保參保人數(shù)和續(xù)保率增速2021年達(dá)到高峰，2022年開(kāi)始下降。保險(xiǎn)公司的成本上升導(dǎo)致其對(duì)惠民保的參與度呈現(xiàn)下滑趨勢(shì)，再加上近幾年保險(xiǎn)代理人嚴(yán)重流失，惠民保參保人數(shù)和續(xù)保率增速下降地區(qū)的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)對(duì)惠民保的推動(dòng)意愿也有所下降。

3.2 賠付分析

大部分城市的惠民保產(chǎn)品信息披露不足，披露賠付率數(shù)據(jù)的惠民保產(chǎn)品寥寥無(wú)幾。對(duì)賠付率數(shù)據(jù)選擇沉默的地區(qū)，其賠付率大多偏低。目前大部分地區(qū)惠民保的賠付率不足，保險(xiǎn)公司利潤(rùn)空間過(guò)高，不符合其惠民的初衷。

圖1是部分披露惠民保賠付率的地市和相應(yīng)產(chǎn)品賠付率，這些產(chǎn)品的高賠付率主要來(lái)源于政府對(duì)賠付率的要求。2021年開(kāi)始，多地醫(yī)保部門陸續(xù)印發(fā)相關(guān)文件，對(duì)惠民保的賠付率提出要求。2021年10月，浙江省要求各市醫(yī)保局及時(shí)指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司根據(jù)投保率、賠付進(jìn)度、約定賠付比例等因素，按實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率的90%以上，續(xù)保率達(dá)到70%以上，待遇覆蓋面達(dá)到一定比例的要求，及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線[21]。山東省、重慶市等多個(gè)地區(qū)也對(duì)惠民保賠付率提出要求。

圖1 2022年部分惠民保賠付率較高城市的賠付情況

目前大部分地區(qū)的惠民保產(chǎn)品賠付率不足50%，不符合惠民保普惠的性質(zhì)。部分披露信息的惠民保產(chǎn)品賠付率較低，例如2022年“湖南愛(ài)民保”賠付率26.38%，2022年“肇福保”賠付率47.14%（數(shù)據(jù)截至2022年9月）[22]。整體來(lái)看，賠付率太低或太高都會(huì)影響惠民保的可持續(xù)發(fā)展，維持賠付率的穩(wěn)定對(duì)于惠民保長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)至關(guān)重要。如果賠付率過(guò)高，則保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)惠民保面臨虧損，會(huì)影響其開(kāi)展惠民類業(yè)務(wù)的熱情，可持續(xù)性難以保證；若賠付率過(guò)低，則參保人的獲得感降低，影響其參保意愿，惠民保的可持續(xù)性同樣無(wú)法保證。

3.3 產(chǎn)品分析

當(dāng)前惠民保市級(jí)統(tǒng)籌趨勢(shì)明顯，從“一城多險(xiǎn)”向“一城一險(xiǎn)”統(tǒng)籌。從產(chǎn)品形態(tài)來(lái)看，2022年全國(guó)惠民保產(chǎn)品的住院醫(yī)療及特殊門診的免賠額呈降低趨勢(shì)，對(duì)參保人更加有利。但是，惠民保整體免賠額仍較高，很多參保人無(wú)法享受到惠民保的保障待遇。從已有研究來(lái)看，即使一些惠民保產(chǎn)品的參保率和賠付率均較高，政府推動(dòng)力度也很大，但由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在缺陷，同樣會(huì)出現(xiàn)第二年用戶大量流失的現(xiàn)象。例如，2022年上海“滬惠保”免賠額達(dá)到2萬(wàn)元，只有在患大病導(dǎo)致高額消費(fèi)時(shí)才可能獲得賠付，賠付案例較少，導(dǎo)致參保人感知度和獲得感較低。

惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)不僅需要從價(jià)格、公平性上確保惠民屬性，也需要考慮如何持久運(yùn)營(yíng)。目前，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一般為一年期的保險(xiǎn)產(chǎn)品，規(guī)定免賠額、賠付比例和賠付上限，而惠民保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)仍然被限制在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的框架下。同時(shí)，為了保證低費(fèi)率、既往癥可保可賠的惠民屬性，賠付門檻大幅提高，對(duì)年輕群體和健康群體的吸引力十分有限。

表2為當(dāng)前惠民保和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)的對(duì)比。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)于健康群體和年輕群體而言，產(chǎn)品的高賠付門檻、均一費(fèi)率等因素成為該人群持續(xù)參保的阻力。

表2 惠民保與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)對(duì)比

4 惠民保面臨的問(wèn)題

4.1 參保問(wèn)題

4.1.1 參保率不足。惠民保參保率持續(xù)降低、參保人感知低成為普遍狀況。《關(guān)于深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕15號(hào)）政策解讀指出，要推進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。圍繞平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，探索構(gòu)建可持續(xù)可復(fù)制的“浙里惠民保”指標(biāo)體系：全省投保人數(shù)穩(wěn)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)投保人數(shù)的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，續(xù)保率達(dá)到70%以上。如何提高全人群對(duì)惠民保的感知度，從而提升參保率成為惠民保可持續(xù)發(fā)展面臨的關(guān)鍵性難題。

4.1.2 參保人群結(jié)構(gòu)不良。從惠民保的參保情況來(lái)看，由于產(chǎn)品對(duì)年輕群體和健康群體吸引力較低，導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)不良，包括平均年齡過(guò)高、健康群體占比不足并持續(xù)流失。一方面，市場(chǎng)上大部分商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品都對(duì)參保人的健康狀況、年齡和職業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格限制，中老年人、有遺傳病或其他基礎(chǔ)疾病的群體因?yàn)槟挲g和身體狀況的限制，投保商業(yè)健康險(xiǎn)并不容易。而沒(méi)有健康告知、沒(méi)有職業(yè)限制、沒(méi)有年齡限制、沒(méi)有既往癥限制、價(jià)格較低的惠民保吸引了很多無(wú)法投保商業(yè)健康險(xiǎn)的中老年群體及帶病體。另一方面，年輕群體和健康人群傾向于購(gòu)買保障更完善的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)，對(duì)均一價(jià)格且免賠額高的惠民保興趣不足，缺乏參保動(dòng)力。

4.2 賠付問(wèn)題

4.2.1 賠付率不穩(wěn)定。多數(shù)地區(qū)的惠民保面臨賠付過(guò)低或賠付超支的問(wèn)題，阻礙其穩(wěn)定發(fā)展。惠民保的高免賠額導(dǎo)致年輕健康群體在自身可預(yù)料的范圍內(nèi)幾乎無(wú)法獲得賠付，零獲得感使得健康群體極易脫落。隨著健康群體離開(kāi)，參保群體的賠付率將越來(lái)越高。

《關(guān)于深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕15號(hào)）明確指出，資金賠付率達(dá)到90%以上，推進(jìn)“浙里惠民保”運(yùn)營(yíng)可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)賠付率升高時(shí)，面臨賠付風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司則會(huì)提升產(chǎn)品價(jià)格，產(chǎn)品性價(jià)比降低又將導(dǎo)致參保人繼續(xù)減少，進(jìn)入惡性循環(huán)。

4.2.2 賠付不均。（1）賠付覆蓋區(qū)域不均衡。為了深入探究惠民保對(duì)區(qū)域和疾病的覆蓋情況，本研究選取A市2019年601984名患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算研究。假設(shè)住院患者均購(gòu)買了惠民保，且醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分達(dá)到起付線2萬(wàn)元以上按規(guī)定比例報(bào)銷。取參保人醫(yī)保登記的市縣作為研究口徑，分別統(tǒng)計(jì)不同市縣的惠民保不覆蓋病例數(shù)（醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分未達(dá)到起付線2萬(wàn)元的病例個(gè)數(shù)）、惠民保覆蓋病例數(shù)（醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分達(dá)到起付線2萬(wàn)元的病例個(gè)數(shù)）、病例總數(shù)，測(cè)算惠民保覆蓋病例數(shù)和費(fèi)用占當(dāng)?shù)乜傋≡翰±龜?shù)和總費(fèi)用的比例，公式如下。

經(jīng)測(cè)算得知，惠民保覆蓋病例數(shù)占比普遍較低，各地區(qū)從0.74%到7.29%不等。惠民保在縣域覆蓋病例數(shù)占比的平均值為1.57%，遠(yuǎn)低于市區(qū)（7.29%）（見(jiàn)表3）。

表3 惠民保覆蓋病例數(shù)情況

從惠民保覆蓋醫(yī)療費(fèi)用占比來(lái)看，平均值為7.30%。惠民保在縣域覆蓋醫(yī)療費(fèi)用占比的平均值為4.49%，遠(yuǎn)低于市區(qū)（17.41%）。縣域參保人對(duì)產(chǎn)品的獲得感比市區(qū)參保人低（見(jiàn)表4）。

表4 惠民保覆蓋醫(yī)療費(fèi)用情況

本研究通過(guò)測(cè)算資金流向可以看出，惠民保賠付涉及的病例和醫(yī)療費(fèi)用有80%來(lái)自市區(qū)及縣級(jí)市。從覆蓋病例數(shù)占比和覆蓋醫(yī)療費(fèi)用占比來(lái)看，資金集中流向市區(qū)重病，縣域參保人覆蓋較低。因此，惠民保的待遇水平存在不合理（見(jiàn)表5）。

表5 惠民保資金分布情況

（2）賠付覆蓋病種過(guò)少。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，以主要診斷大類（major diagnostic category,MDC）為統(tǒng)計(jì)口徑，分別統(tǒng)計(jì)不同MDC組惠民保不覆蓋費(fèi)用（醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分未達(dá)到起付線2萬(wàn)元的費(fèi)用加和）、不同MDC組惠民保覆蓋費(fèi)用（醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分達(dá)到起付線2萬(wàn)元的費(fèi)用加和）、不同MDC組的總費(fèi)用。

通過(guò)測(cè)算惠民保覆蓋不同MDC分組情況發(fā)現(xiàn)，先期分組疾病及相關(guān)操作（MDCA）、燒傷（MDCW）、骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤（MDCR）等疾病覆蓋醫(yī)療費(fèi)用占比較高（見(jiàn)表6）。26個(gè)MDC組中，僅有6個(gè)組的惠民保覆蓋費(fèi)用占比超過(guò)20%，表明惠民保覆蓋的疾病種類有限，對(duì)大多數(shù)疾病無(wú)法保障。絕大多數(shù)參保人對(duì)產(chǎn)品無(wú)獲得感，難以長(zhǎng)期參保，阻礙了惠民保的可持續(xù)發(fā)展。

表6 惠民保覆蓋不同疾病情況

4.2.3 存在過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的群體在就醫(yī)時(shí)會(huì)主動(dòng)選擇相對(duì)昂貴的治療方式。購(gòu)買惠民保后，參保人進(jìn)行醫(yī)療方案選擇時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)過(guò)度推薦醫(yī)療服務(wù)或個(gè)人更傾向于價(jià)格相對(duì)昂貴的治療方案，均會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，致使賠付率難以控制。

4.3 產(chǎn)品問(wèn)題

4.3.1 產(chǎn)品定位不清晰。經(jīng)調(diào)研，多地醫(yī)保部門對(duì)惠民保的定位在保大病和廣覆蓋之間徘徊。若傾向于保大病，則獲益群體主要為老年和帶病體，無(wú)法吸引年輕和健康群體持續(xù)參保；若傾向于廣覆蓋，則賠付比例會(huì)明顯下降，對(duì)大病保障不足，難以有效防止因病致貧、因病返貧；若既保大病又廣覆蓋，根據(jù)惠民保現(xiàn)有的費(fèi)用報(bào)銷型模式，成本上無(wú)法承擔(dān)。產(chǎn)品定位不清晰的問(wèn)題嚴(yán)重影響惠民保產(chǎn)品的持續(xù)發(fā)展。

此外，產(chǎn)品分類的定位同樣存在問(wèn)題。惠民保產(chǎn)品形態(tài)來(lái)源于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，均為費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)。然而，惠民保的保障卻低于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，同時(shí)尚未發(fā)展成超出百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任范圍的特殊優(yōu)勢(shì)。在與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的沖突和競(jìng)爭(zhēng)中，由于惠民保不設(shè)定年齡限制和既往癥限制，因此更加吸引老年群體和帶病體購(gòu)買，而已購(gòu)買百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的健康群體則不會(huì)再投保惠民保。因此，惠民保需要對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)進(jìn)行改革以吸引健康群體，與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)形成新的發(fā)展格局。

4.3.2 同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。縱觀各省市惠民保產(chǎn)品，除了保費(fèi)、免賠額與賠付比例在數(shù)值上存在差異，多數(shù)產(chǎn)品的責(zé)任幾乎沒(méi)有差別。現(xiàn)階段，惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)一直在免賠額、賠付比例的數(shù)值設(shè)定以及藥品清單的更新上變化，并通過(guò)調(diào)整各項(xiàng)數(shù)值使得最終的賠付率達(dá)到目標(biāo)水平。產(chǎn)品滿足于達(dá)成目標(biāo)賠付率，而不是站在全局角度考慮惠民保的保障是否真正彌補(bǔ)了基本醫(yī)保保障不足的部分，難以體現(xiàn)惠民保“一城一策”的基本定位。

4.3.3 與基本醫(yī)保銜接不暢。各地醫(yī)保部門在指導(dǎo)惠民保設(shè)計(jì)時(shí)有較強(qiáng)意愿采用類似于基本醫(yī)保的管理模式，希望重點(diǎn)關(guān)注基本醫(yī)保保障不足的疾病。例如，部分地區(qū)惠民保提高了罕見(jiàn)病的賠付比例或單獨(dú)增加了罕見(jiàn)病藥品責(zé)任。但是在當(dāng)前費(fèi)用報(bào)銷型的產(chǎn)品形態(tài)下，患者個(gè)人醫(yī)療支出金額作為理賠依據(jù)，受限于數(shù)萬(wàn)元的免賠額，產(chǎn)品難以支持醫(yī)保部門對(duì)各項(xiàng)疾病的定制化指導(dǎo)。唯有從根本上改變產(chǎn)品形態(tài)，才有機(jī)會(huì)使醫(yī)保部門更科學(xué)有效地指導(dǎo)產(chǎn)品，如通過(guò)基本醫(yī)保和惠民保對(duì)疾病的保障，使二者更加緊密銜接。

5 惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位

惠民保作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的中間地帶，兼具商業(yè)化運(yùn)作和政府推廣的特性。這就意味著它既不同于完全市場(chǎng)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，又不具備社保的強(qiáng)制參保屬性，可以認(rèn)為是政策性產(chǎn)品市場(chǎng)化運(yùn)作。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的核心是增加健康人群投保和擴(kuò)大醫(yī)保目錄外支付范圍與保障水平。換言之，吸引更多的健康人群購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有利于維持健康險(xiǎn)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，而增加醫(yī)保目錄外特藥支付、高值診療技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目是提升健康保險(xiǎn)保障質(zhì)量的核心所在。

作為商業(yè)健康保險(xiǎn)，惠民保最大的潛在風(fēng)險(xiǎn)是逆向選擇“死亡螺旋”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，可以避免逆向選擇，“死亡螺旋”可以有效規(guī)避。惠民保本質(zhì)是商業(yè)保險(xiǎn)，因?yàn)轫?xiàng)目期限短，且統(tǒng)一費(fèi)率、允許帶病投保，如果參保率不足或者既往癥人群占比過(guò)高，很可能出現(xiàn)嚴(yán)重虧損。為持續(xù)經(jīng)營(yíng)，保險(xiǎn)公司在項(xiàng)目到期繼續(xù)承保時(shí)只能選擇降低保障水平或提高保費(fèi)，這會(huì)導(dǎo)致健康人群不再投保，項(xiàng)目收支無(wú)法平衡，最終退出市場(chǎng)，走向“死亡螺旋”。

惠民保發(fā)展的初衷是憑借政府指導(dǎo)，以保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)來(lái)補(bǔ)充基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障不足的部分，防止因病致貧、因病返貧。作為健康保險(xiǎn)，惠民保應(yīng)以吸引更多健康群體參保、擴(kuò)大參保率、發(fā)揮大數(shù)法則優(yōu)勢(shì)以及提供基本醫(yī)保目錄外的保障為主要發(fā)力點(diǎn)，避免出現(xiàn)因自愿投保、非強(qiáng)制參保，以及低門檻、低繳費(fèi)、高保障、帶病體集中和逆向選擇帶來(lái)的“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)。因此，惠民保在提供大病保障的同時(shí)，應(yīng)盡可能多地覆蓋更多人群和更多疾病，以保大病為主、廣覆蓋為輔，吸引更多年輕健康群體參保，不斷提升整體參保率，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

惠民保具有較強(qiáng)的兼容性，不同年齡、不同健康狀況的人群對(duì)于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之外的保障需求不同。老年以及帶病群體的需求主要為大病保險(xiǎn)之外的保障，用來(lái)解決大額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的因病致貧、因病返貧問(wèn)題；而年輕以及健康群體患重疾的幾率較低，主要需求為住院費(fèi)用的二次報(bào)銷。因此，作為多層次醫(yī)療保障的中間層，惠民保需兼顧不同年齡、不同健康狀況的人群，使不同群體均有獲得感。

在待遇保障方面，由于惠民保的均一定價(jià)模式仍是主流方式，市區(qū)和縣域參保人在治療同一種疾病時(shí)應(yīng)獲得相同的賠償，從而解決市區(qū)和縣域?qū)ν患膊〉尼t(yī)療支出不同而導(dǎo)致縣域患者賠付遠(yuǎn)低于市區(qū)患者的問(wèn)題，防止出現(xiàn)大量惠民保資金流入市區(qū)重疾的現(xiàn)象，在賠付上做到公平公正。惠民保的待遇保障應(yīng)具有流動(dòng)性，能夠針對(duì)不同城市不同人群的需求，給予不同城市調(diào)整重疾保障和基本住院保障比例的空間，從而真正體現(xiàn)惠民保“一城一策”的基本定位。

6 實(shí)行按病組支付，改善惠民保產(chǎn)品形態(tài)的必要性與優(yōu)勢(shì)分析

針對(duì)惠民保運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題以及產(chǎn)品定位，筆者提出基于DRG/DIP按病組支付模式的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，從根本上改善參保率不足、賠付率不穩(wěn)定的現(xiàn)象，促進(jìn)惠民保可持續(xù)發(fā)展。

6.1 分組方案介紹

按病例分組支付是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式，不僅是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用管理的重要方式，也是配置醫(yī)療資源、均衡醫(yī)患供需結(jié)構(gòu)，搭建多層次醫(yī)療保障體系的有效途徑。我國(guó)現(xiàn)行的DRG和DIP醫(yī)保支付都是按病例分組支付方式。

本研究用于惠民保的病例分組技術(shù)是基于病例組合原理，結(jié)合現(xiàn)有的DRG和DIP支付體系，充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行再次病例分組的模型設(shè)計(jì)。

首先，在現(xiàn)有DRG或DIP分組基礎(chǔ)上，基于各個(gè)病例、病組的結(jié)算信息，根據(jù)其疾病診斷、診療方式等不同進(jìn)行初步分組。通過(guò)分析實(shí)際診療疾病的臨床需求、手術(shù)操作特點(diǎn)以及相關(guān)臨床診療項(xiàng)目所涉及的人體解剖系統(tǒng)、診斷相關(guān)ICD編碼等臨床資料，進(jìn)行再聚類分組。為確保分組臨床診療過(guò)程的相似性與合理性，除上述條件外，還應(yīng)充分尊重臨床實(shí)際，參考臨床醫(yī)生以及分組專家的意見(jiàn)等。

其次，形成初步分組分類后，應(yīng)再結(jié)合國(guó)內(nèi)情況與臨床實(shí)際，通過(guò)真實(shí)世界的海量病案數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，并將同組內(nèi)疾病與治療資源消耗均值、全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì)和篩選，保留合理病組。此外，也需考慮病例年齡、性別、類別等患者特征屬性，以及政策法規(guī)等地方性因素，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成最終的病例分組。在通用版的基礎(chǔ)上，各城市可以根據(jù)本地情況，按照統(tǒng)一分組規(guī)則，對(duì)具體病例分組進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。分組流程如下。

6.1.1 再聚類分組。獲取當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)病組分組數(shù)據(jù)，如DRG和DIP分組數(shù)據(jù)。在遵循臨床診療分類和操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有分組內(nèi)的疾病診斷、手術(shù)、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行驗(yàn)算并進(jìn)行再聚類分組，形成初期分組。統(tǒng)計(jì)各組的多項(xiàng)指標(biāo)情況（如自費(fèi)費(fèi)用），以進(jìn)行后續(xù)分析。

以DRG分組數(shù)據(jù)為例，先期分組疾病及相關(guān)操作病組單獨(dú)成組。將數(shù)據(jù)中所有DRG分組按照手術(shù)組（不同部位）、非手術(shù)組、內(nèi)科組三大類別聚類分組，其他特殊疾病類型單獨(dú)成組。手術(shù)類初期分組示例見(jiàn)表7。

表7 手術(shù)類初期分組示例

6.1.2 參保人分析。再聚類分組形成后，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)對(duì)每組內(nèi)包含的參保人情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定各組中職工、城鄉(xiāng)居民、年齡等組成情況，并計(jì)算不同群體的實(shí)際負(fù)擔(dān)情況。可以根據(jù)參保人實(shí)際負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行細(xì)致調(diào)節(jié)，分出細(xì)分組。

6.1.3 確定政策保障類分組。根據(jù)不同地區(qū)的政策，篩選出需要單獨(dú)處理的疾病或病組。根據(jù)“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，設(shè)立政策保障類特殊分組，以適應(yīng)各地不同情況。

6.1.4 組內(nèi)整體分析。對(duì)各個(gè)分組的負(fù)擔(dān)程度進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)再聚類分組后各組的醫(yī)療資源消耗及參保人組成等數(shù)據(jù)，綜合分析現(xiàn)有分組的整體情況，并給出相應(yīng)的評(píng)分（或權(quán)重），以反映該病例分組的整體負(fù)擔(dān)程度。評(píng)分表示例見(jiàn)表8，該評(píng)分體現(xiàn)了自費(fèi)費(fèi)用越高、城鄉(xiāng)居民占比越高、患者數(shù)量越高，則評(píng)分越高的原則。

表8 評(píng)分表示例

6.1.5 選擇分組。將每一病組的得分按照評(píng)分表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加和，整體充分分析評(píng)估后得出相應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行病組篩選。保留符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的病組，合并或舍棄評(píng)分未達(dá)標(biāo)的病組，形成確定的聚類病例分組。最終確定的聚類病例分組與政策保障類分組形成最終病例分組。

6.2 按病組支付模式的優(yōu)勢(shì)

按病組支付模式的惠民保為定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)。根據(jù)被保險(xiǎn)人就醫(yī)的疾病診斷、治療方式，按照合同約定的固定數(shù)額給付保險(xiǎn)金，無(wú)需設(shè)置免賠額。相比傳統(tǒng)費(fèi)用報(bào)銷型惠民保，按病組支付模式具有以下優(yōu)勢(shì)。

一是符合惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位。按病組支付能夠在保大病的基礎(chǔ)上覆蓋更多人群和疾病，以病組作為惠民保與基本醫(yī)保的連接點(diǎn)，使惠民保的保障邏輯與基本醫(yī)保一致，有效填補(bǔ)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障不足的部分。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段決定納入賠付范圍的病組，并靈活調(diào)整各類病組的賠付金額。按病組支付模式更貼近基本醫(yī)保的管理模式，根據(jù)城市人口特點(diǎn)調(diào)整待遇保障的側(cè)重點(diǎn)，結(jié)合每年基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和惠民保的實(shí)際賠付情況對(duì)下一年惠民保進(jìn)行有效調(diào)整，既充分發(fā)揮惠民保的保障功能，又能夠提升醫(yī)保部門對(duì)惠民保的管理和指導(dǎo)空間。

二是改善參保人群結(jié)構(gòu)，提升參保率。按病組支付模式根據(jù)不同群體的真實(shí)醫(yī)療需求納入相應(yīng)病組，能夠同時(shí)滿足不同年齡、不同健康狀況的人群對(duì)于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之外的不同保障需求，使不同人群對(duì)產(chǎn)品均產(chǎn)生獲得感，從而改善參保人群結(jié)構(gòu)。對(duì)于年輕和健康群體關(guān)注度較高的疾病（如運(yùn)動(dòng)損傷手術(shù)、不孕不育）提高賠付額度，提升產(chǎn)品對(duì)年輕健康群體的吸引力，從而提升留存率。

為了進(jìn)一步提升不同年齡人群的獲得感，在充分測(cè)算的前提下，無(wú)需再對(duì)惠民保設(shè)定免賠額，各類經(jīng)篩選后的病組固定的賠付金額能夠有效控制賠付成本。一旦參保人因指定的診斷住院或進(jìn)行手術(shù)即可獲賠，能夠大幅提升參保人的產(chǎn)品體驗(yàn)。圖2為兩種模式惠民保個(gè)人賠付對(duì)比示意圖。隨著參保人中健康群體占比提升，會(huì)出現(xiàn)更大的成本空間支持賠付的廣度和深度，從而避免惠民保“死亡螺旋”的陷阱，使產(chǎn)品運(yùn)行進(jìn)入良性循環(huán)。

三是平衡資金賠付流向，降低過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定賠付率。由于市區(qū)和縣域之間存在醫(yī)療水平、價(jià)格等方面的差異，在傳統(tǒng)惠民保的產(chǎn)品形態(tài)下，賠付資金向城市的傾斜程度較高。由于所有年齡段均一費(fèi)率定價(jià)仍是目前主流定價(jià)方式，在市區(qū)和縣域不作區(qū)分，不平衡的資金賠付表明客觀上存在公平性缺失。按病組支付模式為定額給付型，可以在一定程度上平衡基金流向，使市區(qū)和縣域參保人在面對(duì)同類疾病時(shí)獲得相同的賠付。對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)、治療費(fèi)用相對(duì)較低的縣域，參保人能夠得到比原來(lái)更多的補(bǔ)償，更能體現(xiàn)惠民保幫扶困難群體的初衷和共同富裕的理念。

傳統(tǒng)惠民保為費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)，患者醫(yī)療費(fèi)用越高則賠付越高，可能會(huì)促使費(fèi)用超過(guò)免賠額的患者采用更加昂貴的治療方式，導(dǎo)致過(guò)度消耗惠民保資金的現(xiàn)象。與其他商業(yè)健康險(xiǎn)不同，惠民保作為普惠型健康險(xiǎn)，應(yīng)解決大部分參保人的大病支出問(wèn)題，費(fèi)用報(bào)銷型模式使得傳統(tǒng)惠民保超出職責(zé)定位與成本范圍。部分城市的惠民保已采取添加正面清單或負(fù)面清單的方式對(duì)賠付的醫(yī)療項(xiàng)目和耗材等加以限制，但無(wú)法從根源上降低過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。按病組支付模式采用固定額度賠付，與患者的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，不僅可從根源上避免過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致惠民保資金浪費(fèi)的現(xiàn)象，降低產(chǎn)品賠付超支的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以省去正面清單和負(fù)面清單的限制，使醫(yī)生與患者更加自由地選擇適合的治療方式。圖3為兩種模式惠民保賠付對(duì)比示意圖。若采用按病組支付，則不同人群均得到相同賠付，體現(xiàn)了公平原則。

圖3 傳統(tǒng)惠民保賠付與按病組支付惠民保賠付對(duì)比

6.3 按病組支付模式的仿真模擬實(shí)驗(yàn)

本研究選取某市2019 年601984名患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)傳統(tǒng)惠民保形態(tài)和按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)進(jìn)行對(duì)比。假設(shè)傳統(tǒng)惠民保形態(tài)為醫(yī)保內(nèi)加醫(yī)保外共用免賠額2萬(wàn)元，70%比例賠付（若取惠民保真實(shí)產(chǎn)品形態(tài)，即醫(yī)保內(nèi)外免賠額分開(kāi)計(jì)算，則賠付率更低）。按病組支付惠民保為按病組進(jìn)行定額賠付，不設(shè)置免賠額。假設(shè)所有住院患者均購(gòu)買了惠民保。

以年齡分布為統(tǒng)計(jì)口徑，統(tǒng)計(jì)不同年齡分段獲得惠民保賠付的人數(shù)（醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分達(dá)到起付線2萬(wàn)元的人數(shù)）、未獲得惠民保賠付的人數(shù)（醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分未達(dá)到起付線2萬(wàn)元的人數(shù)），以及不同年齡分段的人數(shù)。測(cè)算傳統(tǒng)惠民保的獲賠年齡占比，公式如下。

通過(guò)模擬測(cè)算可以看出，傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品獲賠人數(shù)過(guò)少，僅有1%的參保人能夠獲得賠付。由圖4可知，0—39歲的年輕群體獲得賠付的人數(shù)僅約占獲賠總?cè)藬?shù)的5%，住院人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的21.5%。年輕群體獲得感較低，大量賠付集中于中老年人群，導(dǎo)致年輕群體脫落，中老年人群參保比例上升，難以維持惠民保持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

圖4 傳統(tǒng)惠民保的獲賠年齡占比與全部患者年齡分布對(duì)比

其次，傳統(tǒng)惠民保存在賠付不公平現(xiàn)象。以“急性白血病的化學(xué)治療”（DRG編碼RU49）病組為例，統(tǒng)計(jì)每一個(gè)病例的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，并作出“急性白血病的化學(xué)治療”病組醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用與自費(fèi)（即個(gè)人支付總費(fèi)用）的分布圖，如圖5所示。直線為醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用與自費(fèi)擬合出的自費(fèi)預(yù)期水平，即自費(fèi)與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用成正比。左上角病例的自費(fèi)水平明顯高于預(yù)期。測(cè)算顯示，此類人群以2%的病例數(shù)量消耗了32%的此類病組的惠民保資金，此類病組往往使用了超出基本治療方案且非必要的自費(fèi)藥械。然而，惠民保的成本極為有限，大量資金消耗在極少部分病例的賠付上，降低了普惠保障能力。

圖5 “急性白血病的化學(xué)治療”醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用與自費(fèi)分布圖

在按病組支付模式下，獲賠人數(shù)增多，年輕群體對(duì)惠民保的感知能力逐漸提升。根據(jù)各病組的嚴(yán)重緊急程度，對(duì)各病組賠付的總金額進(jìn)行設(shè)定。在總成本保持不變的情況下，增加惡性疾病10%的賠付，降低或取消康復(fù)、假體相關(guān)的非緊急、非必要病組的賠付，并為敗血癥、中耳炎、內(nèi)分泌疾病以及生育相關(guān)疾病等費(fèi)用不高但年輕群體易發(fā)的病組設(shè)定不同額度的賠付。選取傳統(tǒng)惠民保賠付金額前25名的病組，對(duì)比傳統(tǒng)惠民保與按病組支付模式惠民保的賠付區(qū)別，結(jié)果如表9所示。

表9 傳統(tǒng)惠民保與按病種支付模式惠民保的賠付對(duì)比

通過(guò)調(diào)整并設(shè)定不同病組的賠付額度，按病組支付模式的惠民保能夠使總獲賠人數(shù)從約2700人提升至4萬(wàn)人左右，占全體參保人數(shù)的20%以上。以年齡分布為統(tǒng)計(jì)口徑，測(cè)算不同支付模式下，惠民保對(duì)于不同年齡段人群的賠付人數(shù)。利用上文中測(cè)算獲賠年齡占比公式，測(cè)算惠民保對(duì)于不同年齡段人群的賠付比例，結(jié)果如圖6所示。

圖6 按病組支付模式惠民保與傳統(tǒng)惠民保的獲賠年齡分布對(duì)比

按病組支付模式惠民保使得0-39歲的年輕群體獲得賠付的人數(shù)比例從傳統(tǒng)惠民保賠付的5%上升至18%以上，在成本可控的范圍內(nèi)有效擴(kuò)充了對(duì)年輕群體的保障。同時(shí)，通過(guò)降低由于過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的部分病組過(guò)高賠付，50歲—89歲的中老年群體賠付情況得到明顯改善，整體獲賠人群結(jié)構(gòu)更加貼近實(shí)際住院情況。

本次模擬實(shí)驗(yàn)中，為了提升0—39歲年輕群體的獲得感，特別統(tǒng)計(jì)年輕群體高發(fā)疾病所在病組，并設(shè)定額度進(jìn)行賠付，具體賠付情況如表10所示。測(cè)算顯示，在年輕群體高發(fā)的疾病中，僅有24位患者得到傳統(tǒng)惠民保賠付。按病組支付模式惠民保通過(guò)對(duì)不同病組設(shè)定不同的次均賠付金額，保證患者得到指定賠付。在成本可控的范圍內(nèi)有效擴(kuò)充了對(duì)年輕群體的保障，同時(shí)保證了對(duì)重疾的賠付，增強(qiáng)了不同年齡群體的獲得感，使產(chǎn)品參保率不斷提升，惠民保長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

7 小結(jié)

惠民保是目前連通基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。利用安全合理的數(shù)據(jù)真正打通建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的堵點(diǎn)和難點(diǎn)，有利于解決醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的核心是增加健康人群投保和擴(kuò)大醫(yī)保目錄外支付范圍與保障水平。換言之，吸引更多的健康群體購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有利于維持健康險(xiǎn)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，而增加醫(yī)保目錄外特藥支付、高值診療技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目是提升健康保險(xiǎn)保障質(zhì)量的核心所在。從這個(gè)角度看，按病組支付模式的惠民保產(chǎn)品形態(tài)能夠從根本上提升參保率，從而實(shí)現(xiàn)更加持續(xù)穩(wěn)定的運(yùn)營(yíng)。

按病組支付模式的惠民保對(duì)于各方利益均有改善和提升。尤其是對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，按病組支付能夠有效緩解基金分配不均和過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，使惠民保賠付更公平。同時(shí)，能夠?qū)⒏嗖〗M納入賠付，使年輕群體和健康群體更有獲得感，從而提升參保率。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，按病組支付模式惠民保能夠使其意識(shí)到對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)需求，從而安全合理地開(kāi)發(fā)醫(yī)保數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)有針對(duì)性地賦能新產(chǎn)品研發(fā)，開(kāi)拓新的產(chǎn)品賽道，如惠民類產(chǎn)品端政府定制的單病種產(chǎn)品或商保端按病組支付的健康險(xiǎn)產(chǎn)品（模塊化的醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)等），確保不同人群都能獲得適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。除了提升參保率、優(yōu)化參保人群結(jié)構(gòu)外，按病組支付還可以降低產(chǎn)品賠穿的風(fēng)險(xiǎn)，使惠民保持續(xù)運(yùn)營(yíng)。對(duì)于醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，可按照熟悉的管理基本醫(yī)保的方式來(lái)指導(dǎo)惠民保，通過(guò)指導(dǎo)病組的賠付金額更有效精準(zhǔn)地指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，從而使基金流入相應(yīng)病組。

按病組支付模式惠民保產(chǎn)品形態(tài)能夠從根本上提升參保率，穩(wěn)定賠付率，從而使惠民保持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，為建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系貢獻(xiàn)更加堅(jiān)實(shí)的力量。