基于主題框架分析方法的商業醫療保險發展阻礙模型構建

蓋 彤 祁 鵬 范姍姍 鄺貝貝 楊 喆 楊衍

（1上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心 上海 200120；2首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037；3濰坊醫學院附屬醫院 濰坊 261053；4國防科技大學國際關系學院 南京 210000；5同濟大學附屬養志康復醫院 上海 201613)

1 研究背景

醫療保險制度是促進共同富裕、實施健康貧困治理的重要基礎。2020年，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確指出：“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”[1]。在國家多層次醫療保障體系頂層設計和原則指導的基礎上，我國商業醫療保險發展迅速。根據銀保監最新數據統計，我國商業健康險目前覆蓋人群約7.5億人，其中，疾病險和醫療險分別覆蓋3.9億人和6.6億人[2]。2022年我國健康險全年共實現保費收入8653億元，同比增長2.4%[3]。

然而，盡管政府大力支持、企業積極布局、居民意識逐漸加強、產品經濟師形態日益多樣，但商業健康險承擔的保障在當前全國醫療總費用支出中仍然非常有限。銀保監最新數據統計：當前，我國商業醫療保險賠付支出在衛生總費用中僅占4%[3]。同時，商業醫療保險在醫療保險總保費中占比僅為8%，遠低于發達國家成熟市場30%的比重[4]。對于基本醫療保險覆蓋不足的部分，特別是因市場價格過高被排除于醫保目錄外的臨床必需的高值創新藥或者談判中“一刀切”降價的創新藥，商業醫療保險尚未充分發揮其“補位”作用。

商業醫療保險能減輕政府財政、基本醫療保險基金和參保人個體經濟負擔，有利于全民醫保制度的可持續性發展，能精準對焦、滿足不同群體健康需求，更好地迎接和應對人口結構變化等挑戰?；诖?，本文對制約商業保險發展的影響因素進行系統性分析，聚焦制約商業醫療保險發展的基礎性、全局性問題，基于焦點組訪談方法，構建商業醫療保險發展阻礙因素模型，為政府出臺相關政策提供實證依據。

2 資料與方法

2.1 資料收集

2.1.1 訪談對象。課題組于2022年8月對某省四個典型城市開展調研活動。邀請省、市衛生健康委員會、醫院、大數據管理中心、商業保險機構共32名專業人員開展半結構化訪談。為保障訪談質量，訪談對象要求5年以上工作經驗，且在自愿、知情的情況下參與訪談。訪談內容主要涉及：商業醫療保險發展現狀（保費收支、政策、產品結構、普惠型商業補充醫療保險發展情況）、存在問題及發展建議。

2.1.2 訪談形式。采用焦點小組訪談方法，本研究共進行了四次半結構化訪談。為維護每位受訪者的隱私，個人信息得以嚴格保密，并使用匿名性字母編碼標識。為確保訪談結果的真實和有效，課題組在訪談開始前對工作人員進行了一致的培訓，以確保他們了解訪談的目的并能夠及時記錄關鍵信息。在初步概念形成后，課題組再次與受訪者進行了溝通核對，以杜絕可能的遺漏情況。

2.2 主題框架分析法

主題框架分析法是一種經典的定性資料分析方法，通過搭建層次化的主題框架進行。在具體操作中，研究者根據核心主題、主要概念和浮現類別對研究資料進行辨析、綜合和分析。這個框架由一系列的干主題組成，而每個干主題包含一連串相互關聯的支主題。確定了分析范疇后，每個干主題以完整的矩陣圖或表格形式呈現，其中矩陣或表格的行和列代表每個支主題。

本研究采用的主題框架分析法具體包括以下分析步驟。第一步：對四場半結構化訪談文本及相關文獻逐一閱讀，確定21個商業醫療保險的實踐問題，見表1。第二步：逐段逐句閱讀21個問題對應的訪談文本，結合相關調研材料，確定21個實踐問題對應的問題要素，作為分主題。第三步：逐段逐句閱讀21個分主題對應的訪談文本及文獻段落，確定分主題之間存在的層級屬性，總結形成7個總主題，按照分主題的主要內容和常規分類與總主題進行關聯并編碼（見表2）。第四步，對總主題及分主題之間的關系進行梳理，結合不同的參與主體，形成商業醫療保險發展困境因素模型。

表1 分主題編碼結果

表2 主題編碼結果

2.3 理論飽和度

訪談過程中，第3場焦點組訪談結束后，未出現新的概念類屬，為確保研究的有效性，繼續進行第4場焦點組訪談，仍未出現新的概念及類屬，這時認可本研究達到了理論飽和。

2.4 資料分析工具

本研究采用NVivo12 Plus 軟件進行主題框架文本分析。研究者首先借助語音轉錄軟件對受訪者的表述和觀點逐條進行轉錄和調整，形成文字資料。然后，將轉錄后的文本資料導入NVivo12 Plus進行分析。NVivo是澳洲 QSR 公司研發的國際主流質性分析軟件，具有編碼、查詢、管理、圖形化展示等功能，能夠提高研究資料分析的精確度，幫助研究者分析非結構化數據及文本資料。

3 結果

3.1 分主題編碼

本研究對訪談原始資料進行編碼,初步整理形成26個實踐問題，修改、篩選后剔除出現頻率≤1的實踐問題。在此基礎上，逐段逐句閱讀21個問題對應的訪談文本，結合相關調研材料，確定21個實踐問題對應的問題要素，確定為分主題。最終對21個分主題進行開放式編碼（詳見表1）。高頻詞匯包括健康產業鏈融入不夠、定價不精準、缺乏對脆弱群體的保障、商業保險普及率較低、產品結構失衡等。

3.2 主題編碼

分主題編碼確定后，研究者進一步挖掘分主題之間的邏輯關系，對分主題層級關系進行聚類或拆分。經分析篩選，將21個分主題集合成7個主題并進行編碼，即：產品類型、產品設計、風險控制、政策支持、經營模式、主體協同、理念環境（見表2）。

3.3 發展阻礙因素模型

分主題、主題確定后，本研究圍繞“商業醫療保險發展困境”這一核心范疇，以“主題及分主題之間如何相互影響？”“各因素如何限制商業醫療保險發展”為線索，構建出商業醫療保險發展阻礙因素模型（見圖1）。

圖1 商業醫療保險發展阻礙模型

4 討論

4.1 我國商業醫療保險發展困境

4.1.1 我國商業醫療產品供給與居民需求之間不平衡。我國商業醫療保險產品種類單一，保障范圍狹窄。商業醫療保險產品研發受到限制，滿足不了廣大消費者多樣化的需求。當前我國商業醫療保險絕大部分醫療賠付資源集中在治療環節，尚未實現事前預防和事后管理的全健康覆蓋[6]。我國高覆蓋率的基本醫療保險在一定程度上擠占商業醫療保險的市場需求。在逆向選擇和道德風險等因素作用下，商業保險公司提供商業醫療保險的動力不足。我國商業醫療保險的市場需求尚未得到充分挖掘。大多數居民對基本醫保的保障范圍以及商保的額外保障功能缺乏應有的了解，導致居民購買商保的意愿不夠，動力不足。

4.1.2 我國商業醫療保險專業經營水平不高，缺乏多方聯動與合作。我國商業醫療保險缺乏結構化的經驗數據，現有數據缺乏深度挖掘和整理。在健康保險產品設計方面，需要提升科學性和精準性。商業醫療保險與健康管理的融合度有待提高，尚未形成“保險+健康管理”業務模式[7]，對醫療費用支出管控效率較低。同時，商業醫療保險機構與大健康產業協同合作程度不足，缺乏與社保體系、醫療機構、藥物研發機構、康復機構的緊密合作，不僅缺乏患者就醫行為必要性的準確評估，也對該行業自身的供給和風險控制能力產生影響。

4.1.3 商業醫療保險保障兒童、老年人及慢病人群明顯不足。我國商業醫療保險對兒童、慢病及老年人群的賠付支出有限，僅占非醫保支出的7%左右。機構應對醫療費用通脹、選擇性退保、過度醫療等內外部風險的管控能力不足，導致老年人、殘疾人需求的長期護理保險和失能保險發展較為緩慢，業務規模較小。同時，目前主流健康險產品普遍存在“保健康人不保非標體[8]”“保醫保內不保醫保外[9]”“保短期不保長期[10]”等錯配現象，兒童[11]、老年人[12]、慢病人群[13]這些最需要得到保障的人群往往難以有效參保。

4.1.4 普惠型商業醫療保險存在特定風險及不足。目前，普惠型商業醫療保險尚未形成有序的競爭格局，存在競爭失序的潛在風險。城市普惠型商業醫療保險發展迅速，但監管政策尚需完善。一些保險機構在政策空檔期采取了規模比拼、爭奪保費的粗放經營方式，增加了市場競爭失序的風險。同時，產品同質化問題嚴重，參保人多元化需求無法得到滿足。社會醫保聯動協調不足，存在銜接不暢的問題，導致產品免賠額設定過高、結算同步性較差、責任范圍互補不足。

4.2 充分發揮商業醫療保險作用的建議

4.2.1 政策引領，推動商業醫療保險市場快速發展。為推動商業醫療保險的發展，建議再次出臺指導性政策文件，全面規劃商業醫療保險的發展方向和實施路徑，明確商業醫療保險在多層次醫療保障體系建設中的定位、功能、目標和任務。鑒于商業醫療保險的特殊性，通過借助《保險法》的修改[9]，致力于提升商業醫療保險的業務級別，使其達到與人身保險和財產保險相同的水平，為商業醫療保險依法經營的推進奠定基礎。逐步推動商業醫療保險優化健康管理模式，以加速實現從事后賠付向事前管理的轉型。通過產品創新、數據治理、服務規范標準建設等方式推進風險防控。

4.2.2 以商業醫療保險目錄為抓手，促進商業醫療保險與社會醫療保險互補銜接。探索建立商業醫療保險目錄，推進醫療保障體系各層次間的有序發展。支持科學研發與基本醫療保險銜接的產品，更廣泛地涵蓋基本醫保未支付的費用，滿足人民群眾多層次、多元化的保障需求。在法律、政策允許框架內，積極推動國家醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺的信息共享[14]。支持商業保險機構參與醫保治理，在做好委托商業保險機構承辦大病保險的基礎上，為商業保險機構參與基本醫保、醫療救助、長期護理經辦等服務提供政策支持及專業賦能。最大程度發揮商業保險公司的優勢，開展異地就醫等衛生服務專項調查活動。

4.2.3 鼓勵商業醫療保險在細分領域的產品創新。推進商業醫療保險朝著產品長期化、保障責任多元化方向轉變。鼓勵商業保險產品創新，在醫療、康復、生育、養育照護等多個領域研發綜合性健康保險產品和服務。充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢，支持保險公司與中醫藥機構合作，提供整合型、連續型健康管理服務。鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械納入商業醫療保險的保障范圍?；卺t療數據和人群健康行為分析，研究不同風險人群的差異化保險產品設計、精準核保和定價，提供個性化的健康管理方案，進一步提升保險運營能力，構建數據驅動的實時風險管理閉環。關注老人、兒童、婦女、殘疾人等脆弱人群對醫療健康服務的差異化需求[6]，更新產品形態，提升商業健康保險產品的價值創造能力。

4.2.4 保證普惠型商業醫療保險可持續性。持續優化城市定制型商業醫療保險產品設計，提高參保人群黏性，維護產品的長期持續性、穩定性。減少銷售誤導，客觀宣傳產品責任，重點說明保額、免賠額、自付比例等關鍵信息。拓寬普惠型商業醫療保險的籌資來源[15]，鼓勵通過慈善捐贈等方式補充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供補貼。