不同籌資模式下長護險可持續性研究
——以長三角地區為例

周貝浠

（上海師范大學 上海 200233）

1 引言

當前，我國人口老齡化趨勢不斷增強，根據第七次全國人口普查數據顯示，60歲及以上老年人口占比較第六次全國人口普查數據上升了5.4%，其中老年人口約為2552.3萬人，失能老年人的總數約為59.8萬人，老年人口失能率約為2.34%①由筆者根據第七次、第六次全國人口普查公報數據計算得到。。隨著失能風險不斷增加，失能、半失能老人的長期照護需求日益迫切。為了減輕失能老人家庭經濟負擔，提高生活質量，整合優化社會資源，2016年，人力資源社會保障部辦公廳發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），確定了首批實施長期護理保險（以下簡稱長護險）制度的試點城市，在一定程度上填補了我國失能、半失能老年人遭受失能風險時面臨的制度空白。

基金平穩運行是維持長護險可持續發展的關鍵，《指導意見》指出，基金的籌集和給付應按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，建立與社會經濟發展水平和保障需求相適應的管理機制。但由于當前我國制度仍然處于試點階段，并未形成統一、“整體化”的制度框架，“一城一策”的特點較為明顯，制度“碎片化”也較為嚴重[1]。其中，基金籌集包括定額籌資、比例籌資及混合籌資三種形式，每種形式下基金收支平衡狀況也差距較大。

我國長三角地區的長護險制度探索起步均較早。首批長護險國家試點城市中包括上海、蘇州、南通、寧波及安慶在內的5個長三角地區城市，且這些城市的試點已取得一定成效，具有一定借鑒性。另外，在“長江三角洲區域一體化”的發展布局下[2]，研究建立統一合理的資金籌集形式，對實現該地區長護險制度的協同發展，維持基金平穩運營，保障民生福祉有著重要意義。

基于此背景，本文選擇長三角地區不同籌資形式的長護險試點城市，運用GM(1,1)灰色預測模型對試點城市2023年—2032年長護險基金的收支進行預測，并對其收支平衡狀況進行研究分析，以期為該地區長護險制度可持續發展提供借鑒。

2 研究設計

2.1 研究對象選取

本文基于不同的籌資形式，對長護險基金的收支可持續性進行測算研究。對長三角地區各試點城市的長護險籌資政策進行歸類，當前該地區所試行的籌資形式主要有比例籌資和定額籌資兩種。比例籌資是指某一試點城市根據其職工醫保繳費基數或人均可支配收入等作為長護險的籌資基數，并針對不同參保群體按一定比例籌集資金，例如，上海；定額籌資是指試點城市根據當地的經濟發展水平、人口結構等各類影響因素，針對不同的參保人群制定統一或差異化的繳費金額，例如南通、蘇州、寧波和安慶。由于長三角地區僅1個國家試點城市采用比例籌資形式，為保證研究的可比性，本文在兩種籌資形式下，各選取一個代表城市作為研究對象。

本文選取的兩個研究對象分別為采用比例籌資的上海和采用定額籌資的蘇州。原因如下：從試點時間上來看，兩個城市均為我國首批長護險試點城市，起步時間接近，制度的發展和完善水平相當；從籌資機制上來看，兩個城市的長護險參保人群相似，都涵蓋了職工醫保參保者和居民醫保參保者，并對兩類參保群體都采用了差異化的籌資標準，且籌資水平在長三角地區均屬較高水平；從待遇給付制度上來看，兩個城市的長護險保障范圍均擴大到了中度失能群體，且護理方式都涵蓋了機構護理和居家護理；從老齡化程度上來看，第七次全國人口普查數據顯示，上海和蘇州60歲及以上老年人口占比分別達到了23.4%[3]和16.96%[4]，老齡化程度較為接近，對長護險的需求都較為迫切。因此，本文認為這兩個城市之間的可比性較強，且在各自的籌資形式下具有一定的代表性，能夠為長三角地區其他城市開展和完善長護險提供借鑒參考。

2.2 數據來源及研究方法

2.2.1 數據來源。為保證研究的可靠性和真實性，本文研究數據主要來源于上海市和蘇州市人民政府、醫療保障局2018年—2022年的統計年鑒、國民經濟和社會發展統計公報、醫療保障事業發展統計公報等渠道。并基于現有數據的歷史發展趨勢，在不考慮后續政策調整的前提下，利用灰色預測模型GM（1，1）對上海和蘇州2023年—2032年長護險基金的收支情況進行預測。

2.2.2 研究方法。灰色預測模型的研究對象通常為“部分信息已知，部分信息未知”的不確定性系統，即灰色系統[5]。該模型的基本原理是通過累加，弱化原始序列的內生性，從而生成更有規律的累加序列，并基于累加后生成的序列構建微分方程，通過擬合系統規律后求得灰參數，最終構建出可以實際應用的預測模型[6]。

由于我國各試點城市長護險基金收支相關數據并不全面，對其收支情況的測算需要借助參保人數、在職職工人均收入、享受待遇的失能人數等缺乏一定規律性的數據，若使用一般模型進行測算容易受到隨機擾動項的影響。因此，為有效減少無規律數據對測算的影響，增強研究的準確性和說服力，本文采用灰色預測GM（1，1）模型對上海和蘇州的長護險基金收入和支出情況進行預測。

2.3 GM（1，1）灰色預測模型構建

2.3.1 構建模型。具體模型構建過程如下。

設原始數據序列為：

對x(0)進行累加，得到

并生成累加序列：

為保證模型建立的可行性，需要計算出序列x(0)的級比，對序列進行檢驗

檢驗后，對x(1)序列做均值生成，得到：z(1)(k)=0.5x(1)(k)+0.5x(1)(k-1),設為數列x(0)(k)+az(1)(k)=b的參數列

其中，

設x(1)滿足方程，公式中的a為發展系數，b為灰作用量，其大小反映數據的變化關系。將代入方程中，可得到GM（1，1）方程的解為：

2.3.2 精度檢驗。（1）方差比檢驗，對預測得到的數據進行方差比檢驗，設殘差序列的標準差為A，A的計算公式如下：

原始序列x(0)的標準差為B,

（2）小誤差概率檢驗

設小誤差概率為

其中，殘差序列的均值

（3）方差比及小誤差檢驗各范圍內的精度評級（見表1）。

表1 方差比及小誤差檢驗各范圍內的精度評級

3 不同籌資形式下基金收支可持續性的實證分析

通過對灰色預測GM（1，1）模型的構建，利用Matlab軟件，對上海、蘇州兩個城市的長護險基金收入、支出進行檢驗和測算，并根據測算得到的數值計算出當期結余及結余率。

3.1 上海市、蘇州市長護險基金收入測算

由于長護險制度在我國仍處于試點階段，多數城市對基金收支的具體數額并未公開。因此，要了解上海、蘇州過去5年的長護險基金收入情況，本研究選擇借鑒陳倩、田勇提出的模型，并根據基本醫療保險參保人數（包括職工和城鄉居民）②根據對各試點城市的長期護理保險實施細則進行總結歸納，發現長護險參保對象的覆蓋范圍通常為參加城鎮職工基本醫療保險的人員或參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員，因此在進行長護險基金收入測算時選擇使用各試點城市的基本醫療保險參保人數作為測算依據。、在職職工年平均工資③根據上海市2013年《上海市職工基本醫療保險辦法》規定，職工基本醫療保險繳費基數由其上一年度工資總額決定。及各城市試行的長護險籌資標準等數據進行測算。其中，因為上海市在2021年發布的《上海市長期護理保險試點辦法》[7]中并未對“第二類人員”（即60歲以上居民醫保參保人員）的籌資標準作出明確規定，所以暫不將此類人群納入本文的測算范圍內，僅通過“第一類人員”（即本市職工基本醫保參保人員）人數對上海市長護險基金收入進行測算。

在上海市職工參保的比例籌資形式下，設其長護險基金收入計算公式為：

基金收入=職工基本醫保參保人數×在職職工年平均工資×籌資比例[8]

在蘇州市職工、城鄉居民參保的定額籌資形式下，設其長護險基金收入計算公式為：

基金收入=（職工基本醫保參保人數×職工籌資標準）+（城鄉居民基本醫保參保人數×居民籌資標準）[9]

根據上述公式，在假設上海、蘇州長護險籌資政策不變的情況下，得到這兩個城市2018年—2022年長護險基金收入數據，如表2所示。

表2 上海、蘇州2018年-2022年長護險基金收入數據（單位：億元）

對上述數據進行級比檢驗分析，得到所有數據的級比值均處于（0.717，1.396）的范圍內，說明該數據序列適合構建灰色預測GM（1，1）模型。

建立上海市和蘇州市長護險基金收入預測模型，分別記為模型1和模型2，具體模型如下：

對構建后的模型1和模型2進行檢驗，其殘差檢驗結果顯示各模型的平均相對誤差均小于20%，后驗差檢驗結果顯示各模型的方差比值C均小于0.35、小誤差概率P均大于0.95，模型精度等級均為優秀，因此可以認為預測得到的數值能夠較好地與實際值擬合（見表3）。

表3 上海、蘇州長護險基金收入模型精度檢驗結果

根據以上數據，最終可以得到上海市和蘇州市2023年—2032年長護險基金收入預測值（見表4）及收入變化趨勢圖（見圖1）。

圖1 上海、蘇州2023年-2032年長護險基金收入變化趨勢圖

表4 上海、蘇州2023年-2032年長護險基金收入預測數據（單位：億元）

通過圖1可以發現，在比例籌資形式下，上海市長護險基金收入受在職職工年平均工資、參保人數變動等因素影響，年增長速度較快（11.72%）。在定額籌資形式下，假設蘇州市籌資標準始終保持不變，長護險基金收入的年增長速度較為平穩緩慢，年均增長率約為7.56%④年增長率由筆者根據公式：計算得到。。需要注意的是，上海市當前長護險基金收入均由醫?；鸾y籌劃撥，個人和單位暫不用繳費，若是未來的基金收入按預測增長率持續增漲，可能會面臨醫保統籌基金負擔加重的情況，容易出現醫保基金赤字。

3.2 上海市、蘇州市長護險基金支出測算

對試點城市長護險基金的支出額進行計算，需要使用到通過長護險失能評估的老年人數量、不同護理方式選擇人數及不同護理方式下由基金支付的護理成本等數據[10]。

3.2.1 通過評估的中度、重度等級失能人數計算。根據各試點城市頒布的長期護理保險失能評估標準，可以將我國老年人的失能等級劃分為輕度、中度及重度，部分試點城市會將中度、重度失智群體也納入保障范圍之內。但對長三角地區各試點城市中實際通過長護險失能評估的人員進行調研后發現，多數城市并未將重度失智與重度失能人員進行明確區分，而是將兩者統一歸為重度失能（失智）人群，因此本文在對通過評估的失能人數進行測算時，也不對二者進行區分。上海和蘇州長護險的保障范圍主要覆蓋至中度、重度失能（失智）人群，本文主要對這兩類失能群體通過失能評估的人數進行測算。

由于長三角地區大部分試點城市并未公布中度、重度失能等級通過失能評估的具體人數，僅蘇州市在2021年—2022年《蘇州長護險基金收支公開情況》中進行了公開，由于上海與蘇州老齡化程度較為接近，失能評估標準相似，本文選擇借鑒蘇州市的比例對上海市不同失能等級通過失能評估的人數進行測算（見表5）。經過計算，蘇州市年均通過失能評估的中度失能人數約占參保人數的0.35%，重度失能人數占0.17%⑤由筆者根據蘇州市醫療保障局2021年、2022年公布的蘇州長護險基金收支公開情況中通過失能評估的最終人數計算得出。。

表5 上海市、蘇州市2018年-2022年通過失能評估的中度、重度失能老年人人數（單位：人）

3.2.2 各護理方式選擇人數的計算。對上海、蘇州長護險目前試行的護理方式進行分類，可分為機構護理和居家護理。同樣，當前上海和蘇州并未對長護險各護理方式下的具體選擇人數進行公布，基于兩個城市老齡化程度、長護險提供的護理方式及護理方式待遇標準的相似性，本文選擇借鑒吳湉甜對蘇州居家護理方式選擇人數比例的調查數據。其中，蘇州市選擇居家護理的人數約占待遇享受人數的80%，選擇機構護理的約占20%[11]?；谝陨蠑祿?，可以對上海、蘇州2018年—2022年各護理方式的選擇人數進行估算（見表6）。

表6 上海、蘇州2018年-2022年各護理方式選擇人數（單位：人）

3.2.3 各護理方式的長護險基金支付的護理成本計算。通過對上海市、蘇州市醫療保障局頒布的《長期護理保險試點辦法》《長期護理保險試點實施細則》等政策文件進行梳理，可以計算不同失能程度人群在不同護理方式下的長護險基金支付的月均護理成本（見表7）。

表7 上海、蘇州各護理方式下長護險基金支付的月均護理成本（單位：元/人/月）

3.2.4 上海、蘇州長護險基金支出測算?；谏鲜龅玫降母髯o理方式選擇人數及長護險基金支付的護理成本，對上海、蘇州2018年—2022年的長護險基金支出額進行估算（見表8）。

表8 上海、蘇州2018年-2022年長護險基金支出數據（單位：億元）

對上述數據進行級比檢驗分析，得到所有數據的級比值均處于（0.717，1.396）的范圍內，說明該數據序列適合構建灰色預測GM（1，1）模型。

建立上海市和蘇州市長護險基金支出預測模型，分別記為模型3和模型4，具體模型如下：

對構建后的模型3和模型4進行檢驗，其殘差檢驗結果顯示各模型的平均相對誤差均小于20%，后驗差檢驗結果顯示各模型的方差比值C均小于0.35、小誤差概率P均大于0.95，模型精度等級均為優秀，因此可以認為預測得到的數值能夠較好地與實際值擬合（見表9）。

表9 上海、蘇州長護險基金支出模型精度檢驗結果

根據以上數據，最終可以得到上海和蘇州2023年—2032年長護險基金支出預測值（見表10）。

表10 上海、蘇州2023年-2032年長護險基金支出預測數據（單位：億元）

由于當前長三角地區大多數試點城市均采用定額現金補貼的方式為長護險待遇享受人員提供給付，因此該地區長護險基金支出受參保人數和待遇享受人數的影響較大，受護理成本的影響較小。從圖2中可以看出，由于上海市長護險參保人數、待遇享受人數增速較慢，其基金支出的變化趨勢也較為平穩，年增長率約為1.57%。而蘇州市受到參保人數和待遇享受人數的影響，其長護險基金支出的漲幅較大，年增長率約為6.98%，且將在2031年超過上海的基金支出總額。

圖2 上海、蘇州2023年-2032年長護險基金支出變化趨勢圖

3.3 上海市、蘇州市長護險基金結余平衡性測算

根據上述測算的上海市、蘇州市2018年—2032年長護險基金收支數據，對這兩個城市的基金結余情況進行測算（見表11）。

表11 上海、蘇州不同籌資形式下2018年-2032年長護險基金結余情況（單位：億元）

本文選擇基金結余率對長護險基金收支的平衡狀況進行分析，基金結余率能夠綜合反映基金收入、支出及結余狀況，較好地衡量基金收支之間的平衡度，并且能夠較充分地反映當前長護險基金的社會保障功能是否得到了有效發揮[12,13]。我國基本醫療保險的基金結余率最優區間在5%—15%之間，最多不超過25%，即當期基金結余能供未來1—2個月的基金支出使用。由于長護險與基本醫療保險關系密切，且處于試點階段，考慮到當前各試點城市人口失能風險較不穩定，本文認為長護險基金結余率可以比醫保略高，將其合理區間設為15%—35%，即當期基金結余能供未來2個—4個月的基金支出使用。

通過表11的測算可以發現，上海長護險基金結余率均大于80%，未來可能達到96.06%，而蘇州長護險基金結余率相對合理，在28%—35%之間，但有持續上升的趨勢。因此本文認為，比例籌資形式下的上海，長護險基金結余率偏高，在一定程度上與當前現收現付制的原則不符，而這種情況可能造成該城市長護險基金的使用效率降低，導致長護險的社會保障和再分配等功能難以得到有效發揮。

從不同籌資形式的角度進行分析可以發現，受在職職工年平均工資、參保人數等多重因素的影響，比例籌資形式下，上海長護險基金支出增長較為穩定，基金收入的年均增長率明顯大于支出，基金結余較多。但定額籌資形式下的蘇州，由于長護險基金的籌資標準較為固定，收入的變動主要受參保人數的影響，其他因素影響較少，籌資年均增長率較為平穩，基本與基金支出的年均增長率持平，基金結余處在較為平衡的狀態。

3.4 實證結論

首先，對上海和蘇州2023年—2032年的長護險基金收入測算值進行分析可以發現，采用比例籌資形式的上海，其基金收入年增長速度較快，年均增長率達到了11.72%，而采用定額籌資形式的蘇州，其基金收入年增長速度較為平緩，年均增長率約為7.56%。可以認為，相較于定額籌資形式，比例籌資形式下長護險的基金籌集更能夠隨著社會經濟的發展、勞動人口構成的變動得到持續性的增長。

其次，對上海和蘇州2023年—2032年的長護險基金支出測算值進行分析可以發現，在假設政策不變的條件下，長護險基金支出主要受參保人數和失能待遇享受人數的變動影響。其中上海參保人數的變動較為平穩，漲幅較低，其長護險基金支出的年均增長率約為1.57%，而蘇州受人口流動的影響，在職職工參保人數自2020年后增長速度較快，因此其長護險基金支出的漲幅也較大，年均增長率約為6.98%。

最后，對上海和蘇州2023年—2032年各年的長護險基金結余情況及結余率的測算值進行分析后發現，其基金結余均為正向結余。其中比例籌資形式下的上?；鸾Y余較多，結余率最高達到了96.06%，而蘇州差異化的定額籌資形式下，基金結余較為合理，結余率基本在28%—35%的合理區間內，但有持續上升的趨勢。因此本文認為，上?？赡茉诒ＷC了長護險基金籌集的基礎上，以相對較低的待遇給付水平來換取較輕的基金支付壓力[14]，最終導致基金結余較多，但這種情況可能容易導致長護險基金的效率性和保障性作用無法得到充分發揮。而蘇州差異化的定額籌資形式，較能充分發揮長護險基金的保障性功能，維持其平衡和可持續性，但仍然需要注意當期結余額逐年增加的情況。

4 建議

4.1 采用適度標準的混合籌資形式，建立多渠道的獨立籌資機制

比例籌資的繳費率確定較為復雜，需對多方面因素進行考量后通過精算得到，通常需要耗費較多的管理成本。而定額籌資形式中籌資標準的確定較為簡單，通常以居民可支配收入作為確定依據，且固定性較強，基金管理成本較低，民眾更易了解和接受，長三角地區大部分試點城市均采用定額籌資形式。但事實上，比例籌資形式的靈活性較高，資金的籌集能力也較強，長三角地區各試點城市可以考慮采用比例籌資和定額籌資相結合的混合籌資形式，即制定合適的籌資比例向在職職工參保者以比例籌資的形式征收保險費，同時采用定額籌資形式，以略低于職工參保者的標準向城鄉居民參保者征收保險費。這樣既能夠保證長護險基金的主要收入來源，又能夠減輕低收入群體參保繳費壓力，擴大長護險的參保范圍，提高制度在民眾中的接受度。

當前長三角地區大多數試點城市的長護險基金籌集過于依賴醫保統籌基金，其中上海現階段的長護險資金籌集幾乎全部來源于醫保基金，個人和單位均無需繳費。這種做法無疑加重了各城市醫療保險基金的負擔和壓力，長此以往，長護險基金和基本醫療保險基金可持續性都將面臨巨大挑戰。因此，各試點城市應該在采用多元籌資渠道、按比例分擔費用，“分散繳費壓力和責任風險”的基礎上[15]，建立獨立的、不過度依賴于醫保統籌基金劃撥的籌資機制，形成一個能夠長期且可持續運營的長護險基金池。

4.2 完善長護險待遇給付制度

長三角地區大部分城市均采用定額現金補助的方式為失能人員提供待遇給付，且給付水平較低，與當前社會經濟發展水平并不相符，不同護理方式之間的給付標準差距也較大。而為了更有效地減輕失能家庭的經濟負擔，貫徹落實“居家為基礎”的養老服務體系建設，最大限度發揮長護險基金的有效性，可以參考“混合給付模式”的長期照護制度，即用現金補貼來換取居家護理服務，并適當提高補貼水平，這樣既能提高照護人員的積極性，保證失能人群得到有效的照護，也能保證長護險基金的保障作用得到有效發揮[16]。與此同時，可以參照廣州推行“兼職護理員”制度[17]，即失能人員家人、親人或朋友在居家親情照護和機構上門護理中以兼職形式擔任機構護理員，這種制度既符合機構服務給付的報銷流程，也能為失能人員及其家庭帶來相應的現金補貼，提高失能人員對居家護理服務的選擇比例。

4.3 考慮“以收定支”“以支定收”相結合，避免浪費，實現基金可持續性

各城市為保證長護險基金池有效運作，主要通過降低長護險基金支出來減輕支付壓力，使得長護險基金的社會總效益難以最大化實現。各試點城市應該在完善待遇給付制度的基礎之上，根據當地社會經濟發展水平，調整待遇給付標準，適當增加長護險基金支出，保證失能群體的長期護理需求，使得長護險真正發揮其社會保障作用。田勇、何文炯等教授的多篇文章對醫保、長護險基金支出進行研究，都提出了“以支定收”的可能性。綜上所述，本文認為可以考慮將“以支定收”納入長護險基金籌集的原則中[18]，在綜合考慮長期照護發生的實際概率、成本現狀及變化趨勢的基礎上，估計所需要的基金總量，并利用精算平衡的分析方法來確定個人及企業的繳費額和政府財政的補貼額，設法籌集與所需總量相等的資金，以實現制度目標[19]。只有在既建立合適的籌資形式、籌資機制，又充分完善待遇給付標準的基礎上，長護險基金才能真正實現收支可持續性，長護險制度才能獲得持久發展的動力。