股骨近端解剖鋼板與股骨近端防旋轉髓內釘治療A3型老年股骨粗隆間骨折效果比較

[摘 " 要] " 目的：比較股骨近端解剖鋼板與股骨近端防旋轉髓內釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）治療A3型股骨粗隆間骨折的效果。方法：A3型股骨粗隆間骨折患者124例，其中59例（鋼板組）予以股骨近端解剖鋼板內固定，65例（PFNA組）予以PFNA內固定。比較兩組手術相關指標及髖關節功能Harris評分。結果：PFNA組切口長度小于鋼板組（P＜0.05），兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間及骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PFNA組出現3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組未出現畸形愈合和未愈合。兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月膝關節功能Harris評分呈逐漸升高趨勢，但鋼板組術后1個月［（77.16±16.13）分vs（66.42±15.39）分］、3個月［（81.37±16.31）分vs（71.62±17.92）分］、6個月［（85.64±19.87）分vs（76.38±18.12）分］及12個月［（96.67±22.16）分vs（85.41±21.72）分］Harris評分高于PFNA組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：股骨近端解剖鋼板治療A3型老年股骨粗隆間骨折的效果優于股骨近端防旋轉髓內釘。

[關鍵詞] " 股骨粗隆間骨折；老年人；股骨近端解剖鋼板；股骨近端防旋轉髓內釘

[中圖分類號] " R683.42 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.005

由于我國老年人口比例不斷上升，股骨粗隆間骨折發生率顯著增加，老年女性年發生率為63/10萬，男性為34/10萬[1]。根據AO分類標準，股骨粗隆間骨折分為A1、A2和A3三型[2]。老年患者股骨粗隆間骨折的手術方式主要有股骨近端鎖定鋼板、下肢髖關節固定器及防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）固定[3]，目前尚無統一治療方案。本研究選取2020年6月—2023年6月在我院接受手術治療124例A3型老年股骨粗隆骨折患者，比較股骨近端鎖定鋼板與PFNA的治療效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " A3型老年股骨粗隆骨折患者124例，按照手術方法的不同分為鋼板組59例和PFNA組65例。鋼板組中男性28例，女性31例，平均年齡為（69.42±6.72）歲；PFNA組中男性30例，女性35例，平均年齡為（68.23±7.36）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。排除合并下肢其他區域骨折以及手術和麻醉禁忌證。患者均簽署知情同意書。

1.2 " 手術方法 " 鋼板組：采用硬膜外麻醉，患者平臥，臀部適度抬高。在骨折部位中心位置作一15～20 cm外側縱向切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，劈開髂脛束和外側股肌，直至清晰顯露骨折端。剝離部分臀中肌和臀小肌，暴露股骨近端骨折面及大粗隆外側壁。清除骨折端區域的血腫和周圍軟組織。首先復位外側壁的骨折塊，并用克氏針臨時固定。隨后牽引股骨近端和遠端，使其適當內收并進行解剖復位。在股骨大粗隆及股骨近端外側放置蛇頭形解剖鋼板（北京理貝爾公司），克氏針臨時固定。在C型臂X線機透視下仔細觀察鋼板前后、上下位置，然后逐一在股骨頸及股骨頭部鉆孔，依次擰入3枚合適長度的松質骨加壓螺釘，接著在骨折遠端安裝皮質骨螺釘。在確保髖關節活動無阻后，經C型臂X線機透視確認鋼板及螺釘尺寸合適，沖洗創口，并放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。PFNA組：采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，患者牽引床上健側下肢外展，傷側下肢內收10°～15°，進行牽引復位，必要時可借助設備輔助復位或切開復位，透視檢查確定位置。手術切口從大轉子頂點向近側延續3～5 cm，以顯露大轉子尖部。入口點為大轉子頂部的正位置與前部中心1/3連接點的橫向位置，輸入針方向向前向內，置入導向針后C臂機透視確認。開放股骨皮質，逐步擴展髓腔至合適大小（根據遠端髓腔大小及導向針粗細判斷主釘粗細）。手動調整瞄準器，將主釘放置到合適部位。在股骨頸內插入導針，通過透視確認其位置在股骨頸中點偏下、離關節面下方5～10 mm處，隨后裝入螺旋刀片，插入遠端鎖釘。再次確認主釘和螺旋刀片的位置，沖洗傷口，逐層縫合，必要時留置1根引流管。

1.3 " 術后處理 " 術前30 min使用抗生素，術后繼續72 h抗生素預防感染。若血紅蛋白低于70 g/L，則予以輸血。術后12 h常規使用低分子肝素抗凝，同時進行雙側踝關節功能鍛煉和氣壓泵治療，每周行雙下肢深靜脈彩超檢查，以確認是否有血栓形成。負壓引流管一般留置48 h。

1.4 " 功能鍛煉 " 術后2天（引流管取出后）患者開始在床上進行下肢肌力及關節活動訓練；術后4～6周依據軟骨連接情況，指導患者在家屬的協助下使用雙拐進行下地活動，需控制患肢的承重，不可完全負荷。術后2～3個月患者可使用單拐走動，患肢仍只能承受部分重量；手術后3個月后無需拐杖可在地板上移動。術后1個月、2個月、3個月及6個月復查，根據骨折愈合情況調整功能訓練。術后10～12個月根據骨折愈合情況決定是否取出內固定裝置，通常不建議老年患者拔除內固定。

1.5 " 觀察指標 " （1）手術相關指標：包括手術切口長度、手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間及骨折愈合時間。（2）髖關節功能：術后1周、術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月采用Harris評分評估患側髖關節功能的恢復情況。該評分包括疼痛、功能、畸形、活動度4方面，總分100分，評分越高表示髖關節功能越好。

1.6 " 統計學處理 " 使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量數據以■±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 " 結 " " "果

2.1 " 兩組手術相關指標比較 " PFNA組切口長度小于鋼板組（P＜0.05），兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間及骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。PFNA組出現3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組未出現畸形愈合和未愈合。

2.2 " 兩組術后髖關節功能Harris評分比較 " 兩組患者術后患側髖關節Harris評分隨著時間逐漸升高，鋼板組術后1個月、3個月、6個月及12個月Harris評分高于PFNA組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

3 " 討 " " "論

股骨粗隆間骨折通常發生在60歲及以上的老年群體中，女性比例高于男性，此類骨折為關節囊外骨折。由于老年人容易出現骨質疏松，跌倒時下肢突然扭動，或發生急劇的外展和內收，或直接受到外力的沖擊而導致粗隆間骨折。粗隆間區域受應力影響最大，該處骨骼主要由海綿骨構成，隨著年齡的增加，骨質疏松而脆弱，往往呈現粉碎性骨折特征。AO分型A3型骨折因伴隨外側壁斷裂，使得手術實現理想的骨折復位力線以及術后髖關節的良好功能相對困難，目前尚無統一治療方案。

用于股骨近端骨折的解剖鋼板融合鎖定與加壓兩種作用，在手術過程中解剖鋼板能全面暴露股骨粗隆外側壁，在清晰的視野下實現粉碎性骨折的復位，通過鎖定的接骨板和螺釘構建穩定的內固定架構，使得骨折外側壁精準復位。此外，鋼板與螺釘的共同作用提供極高的幾何穩定性，實現強有力的內固定，防止早期及后續的復位失效，尤其適用于老年骨質疏松患者[4]。股骨近端解剖鋼板上端入釘點類似于股骨頸骨折的空心螺釘設計，呈“品”字形，緊貼在股骨皮質下方，這種結構能有效抵抗拉伸、壓縮和旋轉力，對骨折端的剪切力具有顯著抵御能力。同時，這種設計符合骨傳導原則，為骨折愈合創造良好條件。采用股骨近端解剖鋼板對股骨頭頸骨塊進行固定，并在其外側壁區域內插入4枚鎖定螺釘，有助于分散外側壁壓力，同時外側壁皮質更易于可靠地固定螺釘。使用股骨近端解剖鋼板時，外側壁的切口較小，與外側壁相連的軟組織（如股外側肌、臀中肌和臀小肌）的剝離也較少，有利于增強股骨粗隆骨折外側壁的穩定性[5]，可應用于外側壁破裂的股骨粗隆間骨折（A3型）。LANGFORD等[6]對241例股骨粗隆間骨折患者進行回顧性研究（A1、A2型，術前外側壁完好），結果顯示141例接受股骨近端解剖鋼板內固定患者中僅有2例（1.4%）出現外側壁骨折，而在100例接受動態髖內固定患者中卻有20例（20%）發生外側壁骨折，因此認為對不穩定型股骨粗隆間骨折采用股骨近端解剖鋼板內固定更加安全可靠，可以有效降低醫源性外側壁骨折的發生率，提升骨折固定的穩定性。ZHONG等[7]觀察采用股骨近端解剖鋼板治療的98例股骨粗隆間骨折（包含22例穩定型和76例不穩定型）以及12例股骨粗隆下骨折，1年隨訪結果顯示所有患者達到骨折愈合，未出現髖內翻及螺釘切出情況。

PFNA是治療股骨粗隆間骨折的微創方法，然而在處理A3型股骨粗隆間骨折時，由于外側壁骨折可能嚴重或發生粉碎，PFNA選擇進針點困難重重，容易導致髖關節畸形愈合，患者術后出現髖關節疼痛和功能受限[8]。而股骨近端解剖鋼板能準確復位股骨粗隆的外側壁，鋼板近端與股骨大粗隆的契合度高，使得移位及分裂的外側壁骨折塊通過寬敞的解剖鋼板進行有效固定，能有效恢復臀中肌力量和下肢平衡。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間和骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），然而，PFNA組術后出現了3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組患者未出現這些問題。兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月及12個月患側髖關節功能Harris評分逐漸升高，但鋼板組術后1個月、3個月、6個月及12個月膝關節功能Harris評分均明顯高于PFNA組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），表明股骨近端解剖鋼板用于治療A3型老年股骨粗隆外側壁粉碎性骨折患者具有明顯優勢。

[參考文獻]

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[2] 張世民，祝曉忠，黃軼剛，等. 外側壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究［J］. 中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1868-1872.

[3] 閆玉，范亞一，李偉偉，等. 解剖鎖定鋼板內固定聯合自體髂骨植骨治療股骨粗隆間骨折釘板系統內固定失敗［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2019，34（4）：386-387.

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[5] 余作取，許兵，戴壽旺，等. 股骨外側壁在股骨粗隆間骨折鋼板內固定中的生物力學研究［J］. 浙江臨床醫學，2016（1）：16-18.

[6] LANGFORD J，PILLAI G，UGLIAILOROA D，et al. Perioperative lateral trochanteric wall fractures： sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures［J］. J Orthop Trauma，2011，25（4）：191-195.

[7] ZHONG B，ZHANG Y，ZHAN C，et al. A comparison ofproxi-mal femoral locking compression plates withdynamic hip screws inextracapsular femoral fractures［J］. OrthopTraumatol Surg Res，2014，100（6）：663-668.

[8] 吳銀生，許兵，余作取，等. 股骨外側壁在股骨粗隆間骨折的髓內與髓外固定中的生物力學研究［J］. 中國骨傷，2017，

30（3）：247-251.

[收稿日期] 2024-09-27

（本文編輯 " 王曉蘊）