營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動對腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者的影響

梁碧娟，李華，代林玲，李蕊，馬繼娟，蘇建培

肌少癥屬于老年綜合征常見類型，隨年齡增長，骨骼肌細胞體積及數(shù)量均明顯減少，肌力降低，致使軀體功能減弱，從而誘發(fā)跌倒等并發(fā)癥[1]。在腦卒中患者中肌少癥的發(fā)生率可達到47%[2]。腦卒中影響患者的吞咽功能、肢體活動及認知功能，導致營養(yǎng)狀況和肌肉質量下降，促進或加重肌少癥[3]。由此可見，低強度的運動、蛋白質的攝入不足、合成減少以及消耗過多均會導致肌肉原料不足，機體功能障礙與營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，對患者預后產生不良影響。如何幫助腦卒中患者減慢肌肉流失速度，降低肌少癥發(fā)生風險，提高老年群體生命質量是臨床工作者亟需解決的問題[4]。營養(yǎng)干預通過調整飲食結構，有利于控制病情進展及加快疾病恢復[5]。抗阻運動產生調節(jié)炎性因子、線粒體功能和神經(jīng)肌肉功能、改善內分泌的生理效應，從而增強老年人的肌肉量、肌力和軀體功能[6]。目前臨床尚無確切藥物用于肌少癥[7]。故本研究重點分析營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動對缺血性腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者營養(yǎng)水平及日常生活活動能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2022 年8月至2023 年2 月在昆明市第二人民醫(yī)院老年病科收治的50 例缺血性腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者為研究對象。根據(jù)病案號個位數(shù)，按奇偶數(shù)將參與研究的對象隨機分為觀察組與對照組，各25 例，兩組均維持慢性病常規(guī)藥物治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。課題符合《赫爾辛基宣言》要求，患者簽署知情同意書。所有評分由項目組研究員負責完成，雙人錄入數(shù)據(jù)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

注：BMI=體質量指數(shù)，SMI=骨骼肌質量指數(shù)；#為χ2 值。

項目年齡/歲性別(男/女)BMI/(kg·m-2)體質量/kg脂肪含量/%握力/kg SMI/(kg·m-2)對照組(n=25)65.87±5.19 13/12 18.51±3.46 64.64±11.63 13.58±4.52 24.03±7.44 4.99±0.49觀察組(n=25)65.31±5.16 14/11 18.45±3.54 65.68±10.96 13.17±4.43 25.28±8.71 4.89±0.29統(tǒng)計值0.276 0.081#0.061 0.325 0.324 0.546 0.878 P 值0.784 0.777 0.952 0.747 0.747 0.588 0.384

1.2 選取標準 納入標準：參照2014 年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)根據(jù)亞洲國家研究結果推薦的適合亞洲人群的肌少癥診斷[8]：行走速度<0.8 m/s；年齡60～70 歲；經(jīng)頭顱CT 或MRI 診斷為缺血性腦卒中、肌力≥3 級者；具備基本理解與溝通能力；經(jīng)綜合評估無運動康復禁忌證。排除標準：近3 個月內服用含VD 制劑藥物者；心臟安裝起搏器者；合并四肢或脊柱等骨關節(jié)病；血糖、血壓、尿酸控制不佳者；生活完全不能自理及意識不清者。脫落標準：發(fā)生不良反應；因諸多因素未完成本次研究而中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)飲食及傳統(tǒng)康復鍛煉，具體措施：①醫(yī)護人員應依據(jù)患者的飲食習慣及每日能量需求提供充足蛋白質與熱量，由患者及家屬選擇，進行健康宣教。②傳統(tǒng)康復鍛煉包括：運動治療(坐位及站立位平衡訓練)；康復治療(中藥膏摩、推拿)；糾正訓練誤區(qū)，鼓勵其堅持訓練。③醫(yī)護人員應指導患者及家屬熟練掌握藥物使用方法，詳細講解用藥過程中較易發(fā)生的毒副作用，告知其預防方法，邀請患者及家屬定期參與知識講座，避免多重用藥。④醫(yī)護人員應依據(jù)患者年齡、BMI 等基本情況實施個性化診療。

1.3.2 觀察組 在對照組各項措施基礎上采用營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動。具體措施如下。

1.3.2.1 創(chuàng)建醫(yī)護小組 借助昆明市第二人民醫(yī)院牽頭成立的昆明市醫(yī)養(yǎng)協(xié)會整合現(xiàn)有營養(yǎng)示范病房的醫(yī)療資源，依據(jù)組內成員自身優(yōu)勢合理分配任務。

1.3.2.2 營養(yǎng)干預 ①制定營養(yǎng)方案：組內成員應每周開展病例研討會，匯報患者近期營養(yǎng)水平綜合評估結果，充分聽取患者及家屬想法，與組內成員進行討論，共同制定營養(yǎng)方案。②營養(yǎng)宣教：組內成員應基于中國居民膳食指南(2022 版)指導患者均衡飲食，確保其每日能量與蛋白質攝入量分別為30 kcal/kg 與1.2～1.5 g/kg，碳水化合物與脂類攝入比例分別為60%與24%，營養(yǎng)科醫(yī)生給予患者個體化膳食配比方案(必需氨基酸、維生素D 等營養(yǎng)物質的有效攝入)，確保患者各營養(yǎng)素攝入比例符合本課題要求。③營養(yǎng)支持：應建議患者隨餐服用乳清蛋白，10 g/次，3 次/d，早餐后30 min 服用維生素D2膠囊，1 粒/次。

1.3.2.3 抗阻運動 ①器材：選用康復彈力帶作為運動器材，不同顏色、磅數(shù)及長度阻力效果不同，從茶色→黃色→紅色→綠色→藍色→黑色阻力依次增加25%，能較好地實施漸進性抗阻運動。②模式：選取動作簡單的全身大肌群為主要訓練方式，包括擴胸運動、手肘上拉彎曲2 項上肢動作，抬腿、踢腿2 項下肢動作。③強度：組內成員應依據(jù)患者初始肌力推薦其選取適宜運動強度，運動結束后運用主觀疲勞評定量表(rating of perceived exertion，RPE)[9]評估其運動后疲勞程度，以患者鍛煉時輕微發(fā)汗且未見顯著疲勞為宜。④頻率：鼓勵患者每次對4 項動作進行3～4 組訓練，每周進行3～4 次訓練，組間適當休息25～30 s，每次訓練兩組，共20～30 min。⑤注意事項：開展鍛煉前應實施8～12 min 熱身，可實施屈頸、聳肩、展髖及坐位踏步等鍛煉方式，鍛煉后再開展5～8 min肌肉放松，可實施深呼吸或拍打等方式。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養(yǎng)水平 干預前后分別采集患者空腹靜脈血5 mL，并放置到含促凝劑采血管中，3 000 r/min離心機處理10 min，取血清運用全自動生化分析儀(貝克曼，型號：AU5811)聯(lián)合配套原裝進口試劑(安圖生物，型號A2000plus)測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)及維生素D(VD)水平；采用美國營養(yǎng)師協(xié)會(ADA)等機構推薦的整體營養(yǎng)評定量表(PG-SGA)評估患者營養(yǎng)情況[10]，使用Likert 5 級評分法，1 個月內體質量丟失≥10%記4 分，5%～9.9%記3 分，3%～4.9%記2 分，2%～2.9%記1 分，0～1.9%記0 分；是否存在創(chuàng)傷、褥瘡等疾病，存在一項記1分，得分介于0～10 分，重測信度為0.708，Cronbach's α 數(shù)值為0.951，營養(yǎng)狀況與得分呈現(xiàn)負相關。

1.4.2 日常生活能力 干預前后分別運用改良Barthel 指數(shù)量表評分[11]，使用Likert 5 級評分法，完全依賴記0 分，最大幫助記1 分，中等幫助記2分，最小幫助記3 分，完全獨立記4 分，得分介于0～10 分，重測信度為0.891，Cronbach's α 數(shù)值為0.928，獨立能力與得分呈現(xiàn)正相關。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件(IBM公司，美國)實施統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率[n(%)]表示，結果采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，結果采用t檢驗，P<0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)水平比較 干預前，兩組營養(yǎng)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預8 周后，兩組Hb、ALB 及VD 均高于干預前，PG-SGA評分低于干預前(P<0.05)；且觀察組Hb、ALB 及VD高于對照組，PG-SGA 評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)水平比較(±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)水平比較(±s)

注：Hb=血紅蛋白，ALB=白蛋白，VD=維生素D，PG-SGA=整體營養(yǎng)評定量表；與本組干預前相比，*P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)25 25 Hb/(g·L-1)干預前112.86±11.18 114.72±9.89 0.623 0.536干預后120.07±11.32*128.32±14.49*2.243 0.029 ALB/(g·L-1)干預前30.77±4.55 31.08±4.23 0.249 0.804干預后34.09±5.89*38.46±6.01*2.597 0.012 VD/(ng·mL-1)干預前17.01±5.34 17.34±5.72 0.211 0.834干預后21.34±7.01*25.89±6.71*2.344 0.023 PG-SGA 評分/分干預前8.61±0.74 8.64±0.49 0.169 0.866干預后5.05±1.16*2.04±0.91*10.208<0.001

2.2 兩組患者日常生活能力評分比較 干預前，兩組日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預8 周后，兩組日常生活能力均高于干預前(P<0.05)；且觀察組日常生活能力高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者日常生活能力評分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者日常生活能力評分比較(±s)單位：分

注：與本組干預前相比，*P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)25 25穿脫衣物干預前4.58±0.56 4.76±0.47 1.231 0.224干預后6.75±0.69*9.49±0.44*16.741<0.001二便控制干預前4.17±0.91 4.12±0.89 0.196 0.845干預后6.34±0.27*9.49±0.37*34.386<0.001平地行走干預前4.81±0.92 4.95±0.87 0.553 0.583干預后6.98±0.91*9.33±0.39*11.868<0.001組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)25 25上下樓梯干預前4.46±0.72 4.24±0.95 0.923 0.361干預后6.51±0.59*9.77±0.21*15.908<0.001干預后6.69±0.54*9.27±0.32*20.551<0.001獨立進食干預前4.05±0.23 4.17±0.38 1.351 0.183干預后6.21±0.29*9.39±0.21*12.435<0.001獨立洗漱干預前4.58±0.64 4.74±0.72 0.077 0.937

3 討論

3.1 營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動能改善腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者營養(yǎng)水平 目前，臨床主要運用藥物治療、營養(yǎng)支持及運動康復等措施治療或延緩腦卒中繼發(fā)性肌少癥，以營養(yǎng)與運動為核心的生活方式干預能夠預防及延緩肌少癥發(fā)生與發(fā)展[12]。單一運動方案雖能在一定程度上改善肌肉供血量，但在提高肌肉質量與促進肌肉細胞增殖等方面效果并不理想，從本質上講，肌少癥發(fā)生與機體新陳代謝率降低、年齡高等存在一定相關性[13]，而肌肉功能降低最主要因素為長時間營養(yǎng)物質攝入不足致使肌肉蛋白合成減弱，因此，對于能自主進食的缺血性腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者給予優(yōu)質膳食管理，進而提升肌肉功能。本研究中，項目組成員通過在治療過程中實施個性化心理支持，提高其治療依從性；營養(yǎng)科醫(yī)生依據(jù)患者飲食習慣制定個性化飲食方案，開展飲食宣教，提升患者營養(yǎng)水平；此外，運用彈力帶行抗阻運動，能夠更好地調動肌群參與到鍛煉中，改善平衡性，有助于提高肌肉力量。本次研究顯示，觀察組患者采取營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動后Hb、ALB 及VD 高于對照組，PG-SGA 評分低于對照組(P<0.05)，握力增加，提示針對腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者運用營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動，可明顯改善其營養(yǎng)水平及日常生活活動能力。雷婭輝等[14]研究顯示：舞蹈運動治療法可恢復老年肌少癥患者營養(yǎng)狀況，并提高其肌肉力量，與本次研究結果相似。

3.2 營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動能提升腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者日常生活能力 卒中患者大多伴有肌肉量的減少[15]。抗阻訓練主要通過肌肉群的收縮來增加肌原纖維的大小和數(shù)量，從而增加神經(jīng)肌肉功能、肌肉力量和肌肉質量，提高最大攝氧量[16]。改善老年人日常飲食營養(yǎng)攝入和增加老年人日常體力勞動，從而改善老年人能量平衡問題是提高老年人營養(yǎng)狀況的必由之路[17]。聯(lián)合飲食干預能明顯改善老年群體新陳代謝，提高肌肉蛋白合成量，有助于提升肌肉質量及功能，進而恢復日常生活能力[18]。本次研究顯示，干預后觀察組日常生活能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示針對腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者運用營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動，可明顯提升此類患者日常生活能力。王光輝等[19]研究發(fā)現(xiàn)，短期彈力帶抗阻運動訓練能夠為老年肌少癥患者提供更為優(yōu)質措施，極大程度上改善其握力與步速，并提高其生活質量，進而恢復其日常生活能力，與本次研究結果相似。分析原因為開展營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動，通過實施標準營養(yǎng)干預，確保機體攝入充足熱量及蛋白質，有助于改善肌肉質量及肌力，糾正肌少癥；通過實施抗阻運動，可以快速提高肌蛋白與糖原儲備量，刺激橫紋肌血液循環(huán)，加快橫紋肌代謝能力，提高骨骼肌力量，進而提高患者日常生活活動能力。

4 結論

綜上所述，營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻運動可改善缺血性腦卒中繼發(fā)性肌少癥患者營養(yǎng)水平及其日常生活活動能力。但本次研究也存在一定局限性：本研究對象均為昆明市第二人民醫(yī)院，樣本來源較為單一，可能影響結果客觀性。本研究還應將老年綜合評估內心理狀態(tài)評估(SAS 焦慮自評量表、SDS 抑郁自評量表)、衰弱指數(shù)及MNA 評分加入。后續(xù)將開展本領域大樣本、高質量隨機對照研究，采用更多評估方法，運用更全面的結局指標開展深入研究，為臨床工作提供科學依據(jù)。