胸部LDCT篩查者冠狀動脈鈣化的檢出率及危險因素的單中心研究

徐國厚，黃海峽，田建廣，朱勤忠，蔣磊，馬光慧，黃吟華，王丁要，吳建彬

隨著人口老齡化的加速及生活方式的轉變，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的發病率越來越高，其中冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)已成為公認威脅生命“三大殺手”之一，給家庭和社會都帶來了非常大的危害。據《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示[1]，中國心血管病的患病率和死亡率呈持續上升趨勢，心血管患病人數預估約3.3 億，其中冠心病人數達1 100 萬左右，且發病年齡朝著年輕化方向發展。冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)被視為動脈粥樣硬化的無創標志物，與CAD的發生存在著密切相關性，成為預測心血管事件的獨立因子之一[2]。本研究通過收集單中心胸部LDCT 篩查的體檢人群CAC 的檢出狀況，分析相關的危險因素，為疾病的健康管理提供科學依據。

1 研究與方法

1.1 研究對象 回顧性收集上海市華東療養院體檢中心2020—2021 年度參加健康體檢人群的相關資料，體檢前均簽署知情同意書。受檢者來自上海企事業單位工作或退休人員，按標準共有22 500 例納入研究，其中男13 680 例，女8 820 例；年齡40～90 歲，平均年齡(52.75±0.07)歲。本研究獲得華東療養院醫學倫理委員會批準(批準文號：LWTG〔2023〕068 號)。

1.2 選取標準 納入標準：首次進行胸部LDCT檢查；年齡≥40 歲；既往無明確CAD 史；有完整的臨床資料及血液生化檢查結果。排除標準：胸部LDCT 檢查過程中，出現呼吸配合欠佳、劇烈咳嗽、心律不齊等因素引起偽影較重者；肝、腎等重要臟器有明顯損害或有重度功能不全者；已確診CAD 者；相關檢查資料不全者；已行冠脈支架術或其他心臟手術者。

1.3 研究方法 收集資料主要包括一般資料、體格檢查及實驗室資料。由內科醫生收集一般人口學特征：性別、年齡、居住地、職業、吸煙、飲酒、體育運動、藥物過敏史、傳染病史、手術史等信息并錄入體檢HIS 系統。參照WHO 推薦的方法[3]，體格檢查在禁食條件下，測量體檢對象身高、體質量并計算體質指數(BMI)；在靜息狀態下休息5 min 后，取坐位測量收縮壓和舒張壓。生化指標檢測：空腹至少12 h 后采靜脈血標本，統一使用ROCHEC702 全自動生化分析儀，羅氏原裝試劑，操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 診斷標準 吸煙[4]：指吸煙量≥1 支/d，且連續吸煙≥6 個月。飲酒[4]：連續飲酒≥1 年以上，攝入酒精量超過100 g/d 或每周攝入至少30 g 乙醇且≥1 年。高血壓[5]：符合任意一個標準即可，已確診為高血壓；收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。糖尿病[6]：符合任意一個標準即可，已確診為糖尿病；基線調查中空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)糖負荷后2 h 餐后血糖≥11.1 mmol/L。空腹血糖受損[6]：空腹靜脈血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)。高脂血癥[7]：TC≥5.2 mmol/L和(或)TG≥1.7 mmol/L 和(或)LDL-C≥3.4 mmol/L 和(或)HDL-C<1.0 mmol/L，當上述血脂指標一項及以上異常則可診斷為高脂血癥。體育運動[8]：每天參加中度或劇烈活動時間>30 min，每周運動超過3 d。脂肪肝[9]：超聲診斷脂肪肝標準有3 點，肝實質呈點狀高回聲(肝回聲強度>脾腎回聲)；肝深部回聲衰減速；肝內血管顯示不清，若上述3 項具備第一項加后兩項中任何一項即可確診脂肪肝。

1.5 LDCT 掃描方法及參數 采用Philips 256 層iCT 掃描儀，檢查前CT 技師按檢查要求規范擺放體位，對甲狀腺及性腺要使用鉛圍脖及圍裙進行防護；正確指導呼吸配合，確保在一次屏氣完成檢查。受檢者采取頭先進，仰臥位。掃描范圍：從肺尖至兩側肋膈角(全肺)范圍。曝光時間：4.6～7.2 s。建議掃描條件為[10]：體型正常或偏瘦者(BMI≤30 kg/m2)，管電壓為100～120 kVp，管電流≤40 mAs，總劑量≤0.2 mSv；對于體型較大者(BMI>30 kg/m2)，管電壓120 kVp，管電流≤60 mAs，總劑量≤0.5 mSv。行薄層重建，重建層厚為0.625～1.250 mm。掃描后將圖像保存在影像歸檔和通信系統(PACS)內存檔。

1.6 圖像分析 評價結果采用意見一致性原則，意見不統一時，需要經兩位以上醫師協商或科內會診達成一致診斷為CAC。冠狀動脈各分支鈣化病變在CT 影像上表現為白色、高密度影像，面積>3 個相鄰的像素(至少1 mm2)，CT 值>130 HU，見圖1。

圖1 胸部LDCT 檢查CAC 的病例顯示

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件分析，數據符合正態分布，計數資料用率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、年齡段CAC 檢出情況 在22 500例體檢者中，發現3 306 例患有CAC，檢出率約為14.7%。其中男性2 640 例(19.30%)，女性666 例(7.55%)，男性檢出率顯著高于女性。分組：男女受檢者按年齡分為40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲、≥70 歲4 組。CAC 的檢出率與年齡呈正相關，隨著年齡的增長，CAC 檢出率呈增加趨勢。在相同年齡段之間，男、女之間CAC 檢出率的差異有統計學意義，女性低于男性(P<0.05)，見表1。

表1 不同性別、年齡段CAC 情況[n(%)]

2.2 CAC 可疑危險因素的單因素分析 將收集到的19 個可疑危險因素進行單因素分析，結果發現性別、年齡、BMI、家族慢性病史、家族腫瘤史、傳染病史、個人腫瘤史、吸煙、飲酒、體育運動、高脂血癥、高尿酸血癥、空腹血糖受損、高血壓、糖尿病、脂肪肝及Hp 感染與CAC 患病率存在著相關性(P<0.05)，見表2。

表2 CAC 可疑危險因素的單因素分析[n(%)]

2.3 危險因素的二元Logistic 回歸分析 將有統計學意義的變量進行二元Logistic 回歸分析，以是否發生CAC 為因變量，性別、年齡、BMI、家族慢性病史、家族腫瘤史、傳染病史、個人腫瘤史、吸煙、飲酒、體育運動、高脂血癥、高尿酸血癥、空腹血糖受損、高血壓、糖尿病、脂肪肝及Hp 感染等因素按無序多分類變量處理，通過設置啞變量引入模型，各變量、啞變量賦值，見表3。結果顯示性別、年齡、BMI、家族慢性病史、家族腫瘤史、傳染病史、個人腫瘤史、吸煙、飲酒、體育運動、高脂血癥、高血壓、糖尿病、脂肪肝及Hp 感染是該體檢人群的CAC 患病風險增加的獨立危險因素，見表4。

表3 CAC 相關危險因素分析賦值表

3 討論

CAC 是冠狀動脈粥樣硬化的一個敏感又特異性的標志。在CT 平掃CAC 表現為高密度影，檢查過程無需造影劑或其他特殊準備，還可以對鈣化的情況進行量化。目前，多數認為CAC 形成是一個諸多因素參與的主動且可調控的生物學過程，與骨發育有些類似。CAC 的進展與形成受到多種因素的影響，這些危險因素之間存在著復雜的相互關系。

年齡增長過程中積累了眾多血管損傷因素，增齡成為影響CAC 的主要原因之一。男、女之間的CAC 患病率也有一定差異，其中男性高于女性。一項亞洲健康人群的CAC 統計結果顯示[11]，該人群CAC 的檢出率為29.3%，其中男、女性檢出率分別為43.1%、18.0%，隨著年齡增長檢出率均呈增高趨勢。本研究結果與既往文獻報道類似，究其原因可能與女性雌激素水平分布及男性CAC 的危險因素較多相關。

眾所周知，不良的生活習慣，諸如吸煙、過度飲酒、體育運動、肥胖等，也是促進CAC 進展的重要危險因素。吸煙是CAC 的顯著危險因素。煙草中存在大量的尼古丁，而尼古丁容易誘發氧化應激和炎癥反應，導致血管內皮細胞受損，為血管鈣化提供首要條件[12]。長期吸煙或者處于二手煙危害的人群，CAC 的檢出率顯著增加。對于飲酒人群，適度飲酒對降低心血管疾病風險有一定作用。而本研究顯示，飲酒人群的CAC 檢出率顯著高于非飲酒者。酒精中的乙醇會弱化脂肪的氧化功能，從而加重肝臟負擔，導致肝臟內脂肪合成增加，容易誘發高脂血癥的產生，進一步加重CAC 的進展。許多文獻報道，適量的運動會降低心血管疾病發生的風險[13]。然而本研究結果顯示，體育運動成為影響CAC 的獨立危險因子之一。國外有文獻報道[14]，運動員組CAC 患病率高于對照組，且運動量越大則CAC 患病率越高。其主要原因可能和高強度的體育鍛煉會導致體內兒茶酚胺水平升高有關。隨著生活條件的改善，超重和肥胖的現象非常多見，BMI 可以對肥胖進行衡量。肥胖的程度是CAC 發生和發展的重要危險因素[15]。本研究發現高BMI 的人群CAC 的檢出率高。

臨床上伴有相關慢性疾病，諸如糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等也是CAC 的獨立危險因素。糖尿病患者CAC 的患病率遠高于非糖尿病患者，其主要原因是[16]：血糖控制不良或持續血糖升高可能會導致血管內皮細胞毒性損傷，加重血管功能障礙和促進斑塊的形成，從而加速CAC的發生。高血壓會使CAC 患病率增加10%～23%；分析認為高血壓病程越長，積累血壓暴露越高，獲得CAC 的風險越大；收縮壓、脈壓與CAC 的進展呈正相關[17]。在高脂血癥患者中，血脂容易在血管壁沉積，不僅破壞血管彈性，還誘發炎性反應，加速斑塊形成和鈣化程度[18]。一項針對CAC 血脂的研究發現[19]，LDL-C、HDL-C、載脂蛋白B/A-1、脂蛋白a等與CAC 相關，其中載脂蛋白B 最為密切；HDL-C 水平越低，CAC 積分越高。脂肪肝顯著增加冠狀動脈粥樣硬化的風險，被認為是獨立于心血管和代謝性的危險因素。Sinn等[20]對4 731 例脂肪肝患者研究發現，非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝每年發生CAC 的比例分別為22%和17%；非酒精性脂肪肝和CAC 進展之間存在顯著相關。

另外，本研究發現存在家族中患有慢性病或腫瘤病史的人群或個人患有傳染病史、腫瘤病史及Hp 感染的人群中CAC 檢出率相對較高。因此，其對CAC 的影響機制值得進一步深入探討。

綜上所述，CAC 的發生和進展受到諸多因素的影響，其具體產生的機制有待研究。但本文存在著下列的不足之處：沒有對CAC 進行定量分析；對納入易感因素考慮不夠全面，仍有一些因素未被納入；長期隨訪機制缺失，未能明確該人群的心血管事件發生率；僅采用單中心資料數據。因此，針對各種危險因素，大力進行健康教育，做好健康宣傳工作。在進行LDCT 篩查肺癌的同時，還可以觀察CAC 情況和評估CAD 風險。積極有效地治療和預防糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等慢性疾病，改變不良的生活習慣，合理膳食，對個人和家族疾病史進行有效評估，有助于對CAD 的早期診斷和預防，減少突發性心血管事件的發生。