急性心肌梗死合并胸腔積液患者的心肌損傷特點及對遠期預后的影響

高光仁 馮連榮 付金國 郭潤 牛和平 李鳳鵬 張倩玉 張軍

摘要：目的 探究合并胸腔積液的急性心肌梗死（AMI）患者的心肌損傷特點及對遠期預后的影響。方法 前瞻性連續入選發病15 d內住院且行心臟磁共振成像及心臟彩超檢查的AMI患者。按照心臟彩超有無胸腔積液分為有胸腔積液組和無胸腔積液組。比較2組患者基線資料，心臟磁共振心肌損傷指標及心臟彩超特征。通過門診復診、電話等方式隨訪，記錄其主要不良心腦血管事件，包括全因死亡、再發心肌梗死、再次冠狀動脈血運重建、因心力衰竭再入院及卒中的復合終點。Cox回歸分析患者發生全因死亡的影響因素。結果 211例中有胸腔積液31例（14.7%），無胸腔積液180例（85.3%）。與無胸腔積液組比較，有胸腔積液組心臟彩超左心室舒張末期直徑更大，左心室射血分數更低（P＜0.05）；心臟磁共振成像示2組患者梗死面積、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分數、微循環阻塞及心肌內出血發生率比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。隨訪顯示43例（20.4%）發生主要不良心腦血管事件，2組比較差異無統計學意義（χ2=3.160，P=0.075）；其中6例（2.8%）發生全因死亡，有胸腔積液組全因死亡發生率高于無胸腔積液組（9.7% vs. 1.7%，P＜0.05），2組的其他不良事件發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05）；多因素Cox回歸分析示高齡及發生胸腔積液是隨訪發生全因死亡的獨立危險因素。結論 AMI合并胸腔積液患者的心肌損傷更重，全因死亡率更高。

關鍵詞：心肌梗死；胸腔積液；預后；磁共振成像；超聲心動描記術，多普勒，彩色；心肌損傷

中圖分類號：R542.22文獻標志碼：ADOI：10.11958/20230377

Characteristics of myocardial injury in patients with acute myocardial infarction complicated with pleural effusion and its influence on long-term prognosis

Abstract： Objective To explore the characteristics of myocardial injury in patients with acute myocardial infarction （AMI） complicated by pleural effusion and its effect on long-term prognosis. Methods It was a prospective single-center study. Patients with AMI who were admitted to hospital within 15 days from symptom onset and performed echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging （CMR） during hospitalization were consecutively enrolled and assigned to the with-pleural effusion group and the without-pleural effusion group according to the echocardiography result. Baseline data， cardiac magnetic resonance myocardial injury index and echocardiography characteristics were compared between the two groups. The occurrence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events （MACCE） was recorded through outpatient follow-up and telephone follow-up， including all-cause death， re-infarction， revascularization， rehospitalization for congestive heart failure and stroke. Cox regression analysis was performed to analyze influencing factors of all-cause death. Results Among 211 patients， 31 （14.7%） patients had pleural effusion and 180 （85.3%） had no pleural effusion. Compared with the group without pleural effusion， the left ventricular end-diastolic diameter was larger， and left ventricular ejection fraction assessed by echocardiography was lower in the group with pleural effusion （P＜0.05）. There were no significant differences in infarct size， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular end-systolic volume， left ventricular ejection fraction and the presence of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage between the two groups in CMR （all P＞0.05）. At a median follow-up of 31 months， MACCE occurred in 43 （20.4%） patients， and there was no significant difference between the two groups （χ2=3.160，P=0.075）. Six cases （2.8%） had all-cause death. The incidence of all-cause death was higher in the group with pleural effusion than that in the group without pleural effusion （9.7% vs. 1.7%， P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of other adverse events between the two groups （P＞0.05）. Multivariate Cox regression analysis showed that advanced age and presence of pleural effusion were independent risk factors of all-cause death during follow-up. Conclusion Patients with AMI combined with pleural effusion have more severe myocardial injury and higher all-cause mortality.

Key words： myocardial infarction; pleural effusion; prognosis; magnetic resonance imaging; echocardiography， Doppler， color; myocardial injury

急性心肌梗死（AMI）是目前危害我國居民健康的主要疾病之一，盡管近年通過急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及時地開通急性閉塞的罪犯血管挽救了大量患者的生命，但其病死率在我國仍然呈整體上升趨勢［1］。目前已知AMI預后的預測因子包括吸煙、動態心電圖監測的平均心率、入院血清D-二聚體等［1］。AMI急性期發生胸腔積液可能是心臟損傷后綜合征（post-cardiac injury syndrome，PCIS）的癥狀之一［2-4］，但其對AMI預后的影響目前報道較少。本研究旨在探索AMI合并胸腔積液患者的臨床特征、心臟磁共振評價的心肌損傷嚴重程度，并探討胸腔積液對AMI遠期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 作為前瞻性研究連續納入2018年10月—2021年10月滄州市中心醫院心內科住院患者。入選標準：（1）參考2012年全球心肌梗死定義第3版診斷為AMI。（2）18～80歲。（3）住院期間完成心臟磁共振成像及心臟彩超檢查。排除標準：（1）發病至入院超過15 d。（2）既往有陳舊性心肌梗死病史。

1.2 治療方案 患者入院常規完成實驗室檢查；患者住院期間均行冠狀動脈造影，并依據目前指南行介入治療。患者發病3～15 d內行心臟磁共振及心臟彩超檢測。所有患者住院期間每日給予阿司匹林100 mg，替格瑞洛180 mg或氯吡格雷75 mg。其余藥物如他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等按照指南推薦服用。本研究經本院倫理委員會批準（2020-286-01），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 資料收集 收集患者性別、年齡、入院收縮壓、梗死類型及位置、既往史、介入情況、實驗室檢查及住院用藥等臨床資料，梗死面積（infarct size，IS）、微循環阻塞（microvascular obstruction，MVO）、心肌內出血（intramyocardial hemorrhage，IMH）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）及左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）等心肌損傷和心功能指標以及LVEF、左心室舒張末期直徑（left ventricular end-diastolic diameter， LVEDD）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）等心臟超聲指標。IS定義為延遲強化區域體積占左心室總體積的百分比（%LV）［5］。心臟磁共振檢查、測量方法及指標定義參考既往研究［6］。磁共振影像數據由2名具有5年以上工作經驗的磁共振專業醫生分析，對分組不知情。按心臟彩超有無胸腔積液將患者分為有胸腔積液組和無胸腔積液組。

1.4 隨訪 采用門診隨訪或對患者本人或家屬電話隨訪，優先選擇對患者本人隨訪，隨訪截至2022年11月7日。研究終點為發生主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），包括全因死亡、再發心肌梗死、再次冠狀動脈血運重建、因心力衰竭再入院及卒中的復合終點。發生MACCE的患者以事件發生時間為最后隨訪時間，其他患者記錄實際隨訪時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（[[x] ±s

]）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用Cox比例風險回歸模型（向后Wald法）分析胸腔積液對預后的影響，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗比較生存率的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組基線資料的比較 共納入AMI患者211例，其中有胸腔積液組31例（14.7%），無胸腔積液組180例（85.3%）。2組在性別、年齡、入院收縮壓、梗死類型及位置、既往史、介入情況、實驗室檢查及住院用藥方面差異無統計學意義，見表1。

2.2 2組心臟磁共振及心臟彩超指標的比較 2組患者磁共振指標中MVO和IMH發生率及IS、LVEDV、LVESV、LVEF比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。有胸腔積液組心臟彩超LVEDD更大，LVEF更低（P＜0.05），但2組LAD差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 2組患者MACCE發生情況比較 中位隨訪期為31（23，39）個月。6例（2.8%）發生全因死亡，其中有胸腔積液組3例（9.7%），無胸腔積液組3例（1.7%）；10例（4.7%）發生再梗死；8例（3.8%）因心衰再入院；21例（10.0%）發生再血管化；6例（2.8%）發生卒中；合計43例（20.4%）發生MACCE。有胸腔積液組全因死亡發生率高于無胸腔積液組（P＜0.05），2組其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），見圖1。

2.4 2組患者的生存情況比較 Kaplan-Meier生存曲線顯示有胸腔積液組的累積生存率低于無胸腔積液組（Log-rank χ2=5.446，P=0.020），見圖2。

2.5 全因死亡影響因素的Cox回歸分析 以是否全因死亡作為因變量（是=1，否=0），將基線資料（表1）與心臟磁共振及彩超指標（表2、3）中比較P＜0.1的各指標及年齡與發生胸腔積液作為自變量，包括年齡、LVEDD、心臟彩超評價LVEF、MVO（有=1，無=0）、IMH（有=1，無=0）及胸腔積液（發生=1，未發生=0），進行單因素Cox回歸分析，結果顯示高齡及發生胸腔積液是發生全因死亡的危險因素（P＜0.05），見表4。將年齡、胸腔積液納入多因素Cox分析，結果顯示高齡及發生胸腔積液是患者發生全因死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

3 討論

胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現，包括滲出液和漏出液2種類型，不同類型疾病患者產生的胸腔積液有其各自的特點［7］。PCIS的主要臨床表現即包含胸腔積液，但PCIS的發病機制尚不明確，一種假說認為心臟損傷后心臟抗原釋放入血液循環，高循環水平的抗原可結合自身抗體形成免疫復合物沉積于心包、胸膜、肺和關節，進一步誘發心包積液、胸腔積液、肺實質性改變及關節腔積液的發生［4］。本研究探討了合并胸腔積液的AMI患者心肌受損特點，嘗試從心肌損傷方面探討胸腔積液的形成機制及對預后的影響。

本研究2組的磁共振成像指標，如IS、MVO、IMH、LVEF差異雖然無統計學意義，但在有胸腔積液組較無胸腔積液組均趨向更嚴重。AMI患者心肌梗死面積與心功能受損嚴重程度有關［8］，且STEMI患者出現MVO與梗死面積增大、發生左心室重構及射血分數降低有關［9-10］。MVO是指心臟磁共振延遲釓增強區域中的暗區，由冠狀動脈再灌注誘發，為“無復流”現象的影像表現，其延長了心肌缺血時間［11］。晚期MVO被認為是隨訪出現心臟舒張末期容積及收縮末期容積增大、LVEF下降的最強預測因素；同時，發生晚期MVO也是左心室重構的替代指標［12］。MVO影響了梗死心肌的修復過程，導致心肌可能出現3種模式：正常修復、心肌擴張伴隨功能性適應及心肌擴張未伴隨功能性適應［13］。結合本研究，筆者推測有胸腔積液組MVO增多介導了心肌擴張，LVEDD增加，但未伴隨功能性適應，進而左心室收縮功能下降，LVEF降低，最終出現胸腔積液。

既往研究認為，合并胸腔積液是急性肺水腫患者1年內發生死亡的獨立危險因素［14］。本研究經隨訪發現，合并胸腔積液是AMI發生全因死亡的危險因素。急性肺水腫或AMI發生時均出現心功能下降及靜脈壓增高，肺循環淤血可能為發生胸腔積液的主要原因。本研究發現，雖然有胸腔積液組心臟彩超評價的LVEF小于無胸腔積液組，但仍大于0.50，考慮患者處于射血分數保留的心力衰竭中的臨床心力衰竭階段［15-16］。多因素Cox回歸分析未提示LVEF為AMI患者發生遠期全因死亡的獨立危險因素，這提示胸腔積液較LVEF更敏感，在LVEF尚在正常階段就能夠對AMI患者進行早期危險分層。

綜上所述，AMI合并胸腔積液患者的心肌損傷更重，全因死亡率更高。本研究中磁共振成像各指標包括IS、MVO、IMH、LVEF等在有胸腔積液組較無胸腔積液組均趨向更嚴重，但差異無統計學意義，這可能受樣本量較小影響，因此需要今后更大樣本研究證實2組心肌受損差異。本研究未對胸腔積液做診斷性穿刺確定病因，且由于為小樣本隊列研究，未按照積液量大小分組進一步做敏感性分析，因此胸腔積液對AMI心肌損傷的影響及預后預測價值仍需大樣本、多中心前瞻性研究進一步證實。

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