事業單位醫保工作問題及解決對策

［摘 要］事業單位醫保工作涉及職工的醫療保障和福利待遇，對于保障職工的健康和提高工作滿意度具有重要意義。然而，事業單位醫保工作中存在一些問題，如保障范圍不全面、報銷流程煩瑣、資金不足等，影響了醫保工作的有效性和職工的福利享受。基于此，本文先簡單介紹事業單位的醫保工作，再結合實踐分析事業單位醫保工作中存在的問題，并基于問題提出一些對策建議，以期為事業單位提升醫保工作質效提供參考借鑒。

［關鍵詞］事業單位；醫保工作；對策

［中圖分類號］F84 文獻標志碼：A

醫療保障是人民群眾關注的重要領域之一，事業單位醫保工作是保障事業單位人員健康的重要措施。然而，事業單位醫保工作中存在的問題給參保人員帶來了困擾，探討事業單位醫保工作存在的問題及解決對策，對事業單位改進醫保工作、提升參保人員的醫療保障水平有著重要意義。

1 事業單位醫保工作概述

事業單位醫保工作是指針對事業單位工作人員的醫療保障制度和管理機制。事業單位作為公共服務機構，其醫保工作旨在保障職工的健康權益，提供全面的醫療保障和福利待遇。事業單位醫保工作涉及參保范圍、保險費用繳納、醫療費用報銷等方面，是事業單位的一項重要福利政策，旨在為職工提供基本醫療保險服務。具體而言，事業單位醫保工作的內容包括參保范圍、醫保費用報銷、醫療服務供應商的選擇等［1］。其中，參保范圍是為了確定哪些職工可以參加醫保計劃，通常包括編制內職工和編制外臨時工、合同工等特定類別的人員；醫保費用報銷則是指職工在醫療服務中產生的費用，如診療費、藥費、檢查費等，可以向醫保機構申請報銷或補償；醫療服務供應商選擇是指職工可以選擇指定的醫療機構和醫生進行就診，享受醫保報銷待遇。

2 事業單位醫保工作存在的問題

2.1 缺乏醫保政策的針對性和適應性

醫保工作的開展也需參考相關醫保政策規定，基于實踐來看，事業單位醫保政策缺乏針對性和適應性，具體表現在：第一，部分事業單位醫保對于職工異地就醫的報銷限制較多。職工在外地就醫時，可能面臨醫保報銷困難的問題，需要自行承擔更高比例的費用，增加了就醫成本和經濟負擔。第二，醫保知識缺乏，信息不對稱。部分事業單位職工對醫保政策的了解程度有限，政策的具體內容、報銷流程和權益保障等方面的信息不對稱。這導致職工對自身權益的認知不足，容易產生疑慮和不滿。第三，政策缺乏彈性和靈活性。事業單位醫保政策往往過于剛性，難以適應不同時間和地區的變化，不能更好地滿足事業單位不同職工的醫療保障需求。

2.2 報銷流程煩瑣

事業單位醫保工作存在報銷流程煩瑣的問題，主要體現在以下幾個方面：第一，材料準備復雜。單位職工報銷醫療費用需要提交一系列的材料，如醫療費用清單、發票、醫療證明等，這些材料的準備和整理工作比較煩瑣，容易讓事業單位職工感到困擾。第二，報銷流程復雜。事業單位醫保的報銷流程通常需要經過多個環節，如提交報銷申請、醫保部門審核、資金核銷等。每個環節都需要耗費時間和精力，而且可能存在多次往返和反復補充材料的情況。第三，報銷周期長。由于報銷流程煩瑣，單位職工的醫療費用報銷周期較長，導致他們需要長時間等待報銷款項的到賬，可能給職工帶來經濟負擔和不便。

2.3 醫保信息化建設滯后和數據管理不完善

醫保工作需要處理大量的數據信息，但不少單位的醫保信息化建設相對滯后，缺乏有效的醫保信息系統和技術支持。現有醫保管理系統缺乏對大數據、云計算等工具的深入應用，數據分析能力弱，甚至地方部分單位的醫保管理系統還是老舊的軟件版本，功能不完善，無法滿足日常工作需求。同時，也導致醫保工作管理效率較為低下。例如，辦理報銷手續可能需要耗費較長時間，工作流程煩瑣，工作效率低下。管理效率低下不僅給職工和參保人帶來不便，也影響了醫保工作的順利進行。另外，事業單位醫保工作涉及多個部門和單位的數據共享和協同工作，但不少單位內部數據共享和協同不暢，存在信息孤島、數據隔離等問題，影響醫保工作的整體效率和協同性。

2.4 醫保服務質量和效率有待提高

醫保工作服務質量和效率問題也是影響事業單位醫保工作開展的重要因素。一方面，目前事業單位內部負責醫保工作的人員多為非醫療相關專業的人才，多是從其他部門抽調，專業知識儲備相對較少，對醫保政策、工作內容等的理解不夠深入，存在醫保工作人員的專業知識不夠扎實、服務意識和溝通能力不強等問題，影響到工作服務質量。另一方面，部分事業單位也未注重醫保工作管理機制的建設和完善，比如缺乏明確的工作流程、責任分工和監督機制，導致服務效果和質量無法得到有效提升。

3 解決事業單位醫保工作問題的對策

3.1 完善醫保政策和制度

3.1.1 針對事業單位特點制定差異化政策

第一，綜合事業單位的工作環境和職業特點。可以制定相應的醫保政策，包括針對特定職業的保障措施、對職業病的診治和補償政策等。第二，強化預防和健康管理。通過加強健康教育、定期體檢、健康評估等手段，提高事業單位人員的健康意識，降低醫療風險和醫療支出。第三，考慮特殊群體的需求。事業單位中可能存在一些特殊群體，針對這些特殊群體，可以制定相應的醫保政策，包括額外的保障措施、專門的服務安排等，滿足他們的特殊需求。

此外，通過對政策的深入分析和解讀，事業單位還需完善醫保工作管理制度。比如，A事業單位經過多輪對北京市城鎮職工統籌醫療保險政策的研究，分析單位原有醫療制度管理的優、劣勢，重新制定了《A設計院職工補充醫療保險管理辦法》，創新了職工醫療費用報銷思路。主要為：按職工“在職狀態”和“在職工齡”劃分，分別兌現不同的報銷待遇。退休人員門診及住院“自付一”和“自付二”按100 %，在職工齡不滿20年（含）門診及住院“自付一”和“自付二”按80 %，工齡21年及以上按90 %報銷。門診超封頂線后，退休人員超出封頂線部分按95 %，在職職工超出封頂線后均按90 %給予報銷。本管理辦法還專門針對醫保自費部分，制定門診自費按30 %報銷，年度累計1 000元封頂，以及住院自費按60 %報銷，年度累計3 000元封頂的方案，解決了舊管理制度下職工因治療期間產生的自費項目不能報銷的問題。同時，管理辦法還針對重癥疾病（ICU搶救）、特殊疾病（癌癥等）制定了在職按60 %、退休按70 %的比例進行報銷的管理細則，大大減輕了重疾職工家庭的負擔，大幅提升了患病職工的求生欲和生存質量。

3.1.2 建立財政保障和資金管理機制

建立財政保障和資金管理機制，可以確保事業單位醫保工作的資金來源穩定、使用高效，并提高參保人員對醫療保障的滿意度。第一，加大財政投入和保障資金穩定性。政府可以適當加大財政投入，確保事業單位醫保基金的充足性和穩定性。而事業單位需通過增加財政撥款、優化資金分配機制等方式，保障醫保基金的運營和支付能力，確保參保人員能夠及時享受醫療保障待遇。第二，加強資金管理和監督。事業單位應建立健全的資金管理機制，包括預算編制、資金使用審批、財務監督等方面，加強對醫保基金的監督和審計，確保資金使用合規、透明，并防止濫用和浪費。第三，建立風險防控機制。事業單位應建立醫保資金風險防控機制，包括建立醫保基金監測系統、加強欺詐和濫用行為的監測和打擊，以及加強風險評估和預警機制等。確保醫保資金的安全和有效使用。第四，加強合作與協調。事業單位應加強與相關部門的合作與協調，包括財政部門、衛生健康部門等。通過合作共享資源，提高醫保資金的管理效率和發揮財政保障的協同作用。

3.2 推進醫保信息化建設

3.2.1 提升數據管理和信息共享能力

通過提升數據管理和信息共享能力，可以提高事業單位醫保工作的效率和準確性，促進醫保資源的合理配置和利用，提升醫保服務的質量和效果。同時，也為決策者提供準確的數據支持，促進醫保政策的科學制定和調整。第一，事業單位需建立健全的醫保信息管理系統，包括數據采集、存儲、處理和分析功能，并且系統應具備靈活性和擴展性，能夠適應不斷變化的醫保政策和需求。同時，制定標準化的數據采集和錄入流程，確保數據的一致性和準確性。建立清晰的數據錄入規范和操作指南，培訓相關人員，提高數據錄入質量，實現對醫保數據的規范化、集中化和安全化管理。第二，搭建信息共享平臺，整合來自不同部門和渠道的醫保數據，通過數據接口和標準化的數據格式，實現不同系統之間的數據互通和共享，消除數據孤島，建立全面的數據集成和共享機制。并利用數據分析工具和技術，對醫保數據進行深度挖掘和分析，發現潛在的問題和趨勢，為決策提供科學依據。

3.2.2 引入互聯網技術優化醫保服務流程

事業單位也可以在醫保工作中引入信息技術，提升醫保工作服務的便捷性。以A事業單位為例，該單位平均每年報銷總人數在360人左右，審核藥費單據每年10 000張左右，手工為離退休老干部錄入數據5 000多張，而該單位在2019年以前采用傳統的報銷方式，手段煩瑣復雜，且手工計算報銷準確率低，復核重審的工作量大。為提升單位報銷效率，推進標準化報銷，組織開展報銷系統建設，2019年，對單位現有的報銷模式進行分析，根據報銷的流程、特點，組織開發補充醫療保險報銷小程序。醫保負責人員前期積極與單位數字中心開發人員的溝通、對內調研、審核報批等運行與維護工作，制訂方案并監督方案實施，對運行效果進行評估，提出改善和優化要求，有力地推動了報銷系統的成功上線。2020年，“A院健康”報銷系統正式上線使用。這一系統的應用，將A事業單位報銷規則透明化，廣大單位職工依托手機微信便可自行處理藥費報銷事宜，隨時可查歷年數據。而報銷管理員PC端可以即時審核，及時導出當年個人和歷年數據，立等可取，極大地提高了藥費數據查詢、統計和歷年數據比對的工作。

3.3 加強醫保管理和監督

3.3.1 加強醫保基金監管和風險控制

要加強醫保基金監管和風險控制，可以考慮以下措施：

第一，建立健全的監管機制。單位應設立專門的醫保基金監管機構或部門，負責對醫保基金的收支情況、使用情況和投資情況進行監管和審核。同時，還要確保監管機構的獨立性、權威性和專業性，有效履行監管職責。第二，加強風險控制。單位需制定并實施風險評估和風險管理制度，對可能存在的風險進行識別、評估和控制［2］。同步建立醫保欺詐行為的監測和預警機制，通過數據分析和模型建立，及時發現和防范醫保欺詐行為。第三，加大合規監督和執法力度。單位需加大對醫保欺詐行為的打擊力度，建立嚴格的處罰制度，加大執法力度，形成強大的震懾力，增強風險意識和法律意識。第四，完善信息公開和監督機制。單位需對醫保基金的信息進行公開，使參保人員和社會公眾了解醫保基金的使用情況和監管情況。建立健全的監督機制，接受社會監督和輿論監督，加強對監管機構和監管人員的監督和考核。

3.3.2 完善醫保服務評價和投訴處理機制

通過完善醫保服務評價和投訴處理機制，及時了解參保人員的需求和意見，彌補醫保服務的不足，提升服務質量和效果。第一，設立評價指標體系。單位應建立科學、客觀、全面的醫保服務評價指標體系，包括參保人員對醫保服務的滿意度、就醫便利性、報銷效率等方面的評價指標。確保評價指標的科學性和可操作性，能夠真實反映醫保服務的質量和效果。第二，進行滿意度調查和評估。單位應定期開展參保人員的滿意度調查，了解他們對醫保服務的評價和意見。通過問卷調查、面對面訪談等方式收集數據，并進行數據分析和評估，得出客觀的滿意度評分。第三，建立投訴渠道和處理機制。單位應建立健全的投訴處理機制，明確投訴受理、調查核實、處理反饋等流程，確保投訴能夠得到及時、公正、有效的處理。同時，單位也可以設立投訴電話、網絡投訴平臺等便捷的投訴渠道，讓參保人員能夠及時反映問題和投訴意見。

3.4 提升醫保工作人員的專業素養和能力

提升醫保工作人員的專業素養和能力，可以更好地適應醫保工作的需求，提供高質量的服務。同時，也能夠增加工作人員的工作滿意度和提升專業發展空間，提升整體醫保工作的水平和效果。一方面，事業單位應積極組織醫保工作人員參加相關的培訓課程、學習班和研討會，提升其專業知識和技能水平。培訓內容可以包括醫保政策法規、醫療保險管理和操作流程、風險控制和欺詐防范等方面的知識。另一方面，單位可以建立醫保工作的知識庫，收集整理醫保相關的政策文件、操作手冊和案例分析等資料，供工作人員參考和學習。同時，組建專家咨詢團隊，為工作人員提供指導和解答疑問，提高他們的專業水平。為更好地調動人員學習的積極性，單位還可以建立激勵和獎勵機制，對表現優秀的醫保工作人員給予公開表彰和獎勵，以提升他們在工作中的專業能力。

4 結語

在事業單位醫保工作中，存在一系列問題，如缺乏針對性和適應性的政策、煩瑣的報銷流程、信息化建設滯后和數據管理不完善、醫保服務質量和效率有待提高等，面對這些問題，事業單位可以從完善醫保政策和制度、推進醫保信息化建設、加強醫保管理和監督、提升醫保工作人員的專業素養和能力等維度入手對醫保工作進行優化。同時，還需立足于實際情況，針對具體問題展開有針對性的分析和防控，從而不斷提升單位醫保工作質量和效率，為職工提供穩定保障。

參考文獻

［1］李潔. 事業單位醫保問題與解決建議探討［J］. 才智，2020（12）：243.

［2］張煥. 淺談事業單位醫保問題與解決建議［J］. 中文科技期刊數據庫（全文版）社會科學，2023（2）：80-83.

［作者簡介］齊文靜，女，黑龍江哈爾濱人，北京市城市規劃設計研究院，中級經濟師，本科，研究方向：人力資源管理。