激光治療對牙齦瘤治療效果的Meta分析

阿地拉·阿布力孜,伍詩涵,馬古魯甫·阿斯哈提,李 軍

(新疆維吾爾自治區人民醫院頜面外科,新疆 烏魯木齊 830011)

牙齦瘤是來源于牙周膜及頜骨牙槽突結締組織的炎性增生物或類腫瘤性病變,但具有腫瘤的外觀及生物學行為,切除后易發生復發。根據組織病理學表現,將牙齦瘤分為纖維性、血管性(或肉芽腫性)和巨細胞性三型。目前手術完整切除瘤體仍是牙齦瘤治療的常見手段[1-2],但手術切除創面大,手術時間長,舒適度一般,并且也有可能引起牙齦萎縮、缺損等美觀問題,甚至還能導致牙本質暴露敏感[3]。近年來,電刀、微波、激光、平陽霉素等治療牙齦瘤的各種方法也逐漸成為了熱門[4],而激光治療牙齦瘤可通過各種途徑促使細胞代謝與增殖,從而影響細胞的生命活動,具有緩解創傷疼痛、促進創口愈合的作用[5-6]。不論是半導體激光或者是CO2激光,對臨床上牙齦瘤的治療都取得了良好的效果[7]。本研究采用循證醫學的手段評估其治療效果,為臨床治療提供依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1檢索策略:計算機檢索Cochrane中心臨床對照試驗資料庫、PubMed數據庫、web of science 數據庫、EmBase 數據庫、中國知網數據庫和中國生物醫學文獻數據庫,文獻檢索起止時間均為2000年1月～2022年8月,采用主題詞+自由詞的檢索方法。中文檢索式:“隨機對照實驗”OR“隨機對照研究” OR “隨機對照” OR “隨機”OR “RCT” OR “隨機對照試驗” AND “激光器” OR “激光光源” OR “萊塞” OR “激光” AND “牙齦瘤”OR“牙齦腫瘤” OR “巨細胞” OR “肉芽腫” OR“牙齦疾病”。英文檢索式為:“Gingival Neoplasms”OR“Neoplasms,Gingival”OR “Gingival Neoplasm” OR “Neoplasm,Gingival” OR “Congenital Epulides” OR “Epulides,Congenital”OR “Epulis,Congenital” OR “Congenital Epulis”AND “Lasers” OR “Laser”OR “Q-Switched Lasers”OR “Laser,Q-Switched”OR “Lasers,Q-Switched” OR “Q-Switched Laser” OR “Pulsed Lasers”OR “Laser,Pulsed”OR “Lasers,Pulsed”OR “Pulsed Laser”OR “Continuous Wave Lasers”OR “Continuous Wave Laser”OR “Laser,Continuous Wave”OR “Lasers,Continuous Wave”OR “Masers”OR “Maser"AND "randomized controlled trialOR “randomized”OR “placebo”。

1.2文獻篩選與資料提取:由2名評價員獨立閱讀所獲文獻題目、摘要及全文,根據納入、排除標準篩選,提取資料。篩選完畢后交叉核對,意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決,最后確定納入研究。納入標準:①牙齦瘤患者,種族、年齡、性別不限;②隨機對照試驗,語種限制為中英文;③研究組給予激光切除治療,對照組給予除了激光以外的治療(常規手術,電刀,藥物治療等);④報道疼痛評分、手術時間,術后炎性因子的變化及不良反應的研究。排除標準: ①不是隨機對照研究,僅有摘要而缺乏全文,且聯系作者未回復的研究;②重要資料報告不全且聯系作者未回復的研究;③加用其他方式干預治療效果的研究;④同一機構2個報道相似結果的研究。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.3納入文獻的質量評價:按照Cochrane Handbook 5.0版中隨機對照試驗的偏倚風險評價標準評價納入研究的方法學質量:①隨機分配方法;②分配隱藏;③是否采用盲法;④結果數據的完整性;⑤有無選擇性報告研究結果;⑥有無其他偏倚來源(如試驗提前結束、基線不一致等)。針對上述6項采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)給予評價。

1.4統計學分析:采用RevMan5.4統計軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度或比值比作為效應量,計量資料采用均數差(MD)作為效應量。結果以各效應量及其95%置信區間(CI)表示。首先對納入研究進行臨床異質性檢驗(Q檢驗),如各研究結果間無異質性(P>0.1,I2<50%),選擇固定效應模型進行Meta分析;如各研究結果間存在異質性(P<0.1,I2≥50%),采用隨機效應模型進行Meta分析,如無法找尋數據來源時則行描述性分析。

2 結果

2.1文獻篩選結果及納入文獻特征:初檢牙激光治療牙齦瘤隨機對照實驗相關的文獻獲得426篇(PubMed 84篇、Embase 40篇、cochrance 76篇、CNKI 36篇、CBM 46篇、WOS 144篇),通過閱讀文題、摘要和全文,排除不符合納入標準的文獻,最終納入5項[8-12]研究,其中2篇,英文3篇為中文文獻。見圖1。

2.2納入研究的方法學質量評價:5項研究均為多中心隨機對照試驗;2項研究隨機方法為計算機隨機,并采用中心隨機的方法對分配方案隱藏;另外3項研究僅提及“隨機”,未描述具體的隨機方法和是否采用分配隱藏;1項研究的盲法方案為對研究者和受試者都設盲;另外4項為單盲都有簽知情同意書。5項研究均按研究計劃報道了結果,沒有失訪患者,入組患者等于出組患者;5項研究產生其他偏倚的可能性均比較小。見表1、圖2、圖3。

圖2 納入文獻方法學質量比例

圖3 納入文獻方法學總結圖

2.3治療效果及安全性分析:對疼痛的影響:5項研究中4篇[8-11]報道了視覺模擬痛覺評分,但是有1篇[9]記錄方式與其他3篇不一樣所以排除。各研究間有統計學異質性,異質性檢驗(P=0.002,I2=76%),各RCT間異質性較大,故采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示:(MD=-0.76,95%CI:-1.18～-0.35,P=0.000 3),說明激光治療術后疼痛低于其他方式治療。見圖4。

圖4 治療效果及安全性

對手術時間的影響:5項研究中有3篇[7-9]報道了激光對手術時間的影響。各研究間有統計學異質性,異質性檢驗(P=0.11,I2=56%)各RCT間異質性較大,故采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示:(均數差=-2.39,95%CI:-5.31～0.53,P=0.11)差異無統計學意義,故不能認為激光手術時間與其他方法手術時間之間有顯著差異。見圖5。

圖5 激光治療對手術時間的影響

對術后炎性因子影響:5項研究中有2篇[9,11]報道了對炎性因子的影響。各研究間無統計學異質性,故采用固定效應模型合并分析。Meta分析結果顯示:RR合并=-25.58,95%CI:-32.01～-18.55,P<0.01有統計學意義,故說明激光治療牙齦瘤可以明顯降低炎性因子。見圖6。

圖6 激光治療對術后炎性因子的影響

3 討論

近年來,不同種類的激光系統在口腔科、特別是口腔頜面外科中的應用正在迅速發展,激光光纖柔軟、纖細、活動范圍大,可伸到口腔的各個部位進行治療,其熱效應不僅對腫瘤上皮有效,還可將手術切除不徹底的牙齦、牙周膜、骨膜及牙槽骨表面的病變組織汽化、蒸發、炭化,有效地防止了牙齦瘤復發[3]。激光光斑小、集中,對周圍正常組織損傷小,術后組織水腫反應輕,不引起治療部位及鄰近牙狀松動。

激光還能選擇性地作用于血紅蛋白并使之凝聚,從而封閉了毛細血管使得在手術過程中不易出血,特別是針對肉芽腫型及血管型牙齦瘤手術時視野更清晰易于清除所有病灶并且術后不易感染,肉芽創面愈合快,無明顯瘢痕遺留,納入本研究的對照實驗中有2篇研究[10,12]表明激光治療牙齦瘤時出血量更少,手術時間更短,前庭深度更高而且術后第7天的傷口愈合明顯優于常規刀片手術。還可以通過比較術前及術后實驗組對照組[9,11]患者轉化生長因子β1(TGF-β1)、白細胞介素-1β(IL-1β)等炎性因子水平,明確得出激光手術后炎性因子的降低明顯快于對照組其他干預措施,這對患者術后痊愈能力、時間以及舒適度起著積極的作用。炎性因子的迅速降低有效提高了牙根表面的生物相容性,促進了成纖維細胞的附著和增殖,降低生成黑三角的概率,加快患者恢復,也會更加美觀。

從納入研究的五篇項目來看,在疼痛評分、炎性因子的降低、術中出血、水腫、創口愈合等結局指標中,無論是對于常規刀片手術或者是高頻電刀手術,激光手術體現出了極大的優勢。而相比較于常規刀片手術手術時間也有縮短。激光手術去除牙齦瘤可以減少手術時間,降低疼痛,增加患者舒適度,更明顯的降低術后炎性因子,使得創口愈合更快更好,因此激光治療牙齦瘤在臨床上可以推廣,可以是治療牙齦瘤的主要方法。

激光切除牙齦瘤,可以減少麻醉劑的劑量和手術時間,并顯著降低患者的疼痛,增加術中舒適度,且促進傷口愈合,減少疤痕形成,顯著提高臨床附著水平,加快牙周組織附著,減少黑三角,并抑制微生物生長,能夠徹底消除牙齦、牙周膜、骨膜及牙槽骨表面的病變組織,防止牙齦瘤復發,是一種安全、方便的醫療方式。

本研究尚存在一定的局限性:①納入文獻樣本數目少,并且個別文獻樣本量較小;②有些文獻相同結局指標用不同的方式記錄,無法直接比較。