河北唐山市“惠唐?！蓖茝V現(xiàn)狀分析與思考

張默菡 王明慧

摘?要：“惠唐?！笔窃谑姓笇?dǎo)下，由多家保險公司組成的共保型普惠性商業(yè)健康保險。參保群體是指參加基本醫(yī)療保險的參保人員?！盎萏票！笔腔踞t(yī)療保險的有力補充，對解決群眾看病貴問題、緩解群眾經(jīng)濟壓力具有重要意義。文章介紹了“惠唐?！钡亩x、發(fā)展及其優(yōu)勢特點，在分析“惠唐保”現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)其存在的主要問題，提出了發(fā)展“惠唐保”的相應(yīng)對策和建議。

關(guān)鍵詞：惠民保險；惠唐保；商業(yè)保險

中圖分類號：F842.6????文獻標識碼：A?文章編號：1005-6432（2024）04-0017-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.04.005

1?引言

醫(yī)療保障是減輕人民群眾醫(yī)療負擔(dān)、改善民生的重大制度安排，目前，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，但由于基本醫(yī)療保險受藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準“三個目錄”的限制，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用并不是全部納入支付范圍，拉低了整體報銷比例。

為全面貫徹落實黨的十九大精神，構(gòu)建具有中國特色的多層次醫(yī)療保障體系，解決醫(yī)療保障不平衡發(fā)展的難題，惠民保險業(yè)務(wù)應(yīng)運而生。

2022年以來，唐山市惠民保險（惠唐保）得到快速發(fā)展。唐山市政府大力推廣“惠唐?！?，引起了社會上許多討論。“惠唐?！钡陌l(fā)展，取得了良好效果，具有積極意義，但在推廣過程中仍然需要探討一些問題。

2?“惠唐?！备攀黾捌浒l(fā)展回顧

“惠唐?！笔窃谑姓笇?dǎo)下，由多家保險公司承保的城市定制型商業(yè)健康保險，是面向基本醫(yī)保參保人員，以保大病、保重病為主，對其進行補充的一款普惠性商業(yè)保險，是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分。因此，“惠唐保”能夠很好地銜接基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。

2021年11月，唐山市政府十六屆第七次常務(wù)會議審議通過了《唐山市惠民保險指導(dǎo)意見（試行）》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）?！吨笇?dǎo)意見》引導(dǎo)商業(yè)保險公司為參保人員提供低門檻、高保障、廣覆蓋、強銜接的普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，由此，“惠唐?！钡玫酱罅ν茝V。其推出，是為了解決人民群眾的醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用和醫(yī)保范圍外自付費用，是為了解決群眾看病難、看病貴的問題，尤其是針對患有癌癥等重大疾病的群眾。這樣才能達到保障人民健康、促進共同富裕、助力鄉(xiāng)村振興的目標。

“惠唐保”發(fā)展歷史較短，歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，但也取得了不錯的發(fā)展成果。數(shù)據(jù)顯示，截至2022年11月18日，“惠唐保”第一期保費總額7017萬元。賠付案件總受理數(shù)45017件。賠付總金額8587.35萬元，賠付率超過122%。預(yù)計總賠付率將達到150%左右。單次最高賠付金額69.13萬元［1］。

在所有賠付人群中，最大賠付年齡高達98歲，最小的才6個多月，充分體現(xiàn)了“惠唐保”全家老小都能保的優(yōu)勢特點，為眾多患者及家庭帶來了信心與希望。

3?“惠唐?！钡膬?yōu)勢特點

“惠唐?！便暯踊踞t(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險，旨在解決唐山市參保人員的自付費用，有效破解大病參保人員因病致貧和返貧問題。因此，“惠唐?！庇幸韵轮饕攸c：

一是參保費用低。每人每年保費129元，保障期一年。二是參保無門檻。凡參加唐山市基本醫(yī)保的人員采取自愿原則，不限年齡、性別，無論健康狀況如何，均可投保，且不設(shè)置等待期（觀察期）。三是投保更方便。通過“惠唐?！惫娞?、支付寶或掃描二維碼即可投保。四是賠付限額高。賠付限額每年合計500萬元，保障范圍涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外，另有特定高額藥品55種、特定罕見病藥品3種、CAR-T?治療特定藥品2種。五是家庭可共濟。同一家庭訂單內(nèi)最多可有7人參保。任何一人達到1.5萬元免賠額后，其他家庭成員再發(fā)生的責(zé)任費用豁免年度免賠額。六是既往癥可參保。普通商業(yè)保險限制既往癥患者參保，投保困難，而“惠唐保”不僅允許既往癥患者參保，享受非既往癥人群50%的報銷待遇，并且既往癥患者限定范圍窄，僅限定尿毒癥、部分器官移植術(shù)后、惡性腫瘤、部分罕見病和進行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病為既往癥。七是保費賠付率高?？偙ＹM賠付率控制在80%以上。賠付率低于80%的，余額費用在以后年度補足，保險公司不得分配盈余。八是實行一站式結(jié)算，理賠簡單快捷。市醫(yī)療保障局為提高服務(wù)效率，積極協(xié)助保險公司完善“惠唐?！迸c醫(yī)療保險聯(lián)動經(jīng)辦管理模式，將“惠唐?！苯尤牖踞t(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“一站式”理賠，不用墊付、無須專門申請、出院即報、方便理賠。九是允許個人賬戶支付。唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員，可使用個人賬戶資金歷年結(jié)余為自己及參加唐山市基本醫(yī)療保險的其他家庭成員購買“惠唐?！?，每人最多可購買7份“惠唐保”。十是鼓勵集體購買。鼓勵用人單位和集體組織為全體員工和居民購買“惠唐?！薄Ｓ萌藛挝粸槠髽I(yè)的，所花費的購買“惠唐?！钡馁M用，可按有關(guān)規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策。

“惠唐?！弊?022年3月開放投保以來，對完善唐山市多層次醫(yī)療保障體系、破解群眾看病貴、防止因病致貧和因病返貧起到了重要作用，特別是在減輕危重疾病負擔(dān)方面發(fā)揮了巨大作用，切實減輕了部分群眾就醫(yī)和生活負擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計，2022年“惠唐?！眳⒈?4萬余人，參保率達7.3%，保費收入7017萬元。當(dāng)年理賠96425件案件，理賠金額約1363萬元，當(dāng)年賠付率大約為194%。預(yù)計到理賠工作結(jié)束時，理賠總金額將超過1.7億元，賠付率將超過242%。根據(jù)對理賠數(shù)據(jù)的分析，理賠主要集中在自付住院費用，對重大疾病患者家庭起到了梯次減負作用［2］。例如：“惠唐保”某參保人員，參加的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，因癌癥在唐山市人民醫(yī)院住院治療，住院期間共計花費醫(yī)療費用62萬余元，其中醫(yī)保支付約30萬元，個人支付約33萬元?！盎萏票！睘槠鋫€人負擔(dān)部分賠付約14.5萬元，個人最終只花費18萬余元，極大減輕了家庭災(zāi)難性支出負擔(dān)。

與大病保險相比，“惠唐?！狈?wù)對象以大病醫(yī)保的參保人群為主，保障內(nèi)容與大病醫(yī)保在邏輯上可形成互補關(guān)系，在保額設(shè)計和醫(yī)保外費用保障范圍上與大病醫(yī)保有銜接關(guān)系，但是無論是在保費水平、賠付比例方面，還是在運營模式、保障責(zé)任等方面，兩者仍然有著比較大的差距（詳見表1）。

“惠唐?！辈煌谀壳笆袌錾系钠渌菝耦惐ｋU，其是一款由政府指導(dǎo)制定的符合唐山市實際的惠民保險，在基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險之間起到了很好的銜接作用?！盎萏票！迸c一般商業(yè)保險相比，除具有保費低、不設(shè)置年齡、保額高、保障全、職業(yè)、健康狀況等前置條件外，還具有以下優(yōu)勢特點（詳見表2）：

（1）便捷性和透明性?！盎萏票！迸c基本醫(yī)療保險系統(tǒng)相對接，其結(jié)算時可與基本醫(yī)保信息共用共享，實現(xiàn)“一站式”便捷賠付。這與一般商業(yè)保險“參保容易，賠付困難”的情況形成鮮明對比。

（2）家庭共濟性和共享性?！盎萏票！币?guī)定，可以家庭為單位投保，一個家庭可最多7人共同投保。對于家庭投保的，可以全家人共享起付額，即一個家庭成員達到起付限額后，其他家庭成員之后產(chǎn)生的費用則不再受起付線限制。實行家庭共濟，一方面可避免家庭成員多人患病時導(dǎo)致的大病致貧；另一方面由于老人一般為易患病人群，子女為老人參?？商岣呦硎芷鸶毒€優(yōu)惠的概率，有利于倡導(dǎo)尊老敬老的社會風(fēng)尚。這一制度設(shè)計為唐山市首創(chuàng)，目前已被全國多地推廣。

（3）既往癥和特殊人群可?？少r。既往癥人群投保一般商業(yè)保險十分困難，許多商業(yè)保險對高齡人員和特別病人（比如投保時已在ICU等人員）附加限制?！盎萏票！眲t不限制年齡，不限定既往病史，不限定職工和城鄉(xiāng)居民，對城鄉(xiāng)居民和重特大疾病患者起到了梯次減負作用，從而使一些真正需要的人群得到更多實惠，是真正著眼于鄉(xiāng)村振興和實現(xiàn)共同富裕的制度設(shè)計。

（4）贈送“在線認知癥初篩、健康體檢折扣、癌癥基因檢測折扣、輔助生殖健康體檢、在線購藥折扣、特藥配送”等14種健康服務(wù)，為參保人的健康保駕護航。

（5）公益性和惠民性?！盎萏票！笔怯墒姓笇?dǎo)、市醫(yī)保局聯(lián)合唐山市銀保監(jiān)分局具體指導(dǎo)的商業(yè)補充醫(yī)療保險。而且，2023年度的“惠唐?！碑a(chǎn)品按照市委、市政府要求，又進行了充分的公益性和惠民性改造，特別增加了以下惠民條款：“惠唐保”當(dāng)年賠付率不低于保費收入的80%；在出現(xiàn)盈余的情況下，當(dāng)年的全部余額不作為盈余分配，而是作為積累放入基金池；補償周期為3年，3年內(nèi)的當(dāng)期余額不作為利潤分配，作為下一年的資金積累，增強項目的發(fā)展勢頭和保障能力。以上幾點從根本上保證了“惠唐保”的公益屬性和惠民特性。此外，唐山市還對嚴重困難群眾和因病貧困群眾參加“惠唐?！睂嵭刑厥赓Y助政策。

4?“惠唐?！贝嬖诘膯栴}

4.1?“惠唐保”的參保人數(shù)普遍不足

“惠唐保”無論是對于參保人、政府還是保險公司來說，均是一款能夠彌補居民醫(yī)療空白、提升人民幸福感與安全感的產(chǎn)品［3］，但“惠唐?！钡陌l(fā)展歷史較短，歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，存在著產(chǎn)品參保率水平較低的問題。

一般認為參保人群覆蓋率達到70%～80%才能有效分散風(fēng)險，但從現(xiàn)有的公開數(shù)據(jù)來看，“惠唐保”的參保率僅為7.3%，還不足當(dāng)?shù)厝丝诘?0%。再加上“惠唐保”的保費低廉，賠付較高，使保險公司較難積聚大規(guī)模的保險資金池，存在導(dǎo)致產(chǎn)品停售或賠付不足的風(fēng)險，因此，對保險公司來說，這門生意暫時不怎么劃算。如果保險公司不能保持“惠唐?！表椖康慕】颠\營并盈利，將會影響“惠唐?！钡目沙掷m(xù)發(fā)展，未來可能會損害被保險人的利益。

4.2?“惠唐保”的免賠額設(shè)置較高，賠付比例受限

“惠唐保”的保障待遇雖然高，但是免賠額設(shè)置得比較高，賠付比例受限，且主要針對大病［4］，如表1所示，“惠唐保”的自付費用免賠額通常為３萬元，既往癥患者的賠付比例為40%，對于大病患者來說，這不是一個小數(shù)目，負擔(dān)也很重，與“惠唐?！钡某踔韵嚆?。

例如，在“惠唐?！贬t(yī)保范圍內(nèi)個人自付部分條款明細表中（見表3），可以看出：

（1）家庭共享免賠額——家庭單其中的一個成員達成1.5萬元免賠額，其他成員在同年患病時就沒有免賠額的起步線，而不是一家三口免賠額疊加。

舉個例子：小明一家三口投保后，小明當(dāng)年患病后醫(yī)保目錄內(nèi)自費部分還有10萬元，那么已經(jīng)達到1.5萬元免賠額起步線。其他家庭成員必須也是在同年去報銷，才可享受0免賠額。

（2）賠付比例——如果沒有在唐山市內(nèi)就醫(yī)，則只報銷醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付費用的65%。

4.3?“惠唐保”的監(jiān)管滯后

“惠唐?！笔?022年才推出的健康保險項目，對于新生事物，并沒有相應(yīng)地制定監(jiān)管措施，存在監(jiān)管滯后問題。這對于以后在實踐中出現(xiàn)的問題不能進行解決，有可能出現(xiàn)無法監(jiān)管或監(jiān)管不足的現(xiàn)象。

“惠唐?！币唤?jīng)推出，便熱火朝天地發(fā)展起來，與此同時，也帶來了一些網(wǎng)絡(luò)傳言等負面影響。例如不少保險公司為搶占市場，導(dǎo)致一些單位對“惠唐?！睂嵭袕娭茀⒈＃`背了“惠唐保”群眾自主自愿的原則。網(wǎng)絡(luò)上的一些傳言，既有個別工作人員對政策把握不準的情況，也有個別自媒體為“賺流量”而故意歪曲事實、片面加工傳播的現(xiàn)象，這就急需政府部門給予監(jiān)管。

還有一城多保粗放經(jīng)營問題。在唐山市，同時存在“冀惠?！焙汀盎萏票！保@兩種產(chǎn)品在外形和價格上都很相似，自然會給大眾帶來困惑。這種情況是“惠唐?！笔袌龃址虐l(fā)展的典型亂象之一，應(yīng)當(dāng)予以監(jiān)管［4］。

5?“惠唐?！钡陌l(fā)展對策及建議

5.1?加強政府政治責(zé)任，確保招標服務(wù)質(zhì)量

“惠唐?！彪m然是一款商業(yè)保險，但卻是在政府指導(dǎo)下的保險，應(yīng)加強政府政治責(zé)任，時刻關(guān)注人民群眾的利益與需求，保證“惠唐?！蹦軌蛘嬲鼗菁懊裆?，解決群眾的治病難題。政府在招標過程中，應(yīng)公開公正，遴選出真正真心實意為人民服務(wù)的保險公司。例如，唐山市政府遴選中國太平洋人壽保險股份有限公司唐山中心支公司成為服務(wù)主體保險公司，且唐山市政府組織唐山惠民保險（惠唐保）產(chǎn)品項目服務(wù)主體保險公司中國太平洋人壽保險股份有限公司唐山中心支公司組織中國人壽保險股份有限公司唐山分公司、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司唐山市中心支公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司唐山中心支公司等19家共同承保保險公司召開會議，研究確定了保障產(chǎn)品、理賠模式、份額劃分等有關(guān)問題。各保險公司分工協(xié)作、密切配合，對標對表完成保險產(chǎn)品核準報備等工作，按時間節(jié)點抓好落實，確?！盎萏票！碑a(chǎn)品為民服務(wù)，解民難題。

5.2?加大宣傳力度，提高群眾對“惠唐保”的認知程度

大多居民對“惠唐保”并不了解，進而導(dǎo)致參保率較低。政府應(yīng)提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，主動會同宣傳部門，積極協(xié)調(diào)人社、教育、衛(wèi)健、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、婦聯(lián)、共青團、工會等部門加入宣傳推廣工作中，依托各自職能優(yōu)勢，不等不靠，迅速落實，形成強大的推廣合力。同時，要豐富擴展宣傳渠道，利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)新媒體、社會宣傳、應(yīng)急廣播等全媒體資源，綜合運用消息、通訊、評論等報道形式，做好擴面宣傳。特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，要利用好村委會的廣播站——“大喇叭”廣而告之，全力做好“惠唐?！毙麄鲌蟮拦ぷ?。在宣傳過程中，要注重強調(diào)“惠唐保”與其他惠民保險相比的優(yōu)勢，政策講解要做細做實，真正讓廣大群眾知曉“惠唐保”、了解“惠唐?！?、踴躍購買“惠唐?！?，使“惠唐?！弊畲蠡采w唐山市人群，盡早讓廣大參保群眾真真切切地享受到惠民保險帶來的實惠。

5.3?完善監(jiān)管制度，規(guī)范“惠唐?！边\營全過程

從長遠來看，“惠唐?！辈皇恰耙魂囷L(fēng)”，更不是“一錘子買賣”。政府應(yīng)切實負起監(jiān)管責(zé)任，針對“惠唐?！笔袌龀霈F(xiàn)的一些亂象，監(jiān)管部門應(yīng)該盡快完善監(jiān)管制度，規(guī)范“惠唐保”經(jīng)營行為，保護被保險人的合法權(quán)益。因此，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分履行自身職責(zé)，以指導(dǎo)和引導(dǎo)項目運營的方式，推動構(gòu)建系統(tǒng)全面的“惠唐?！北O(jiān)管體系，將“惠唐?！碑a(chǎn)品運營全過程都納入監(jiān)管。

參考文獻：

［1］唐山市醫(yī)療保障局.2023年度“惠唐保”升級上線！價格不變，保障升級?。跡B/OL］.?（2022-11-21）?［2023-02-25］.http：//tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/yibaoxinwen/20221121/1480511.?html.

［2］唐山晚報微信公眾號.九問九答，關(guān)于“惠唐?！保跡B/OL］.（2023-02-23）［2023-02-25］.https：//mp.weixin.qq.com/s/5RGW-fwNuMQSxVFxebHRhw.

［3］朱銘來，王本科，陳召林.“惠民保”的價值評估和監(jiān)管模式［J］.保險理論與實踐，2021（10）：12-29.

［4］齊志昊.“惠民?！蓖茝V現(xiàn)狀分析及發(fā)展［J］.科學(xué)發(fā)展，2021（152）：108-112.

［基金項目］教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目“理性選擇視野下政府購買醫(yī)療保險服務(wù)效果測量與可持續(xù)性研究”（項目編號：16YJCZH099）。

［作者簡介］張默菡（1990—），女，漢族，河北唐山人，碩士研究生，研究方向：醫(yī)療保險理論與服務(wù)；通訊作者：王明慧（1979—），女，滿族，河北遵化人，碩士研究生，副教授，研究方向：衛(wèi)生政策與管理。