增強康復計劃在兒童扁桃體切除手術中的有效性

曾宇慧,蔡偉偉,林泓霖,盧建鵬,梁健剛

(廣州市番禺區中心醫院,廣東 廣州 511400)

增強術后康復計劃(ERAS)提出通過術前教育、術前營養支持治療、術后鎮痛等一系列優化措施,減輕患者心理和生理壓力,從而減少手術并發癥,縮短住院時間,降低再入院風險和死亡率,并降低圍術期的住院費用[1]。盡管ERAS理論已被廣泛接受并逐漸擴展到擇期手術治療中,但關于ERAS方案在耳鼻咽喉頭頸外科領域應用報道較少[2-5]。 扁桃體切除術是耳鼻咽喉科的常規手術,適用于慢性扁桃體炎反復急性發作、扁桃體過度肥大致妨礙吞咽、呼吸功能及語言含混不清、各種扁桃體良性腫瘤等疾病。術后并發癥包括出血、傷口感染等,咽痛通常會持續1 w左右,咽痛會引起進食困難和脫水等[6-9]。兒童在圍術期往往會經歷一系列身心創傷(如術前焦慮、術后疼痛、營養狀況不佳等),克服這些問題對兒童的康復至關重要。本研究旨在建立加速康復計劃,并檢驗使用聯合優化措施對接受扁桃體切除手術的兒童術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年2月在廣州市番禺區中心醫院耳鼻喉科施行雙側扁桃體切除術的14周歲以下患兒110例。

納入標準:①經臨床診斷符合接受雙側扁桃體切除術治療標準,包括診斷為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSA)[10]、慢性扁桃體炎、扁桃體良性腫物(扁桃體囊腫、扁桃體乳頭狀瘤)的患兒;②自愿接受圍術期方案;③無手術禁忌者。

排除標準:智力低下或者患有明顯頜面部畸形(例如唇腭裂)。根據電腦隨機法將患兒分為對照組和ERAS組各55例,其中對照組患兒應用常規方法進行圍術期處理,年齡2歲7個月～14歲;ERAS組患兒應用增強康復計劃進行圍術期處理,年齡2歲5個月～12歲。兩組手術醫生團隊相同,手術方法均采用雙側扁桃體剝離術。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經本醫院倫理委員會批準,且獲得患兒本人及家屬的同意。

1.2方法:ERAS方案(見表2)包括:標準化入院教育、術前營養支持、術前抗焦慮措施、避免圍術期禁食、圍術期標準化的麻醉和鎮痛方案。①ERAS入院教育:主要內容包括病因、臨床表現、手術必要性、并發癥、術后康復步驟和隨訪,通過宣傳冊獲得患兒及家長的理解與配合。②營養不良的評估:采用營養不良通用篩查工具(MUST),根據患兒的營養水平對患兒進行風險分層和營養支持。③抗焦慮安撫措施:抗焦慮安撫措施有利于緩解患兒緊張情緒,提高手術方案依從性[11-12]。④疼痛管理:主要包括疼痛教育、疼痛評估、術中及術后鎮痛,疼痛教育包括:向患者及家屬告知疼痛的危害、鎮痛的必要性、疼痛評估方法、鎮痛方案的選擇等,疼痛教育貫穿住院期間和出院后隨訪[13];術后麻醉結束前靜脈注射酮咯酸氨丁三醇(0.5 mg/kg)和單劑量地塞米松(3～5 mg)進行預防性鎮痛,術后6 h以后可根據疼痛程度按需使用對乙酰氨基酚混懸滴劑(10 mg/kg,1次/6 h)鎮痛[14]。

表2 對照組與ERAS組患兒的圍術期處理方案

1.3觀察指標:①記錄患兒的基線數據、圍術期數據、院內/隨訪康復情況、麻醉和手術的持續時間以及失血量。②觀察并記錄患兒術后蘇醒時第1、2、3天的FLACC行為評分。具體標準如下:面部表情、下肢動作、體位、哭鬧、可安慰度5項指標,每項指標分為3個等級對應評分0～2分,總分值為10分,評分越高表明不適和疼痛越嚴重。③記錄并觀察患兒術后24 h內流質/半流質進食量、術后發熱及持續時間、包括并發癥在內的不良事件以及術后留院時間、隨訪最終白膜脫落時間、患者及監護人住院期間的滿意度調查,隨訪采用標準隨訪表。

1.4統計學分析:使用SPSS20.0軟件進行t或χ2檢驗及Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1兩組患兒術后發熱及術后并發癥比較:與對照組相比,ERAS組術后發熱率以及發熱持續時間均有降低趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05);術后并發癥發生率對照組(14.5%)高于ERAS組(1.8%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后發熱及并發癥比較

2.2兩組患兒術后疼痛評分對比:ERAS組術后第1天、第2天和第3天FLACC量表疼痛行為評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后FLACC疼痛評分對比分,n=55)

2.3兩組患兒術后康復情況及滿意度比較:術后24 hERAS組的患兒進食情況明顯好于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);ERAS組的患兒術后24 h的按需靜脈補液量也較對照組少,但差異無統計學意義(P>0.05);ERAS組白膜脫落時間和術后住院時間明顯少于對照組,差異有統計學意義;ERAS組患兒及監護人的滿意度顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒術后康復情況及滿意度對比

3 討論

增強康復計劃的基本理念是圍術期采取一系列優化措施,聯合多學科協作,減少手術患兒生理及心理創傷應激,減少并發癥,從而達到加速康復的目的。其具體內容包括:術前宣教和評估;優化麻醉和圍術期鎮痛;減少圍術期禁食水時間;合理營養支持;強化術后早期活動和腸內營養等[15]。耳鼻咽喉領域最早應用于喉全切除術,近年來鼻內鏡手術的相關研究也逐漸增多[16-17]。

目前兒科ERAS的開展遠滯后于成人,主要與兒童病情評估困難、依從性差、難以配合圍術期管理、解剖差異大、麻醉及有創操作困難以及藥物使用等因素有關[18]。近年來隨著ERAS理念的推廣,小兒外科相關研究也是逐年增多[19]。扁桃體切除術因為術腔位于口咽部,為進食的重要通道,術后劇烈的咽痛、拒絕進食或者進食顯著減少都將顯著增加患者的痛苦、影響康復進程以及影響相關術后并發癥的發生,因此術后的飲食、補液量、白膜脫落情況都是術后康復情況的重要指標。ERAS方案強調縮短術前禁飲禁食時間,術后早期恢復飲食、早期恢復活動以及圍術期疼痛管理。這些措施能減輕患者焦慮和痛苦,盡早恢復飲食,有利于保持術腔(咽部)濕潤,減輕術后咽痛;并減少因禁食時間過長導致的脫水、電解質紊亂、發熱、腹痛、低血糖等相關并發癥;保證充足營養支持,促進創面愈合和身體康復。因此,增強康復計劃在兒童扁桃體切除手術的應用具有重要的意義。

李羚等[20]研究了快速康復外科對成人扁桃體切除術后康復的影響,他們發現快速康復外科組5 d體重減少程度降低,視覺疼痛評分降低,術后恢復質量評分增加。在本研究中兒童扁桃體切除患兒中發現,ERAS可減少術后并發癥和疼痛、增加飲食量、加快白膜脫落、減少住院時間。兩項研究表明,在成人患者和兒童患兒中快速康復外科均有利于扁桃體切除術后康復。彭帆等[21]報道了ERAS在兒童腺樣體扁桃體切除術中的應用效果,他們和李羚等人的研究均使用了視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛,而在本研究中使用的是FLACC行為量表。VAS評分是讓患者在有刻度的直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,使用前需對患者作詳細的解釋工作,讓患者理解該方法的概念以及此法測痛與真正疼痛的關系。FIACC行為評分法是根據面部表情、下肢動作、活動、哭鬧、是否易安慰來評估疼痛,適用術后疼痛及不適、選擇性外科手術術后、不能精確表達的兒童。雖然兩個研究使用不同的疼痛評估方法,研究結果卻是一致的:ERAS可以減輕扁桃體術后疼痛。在他們研究基礎上,本研究進一步發現ERAS還可以讓患兒盡早恢復經口進食量,而且隨訪過程中術腔白膜更快脫落,意味著完全康復時間縮短;更少的并發癥發生率,康復過程舒適度提升,康復速度加快,都能顯著增加患兒和家屬的滿意度。

在本研究中通過采用ERAS計劃,優化圍術期的管理,提高了接受扁桃體切除術的患兒手術康復和預后。本研究數據表明,與對照組相比,ERAS組患兒術后3 d FLACC評分、術后并發癥發生率、術后住院時間、白膜脫落時間均降低,監護人滿意度顯著提升,提示增強康復計劃應用在兒童扁桃體切除手術可使患兒獲得更優質的圍術期護理干預,可促進術后切口愈合,使患兒盡快下床活動,促進機體功能恢復,減輕患兒疼痛程度,從此改善預后,使其盡快出院,達到患兒家屬滿意的效果。

綜上所述,增強康復計劃應用在兒童扁桃體切除手術具有良好的療效,能夠有效降低術后并發癥發生率,緩解患兒疼痛,加快康復速度,從而達到促進患兒康復、降低患兒家庭負擔的作用。