造血干細胞移植護士出院計劃能力與職業認同的相關性分析

凌 玥,孫亞楠,張燦玲,田 敏,童恒利,許翠萍*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院)

造血干細胞移植(HSCT)對許多惡性血液病和遺傳性疾病的治療起重要作用[1]。近年來,移植技術發展迅速,移植數量不斷攀升,2021年我國已成為亞洲移植數量最多的國家,但移植相關并發癥、疾病復發等仍是困擾臨床的難題,且在我國衛生體制改革的背景下,平均住院日的縮減對患者出院準備更是挑戰[2-4]。有研究顯示,HSCT患者是出院準備最復雜的人群,他們沒有足夠的能力管理出院后的護理計劃,跨學科醫療團隊成員需多措并舉,以滿足患者出院期間和出院后的護理需求[5-6]?！蛾P于印發進一步改善護理服務行動計劃(2023-2025年)的通知》指出,醫療機構可提供多形式的延續性護理服務,解決患者出院后的常規護理、?？谱o理及專病護理問題,從而降低出院患者非計劃再入院率[7]。出院計劃作為延續性護理的創新模式,是連接院內和院外照護的橋梁,其以護士為主導,凝結多學科團隊的資源,為患者制訂連續性的個體化出院方案,幫助患者安全、順利地過渡[8]。國外學者認為,護士實施出院計劃的能力對出院計劃的質量和效果有直接影響[9]。職業認同指護士對護理工作的評價和情感,與其工作能力密切相關[10],會影響護理實踐行為。本研究調查HSCT護士的出院計劃能力,分析影響因素并探討其與護士職業認同感的相關性,為護理管理者提升HSCT護士出院計劃能力及推動HSCT患者出院計劃的開展提供依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,于2023年5月1日～7月31日在山東、北京、江蘇共6所三級甲等醫院的造血干細胞移植中心進行調查。研究對象為造血干細胞移植病房護士。納入標準:①在造血干細胞移植病房工作1年以上;②獲得護士執業資格證書;③知情同意,自愿參與。排除標準:①進修護士;②調查過程中未在本院工作;③已脫離造血干細胞移植病房臨床一線的護士,如研究護士等。

1.2 樣本量計算 根據統計學變量分析對變量影響因素相關研究的樣本量要求,樣本數需要達到變量數的5～10倍。本研究中造血干細胞移植護士一般資料13個,中文版責任護士出院計劃能力量表有4個維度,中文版職業認同量表有7個維度,共計24個變量。最終考慮10%的失訪率,計算所得最少樣本量為132例。

1.3 調查工具 ①一般資料調查表:由課題組查閱文獻后設計,包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職稱、職務、聘用方式、工作年限、科室年造血干細胞移植數量、護士對出院計劃的了解程度、科室是否開展出院計劃、護士是否參加出院計劃相關培訓等。②中文版責任護士出院計劃能力量表(DPWN-CHI):2015年,根據護士出院計劃實施的特點,Sakai等[11]研制了責任護士出院計劃能力量表,主要用于評價護士開展出院計劃的能力,該量表具有良好的信效度。2020年,李古月[12]引進該量表,并進行了翻譯及本土漢化,修訂后形成了中文版責任護士出院計劃能力量表(DPWN-CHI),該量表的Cronbach′s α為0.972,其Guttman分半信度系數和重測信度系數分別為0.872和0.975,具有良好的信效度,可用于我國護士出院計劃能力水平的評估。DPWN-CHI涵蓋了責任護士開展出院計劃所需具備的各種能力,共24個條目,包括教授家庭護理技能能力、發現潛在需求能力、介紹社會資源能力、識別期望并達成共識能力4個維度。量表以Likert 6級評分法進行程度劃分,從“完全做不到”到“全部做到”依次計為1～6分,分數逐級遞增,代表出院計劃實施的不同程度。DPWN-CHI總分為各條目得分之和,總分為24～144分,分數越高說明責任護士開展出院計劃的能力越好。③中文版護士職業認同量表:護士職業認同量表由日本東京大學研發,用于測評護士對護理職業的看法。2010年,趙紅等[13]對其進行翻譯,并對其中2個條目的歸屬進行調整,經驗證量表具有良好的信效度。中文版護士職業認同量表共有7個維度(把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、組織影響感、患者影響感),包含21個條目,采用Likert 7級評分法,從“完全不同意”到“完全同意”分別依次計分1～7分,總分為21～147分,分數越高說明護士對職業的認同感越強。該量表的Cronbach′s α為0.84;內容效度指數的平均值為0.92;因子分析共提取7個因子,解釋總變異的77%,且所有條目的因子負荷均>0.4。

1.4 資料收集方法 本研究的調查過程中,采用便利抽樣法,共調查6所三級甲等醫院,其中北京、江蘇各1所醫院,山東4所醫院。采用統一指導語發放電子問卷,剔除無效問卷3份,最終獲得有效問卷152份。

2 結果

2.1 造血干細胞移植護士出院計劃能力得分 造血干細胞移植護士出院計劃能力的總分為(104.99±22.70)分,處于中上水平。各維度條目均分最高的是教授家庭護理技能,最低的是介紹社會資源,見表1。造血干細胞移植護士出院計劃能力量表中5個分數較低的條目,詳見表2。

表1 造血干細胞移植護士出院計劃能力得分

表2 造血干細胞移植護士出院計劃能力量表得分較低的5個條目

2.2 不同人口學特征的造血干細胞移植護士實施出院計劃能力得分比較 年齡、性別、受教育程度、是否為帶教老師、科室年移植量不同、認為HSCT患者出院計劃最適宜開始時間不同的護士,其出院計劃能力的得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。工作年限、職稱、聘用方式、婚姻狀況、出院計劃了解情況、科室開展出院計劃情況、參加出院計劃培訓情況不同的護士,其出院計劃能力得分比較差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 不同特征造血干細胞移植護士出院計劃能力得分比較

2.3 造血干細胞移植護士出院計劃能力與護士職業認同的相關性分析 152名造血干細胞移植護士職業認同得分為(116.06±18.65)分,條目均分為(5.53±0.89)分。相關性分析結果顯示,造血干細胞移植護士出院計劃能力總分與護士職業認同總分呈正相關(r=0.561,P<0.001),且出院計劃能力量表各維度得分與護士職業認同量表各維度得分均呈正相關,相關系數為0.314～0.570(P<0.001),見表4。

表4 造血干細胞移植護士職業認同與出院計劃能力的相關性

2.4 造血干細胞移植護士出院計劃能力影響因素的分層回歸分析 采用逐步回歸法,以α入=0.05,α出=0.10為檢驗水準。自變量賦值見表5。將工作年限、職稱、聘用方式、婚姻狀況、是否參加過出院計劃培訓、對出院計劃的了解程度、科室是否開展出院計劃方案7個變量放入分層回歸第1層,將職業認同變量放入第2層。最終回歸方程中納入是否參加出院計劃相關培訓,科室是否開展出院計劃以及職業認同3個變量,可解釋總變異的48.5%(R2=0.485,F=35.972,P<0.001)。在控制人口學變量后,職業認同可以獨立解釋造血干細胞移植護士出院計劃能力總變異的13.0%。詳見表6。

表5 自變量中計數資料的賦值

表6 造血干細胞移植護士出院計劃能力影響因素的分層回歸結果

3 討論

3.1 造血干細胞移植護士出院計劃能力處于中上水平 由于并發癥的數量、病死率的增加、康復的長期軌跡、免疫功能的復雜性,HSCT患者住院和出院后的經歷都是具有挑戰性的[14]。有研究顯示[15],HSCT患者的再入院率為51%,在整個護理周期,尤其是出院時,充分的準備將影響再入院率。因此,需高度關注出院時間,開展系統的出院計劃方案,以確保HSCT患者為家庭護理做好準備。出院計劃的開展過程中,計劃、實施、協調、評估,均需要護士的參與,甚至是主導[16],因此,護士應具備良好的出院計劃能力,以組織和推進出院計劃方案的落實。本研究顯示,護士出院計劃能力總分為(104.99±22.70)分,總體處于中上水平,與劉倩等[17]調查的骨科責任護士出院計劃能力水平相當。且隨著近30年我國HSCT技術的快速發展,護士的專科護理能力逐漸增強,因此在教授家庭護理技能、發現潛在需求方面能力較高,但整體條目均分為(4.37±0.95)分,提示HSCT護士出院計劃能力可進一步提升。

識別期望并達成共識、介紹社會資源兩個維度的均分偏低,分別為(4.08±1.04)分、(4.00±1.33)分,且得分最低的5個條目中,3個條目歸屬為識別期望并達成共識維度,2個條目歸屬為介紹社會資源維度。識別期望并達成共識,要求護士與多學科醫療團隊中的其他成員合作,共同完成出院指導,包括醫生、康復師、營養師、出院規劃部門、社區護理人員等,該維度對護士自身協調健康服務的能力以及醫療機構或科室開展出院計劃的整體情況有密切關系。本研究結果顯示,41.45%的HSCT護士對出院計劃比較了解,56.58%的科室開展出院計劃,49.02%的護士參加過出院計劃培訓,僅13.81%的護士認為出院計劃應從入院或入倉時開始。說明HSCT護士對于出院計劃的了解尚不充分,護理管理者應繼續加強出院計劃相關知識的培訓,提升HSCT護士對出院計劃的認知。另一方面說明,醫療機構在多學科合作、出院計劃整體流程的設計及落實方面,仍有待改善,為護士提供開展出院計劃的大環境,才能夠使其出院計劃能力有所提升。

介紹社會資源維度,要求護士可為患者提供所在地的醫療資源、申請醫務人員家庭訪視的流程,以及醫療保險有關信息。但據統計,目前全國僅有約200家醫療中心擁有造血干細胞移植資質,因此雙向轉診的機制和“治療-康復-長期護理”服務鏈的建設在該領域有一定限制,且家庭訪視和協調醫療資源在實施過程中,面臨很多困難,僅靠護士很難獨立完成。同時,我國的醫療保險分類較多,各省市之間也有不同,護士對于醫療保險相關制度的細節了解不足,所以該維度得分最低。

3.2 造血干細胞移植護士出院計劃能力的影響因素分析

3.2.1 出院計劃開展情況及相關培訓對HSCT護士出院計劃能力的影響 分層回歸分析結果顯示,護士工作年限和受教育程度不同,其出院計劃能力得分比較差異無統計學意義(P>0.05),與以往研究結果不同[18]。是否參加過出院計劃相關培訓、科室是否開展出院計劃是HSCT護士出院計劃能力的影響因素,說明相關知識培訓有利于護士對出院計劃的理解和認知;同時科室切實開展出院計劃可以促進護士將理論知識進行實踐,從而進一步提升出院計劃能力,因此,出院計劃的理論學習與臨床實踐對提升護士出院計劃能力都非常重要。

3.2.2 職業認同對HSCT護士出院計劃能力的影響 本研究結果顯示,152名造血干細胞移植護士職業認同得分為(116.06±18.65)分,條目均分為(5.53±0.89)分,處于中上水平。提示護士職業認同應該被予以關注,促使護士能夠在造血干細胞移植患出院計劃實施過程中更好地發揮主導、協調作用。

分層回歸結果顯示,職業認同感越高,護士出院計劃能力越好,前者可預測后者,并獨立解釋護士出院計劃能力總變異的13%,說明造血干細胞移植護士的職業認同感的提升,可以促進護士出院計劃能力的提高。同時,出院計劃作為一種延續護理模式,可幫助護士充分發揮其角色功能,使護士體會到更強烈的職業認同。出院計劃實施過程涉及從服務對象的篩選到最終效果的評價[19],為了保證各個環節的連續性,使出院計劃順利推進,需要由專門的護士跟進,及時進行統籌和協調,這需要護士有更高的自我決定感、組織影響感、患者影響感,使其能夠參與組織決策中,產生更積極的護理行為[20],為患者提供更加個體化的出院計劃[21],從而提升其出院計劃能力水平,但對實施出院計劃的護士要求也更高。因此,護理管理者可將職業認同設為出院計劃服務護士的崗位要求之一,將其作為出院計劃服務護士的篩選標準,并納入護理管理指標體系,引導護士正確樹立職業認同,在出院計劃服務工作中體現專業價值,從而提升HSCT護士出院計劃能力水平。

造血干細胞移植護士出院計劃能力處于中等偏上水平,但在識別期望與其他醫務人員達成共識和向患者介紹可利用的社會資源方面,因護士的執業能力有限,會影響其出院計劃能力總體水平。護理管理者應通過加強出院計劃相關培訓、推進出院計劃在臨床中的開展,來提升護士出院計劃能力。同時,護士職業認同感的培養應受到重視,并將其作為遴選出院計劃服務護士的指標之一,以促進出院計劃質量和造血干細胞移植護士出院計劃能力的提升。本研究僅對152名造血干細胞移植護士進行了量性研究,后期可增大樣本量,涵蓋多個省份,并對護理管理者和造血干細胞移植護士進行半結構式訪談,繼續探究其對造血干細胞移植患者實施出院計劃的促進和阻礙因素。