基于臨床應用角度對髖關節囊周圍神經阻滯進行回顧及分析

李 軍 王陽陽 南 洋

Girón-Arango等[1]在2018年提出髖關節囊周圍神經(pericapsular nerve group,PENG)阻滯,主要用于髖部手術的術中及術后鎮痛,鎮痛效果良好且不影響股四頭肌肌力。后續較多的臨床應用及研究發現,PENG阻滯雖有一定效果,但也存在一些臨床問題,如阻滯不全、肌力減退等。本文將以髖關節解剖學方面知識為基礎,重點結合近年來相關文獻,從臨床角度來分析PENG阻滯的特點和應用概況。

一、髖關節的解剖及其神經支配

髖關節的前囊由股神經(femoral nerve,FN)和閉孔神經(obturator nerve,ON)的髖關節支支配,10%～30%的前囊合并副閉孔神經(accessory obturator nerve,AON)支配,其中FN主要支配髖關節前囊前外側,ON及AON支配前囊前內側部分。髖關節的后囊由坐骨神經(sciatic nerve,SN)的髖關節支、臀上皮神經(superior gluteal nerve,SGN)及股方肌神經(femoral quadratus nerve,FQN)的髖關節支支配,SN及FQN支配髖關節后后囊內側部分,SGN支配后囊后外側部分。支配髖關節前囊神經均為感覺神經。

對髖關節周圍行神經組織學研究,從髖關節上外側、前方、下方及后方取組織行冷凍切片,可見髖關節內存在機械刺激受體及痛覺感覺器受體,主要位于髖關節囊、髖臼盂唇、圓韌帶和髖臼橫韌帶,髖關節前囊的感覺神經及機械感受器水平最高,機械感受器密集分布在髖關節囊的上外側,盂唇前區含有最豐富的感覺纖維。

二、PENG阻滯的定位及方法

在成人和體重偏重患者,PENG阻滯可選擇低頻(2～5Hz)凸陣超聲探頭以提供寬廣的觀察視野;在兒童和體重偏低患者,常選擇高頻(8～13Hz)線陣超聲探頭以顯示較清晰圖像。PENG阻滯的常用超聲定位方法有3種:(1)患者取仰臥位,將探頭水平放置在髂前下棘位置,然后將探頭逆時針30°～45°看到恥骨支,在此切面上可看到髂恥骨隆起、髂腰肌及其肌腱、股動脈和恥骨肌[1]。(2)患者取仰臥位,探頭放置于腹股溝韌帶上方與腹股溝韌帶平行顯示出股骨頭,將探頭向頭端移動直至能觀察到髂前下棘、恥骨上支、髂恥骨隆起,并能看到髂腰肌、股動脈及股靜脈。(3)患者取仰臥位,將探頭置于髂前上棘平行于腹股溝韌帶,逐漸向髂前下棘移動,再向內稍移動顯示恥骨的高回聲影響,顯示出髂腰肌及肌腱[2]。

超聲定位后可采用平面內技術由外側向內側或內側向外側進針,也可行平面外進針[1,3]。將穿刺針(22G,80mm)針尖刺到髂腰肌肌腱以及恥骨支之間時,回抽無血后緩慢注入局部麻醉藥,可觀察藥液在髂腰肌肌腱和恥骨支之間擴散的情況(圖1)[4]。注意當穿刺針由內側向外側進針時,由于進針點靠近膀胱和輸尿管,須謹慎操作以免誤傷。

圖1 PENG解剖圖像

三、PENG阻滯的優點

1.不影響股四頭肌的肌力:PENG阻滯主要作用于FN、ON及AON的髖關節支。Leurcharusmee等[5]對54個骨盆標本進行研究,用12～20ml亞甲基藍行染色,當亞甲基藍容量達13.2ml時,93%的標本中FN髖關節支可充分染色,而其運動支未染色。但解剖學標本的研究可能與臨床應用結果不同。Girón-Arango等[1]和Mistry等[3]分別對10例骨折患者注入20ml局部麻醉藥行PENG阻滯,所有患者阻滯 30min后靜息及運動疼痛評分明顯下降,且股四頭肌肌力均無明顯影響。Domagalska等[6]和張軍等[7]對超過500例全髖置換術患者行隨機、對照試驗,PENG阻滯組患者術后靜息及運動疼痛評分較假阻滯組顯著降低,圍術期阿片類藥物用量減少,其中24%患者術后未額外使用阿片類藥物;PENG阻滯組患者術后6h主動運動的幅度明顯大于假阻滯組,術后10h可通過他人輔助下床走動,而假阻滯組患者僅47%患者下床走動,其余患者因疼痛拒絕下床走動。因此PENG阻滯可緩解髖部骨折患者疼痛,且不影響患者下肢肌力,患者術后可盡早實施床上被動、主動活動及下床,可降低下肢血栓的發生率,縮短住院天數等。

2.定位簡單且較為安全,易于識別:與其他神經阻滯操作技術比較,PENG阻滯技術在超聲下顯示髂前下棘、髂腰肌及肌腱、股動脈和恥骨肌,將局部麻醉藥液注入髂腰肌與恥骨之間,其解剖清楚,定位相對簡單,易于識別[1];且PENG阻滯進針入路無血管及神經,無神經損傷、出血及血腫的相關風險。有研究表明,在急診室對疼痛劇烈的髖部骨折患者行PENG阻滯可給予良好鎮痛,且并未出現任何不良反應,減少鎮痛藥使用及相關藥物不良反應[8]。但是否可將PENG阻滯用于手術室外患者鎮痛需求,仍需進行充分臨床實踐予以論證。

四、PENG阻滯的局限性

作為一種較新的神經阻滯技術,PENG阻滯在臨床應用的優勢顯而易見,但仍存在一些不足。

1. 髖部神經阻滯不全:髖關節置換術常用前側入路、外側入路及后側入路。各種入路根據患者的病情、手術醫生手術熟練程度來選擇。患者髖關節發育較正常的情況下,前側入路可有效減少患者創傷,術中可正常檢查到患者肢體長度,對患者恢復可能比較有利。外側入路針對各種關節置換術都較適合,但有臀中肌損傷的可能而影響患者步態、出現跛行;后側入路可有效改善髖關節后側的覆蓋,更方便髖臼重建,是目前經典、最常用的手術入路。

單純PENG 阻滯因阻滯范圍較為局限,不能有效緩解切口疼痛而難以滿足髖部手術鎮痛,還須聯合股外側皮神經(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)阻滯或切口局部浸潤才能完善。髖關節置換術的手術切口一般位于大腿外側或后外側,LFCN穿出深筋膜分布于大腿前外側部的皮膚,如果LFCN未被阻滯,則手術切口仍存在劇烈疼痛[9～12]。

PENG阻滯對髖關節前囊的神經可能阻滯不全。Kim 等[13]在尸體解剖研究中發現,無論使用20ml或30ml染色劑,FN髖關節支都能充分染色;位于髖關節囊內側的ON,即使染色劑容量達到30ml,也未完全染色。髖關節囊位置較深,低頻超聲探頭分辨率不高,針尖可視化較為困難,注射的局部麻醉藥位置及局部麻醉藥擴散存在差異,目前尚無研究明確PENG阻滯最佳或合適的局部麻醉藥用量,當藥量過少時可導致髖關節前囊阻滯不全。

PENG阻滯不能阻滯髖關節后囊神經。PENG阻滯的神經支配區域在髖關節上外側和前區。其對髖關節后囊神經(主要包括SN的髖關節支、SGN及FQN)少有浸潤或阻滯到。

不同入路的髖關節手術疼痛有明顯區別[14,15]。目前全髖置換術常用后外側入路,此入路在術中會根據情況切斷部分梨狀肌及股方肌,梨狀肌和股方肌損傷會引起坐骨神經痛,甚至股方肌損傷造成的髖部疼痛即使臥床也不能緩解,甚至可能會加劇,因此行后外側入路髖關節置換術時,需PENG聯合SN及SGN才能完善術后鎮痛治療。此外梨狀肌及股方肌參與髖關節的外旋及外展,髖關節術后早期功能鍛煉及短距離行走,可能會引起髖關節股后側疼痛[16]。因此在經后外側入路的髖部手術中,PENG仍需聯合SGN或骶叢神經阻滯才能提供更加完善的鎮痛。相關研究主要從解剖學證據分析,今后還需進行臨床實踐予以論證。

2. 股四頭肌肌力減弱的可能:PENG阻滯是近年宣傳可保留股四頭肌肌力的創新性技術,然而臨床大量實踐后發現阻滯后仍會出現下肢肌力減退,甚至高達25%[17]。經解剖及臨床研究推測股四頭肌肌力減弱可有以下原因[16～18]:(1)局部麻醉藥容量過大。Kim等[13]對12例標本用20ml鈷藍墨水和鋇混合液進行染色,發現有6例(50%)標本出現FN完全染色;當染色劑容量為30ml時所有(100%)標本都出現FN完全染色。因此當阻滯用局部麻醉藥容量過大,其可從恥骨肌和腰大肌之間向FN方向擴散,引起FN阻滯[20]。(2) 隨著年齡增長,骨關節炎患者存在腰大肌囊破裂及髂股韌帶和恥骨韌帶退變,從而促進了局麻藥在關節內擴散。這時PENG阻滯除作用于FN和ON分支外,還直接通過關節表面擴散到髖關節后方,從而覆蓋部分坐骨神經,引起坐骨神經阻滯[11]。(3) 髂恥滑膜囊(lliopectinealbursa)是人體最大的滑膜囊,位于髂腰肌肌腱的深部,行PENG阻滯時穿刺針進入髂腰肌肌腱內,可能會注射到髂恥滑膜囊內,導致內側筋膜擴張、髂恥滑膜囊破裂或前內側髂腰肌擴張,從而阻滯FN運動支[18]。(4) 行PENG阻滯時,淺表給予局部麻醉藥可能導致不經意的FN阻滯或髂筋膜阻滯[21]。為避免出現股四頭肌無力,穿刺針的針尖需充分可視化,穿刺針到達髂腰肌肌腱側面或下方,而不要進入髂腰肌內或腰大肌內側,局部麻醉藥藥量不要超過20ml,以盡可能減少股四頭肌無力發生的概率。

3. 操作易受到患者個體差異影響:患者性別、體重、年齡等都會影響PENG阻滯的定位,增加操作的難度。Aksu等[22]研究表明,女性盆腔寬而淺,呈橢圓形,而男性髂嵴位置較高,導致男性骨盆較窄較高,恥骨更加垂直,因此PENG阻滯根據性別不同,超聲探頭的方向應隨之改變(圖2)。兒童骨骼不停地發育直至青春期,骨盆的角度、下肢肌力及整個骨盆肌肉、骨骼在不同兒童之間存在變異,Aksu等[22]研究認為,兒童行PENG阻滯可將髖關節及膝關節外展以利于操作,如阻滯區域靠近股動脈、FN及膀胱,操作可能引起股四頭肌肌力減弱,甚至可能會損傷到神經、血管及膀胱。超聲對肥胖患者解剖位置較深的髂腰肌和恥骨間顯示度不佳,阻滯難度也將隨之增加。

圖2 盆腔超聲圖

4.其他風險因素:對PENG阻滯的最佳進針點及入路尚無確定的臨床研究。根據PENG阻滯的定位及穿刺針入路,外側入路進針點位于髂前下棘內側,可能靠近LFCN,行阻滯時可能會損傷到LFCN。若由內側向外側進針,則靠近股動脈及FN,可能會損傷血管,引起局部血腫,甚至引起局部麻醉藥毒性反應。Del Buono等[23]在對10例髖部骨折的患者實施PNEG阻滯并置管,有3例患者在置管后有血液回流現象,需調整穿刺針的位置且重新置管,因此PENG阻滯可能會損傷血管。另外由于PENG阻滯深入骨盆,Mistry等[3]研究認為,輸尿管的骨盆部分位于骨盆壁上,與閉孔神經關系密切,當PENG阻滯的進針方向由內向外時可能會損傷到輸尿管,當然這與膀胱的充盈程度有一定關系。PENG阻滯靠近手術區域需注意無菌操作,避免不必要的感染。

五、PENG阻滯的應用范圍

1. 髖部骨折及手術:(1)髖部骨折患者手術室外鎮痛。髖部骨折可引起劇烈疼痛,患者一般為高齡患者,早期需使用大量鎮痛藥物,但可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應,Ramachandran等[24]和Lin等[25]在手術室外對髖部骨折患者實施PENG阻滯可明顯降低疼痛評分,減少阿片類藥物及其他鎮痛藥物用量,且無并發癥及不良反應發生。(2)髖部骨折患者行椎管內麻醉定位操作前鎮痛[2,3]。髖部手術常首選椎管內麻醉,患者需擺放側臥位時會引起劇烈疼痛,實施PENG阻滯后可減少疼痛刺激,增加患者舒適度。(3)髖部手術患者術后鎮痛[26,27]。

2.大隱靜脈手術及股內側皮膚腫物切除術:Aydin等[28]對大隱靜脈剝脫術的患者實行PENG阻滯,輔助少量靜脈藥物即可順利完成手術。PENG阻滯減少大隱靜脈剝脫術圍術期鎮痛藥的使用,且術后下肢肌力無明顯影響,降低術后并發癥發生率,縮短住院天數。

3.預防膀胱腫瘤切除術中內收肌痙攣:無論是行椎管內麻醉或全身麻醉,膀胱腫瘤電切術都可出現內收肌痙攣而不利于手術進行。Ahiskalioglu等[29]對術中出現內收肌痙攣的患者實施PENG阻滯,發現可有效緩解內收肌痙攣癥狀且未復發。

4.慢性髖關節疼痛:射頻消融術是慢性髖部疼痛治療的一種方法,其靶點為髖關節前囊。Yildiz等[26]對Duchenne型肌營養不良癥患者行PENG阻滯,阻滯后48h內患者的疼痛減少50%以上,且未發生肌無力等不良反應;之后在此區域內行超聲引導下射頻消融術,患者疼痛明顯緩解,且無肌無力及活動受限,改善了患者生活質量。有研究者根據既往文獻對髖關節閉孔神經及股神經分支實施射頻消融術的患者進行分析,發現其3～6個月時疼痛減輕30%～80%,鎮痛藥物用量明顯減少,但少數患者出現下肢肌力下降。因此髖部的射頻消融術需要對髖關節前囊神經及解剖精確定位,減少不良反應及并發癥發生率。

5.應用到其他患者的鎮痛中:結合解剖及臨床應用分析,PENG阻滯可應用于盆腔及下肢手術,可提供一定程度的鎮痛效應并減少阿片類藥物使用。

六、與其他髖部手術神經阻滯的比較

髖部神經支配較為復雜,各種應用于髖部的周圍神經阻滯各有利弊。IPB和髖部周圍神經浸潤阻滯是另外兩種能保留股四頭肌肌力的神經阻滯方式。與PENG阻滯相似,IPB是由Nielsen等[30]在2018年提出的另一種可用于髖部鎮痛且又能保留下肢肌力的神經阻滯,將局部麻醉藥注入到髂腰肌和髂股韌帶之間潛在空間中,可選擇性阻滯FN、AON的髖關節支[16]。目前尚無行IPB阻滯后下肢肌力減退的報道[31～34]。但目前IPB臨床應用較少,對髖部鎮痛效果及不良反應需進一步研究關注。

髖關節周圍局部浸潤阻滯是以局部神經末梢為靶點,通過注射局部麻醉藥/鎮痛藥達到鎮痛效果,能最大限度地保留下肢肌力。在縫合切口之前,將30ml藥物注射到髖關節囊四周,包括以多部位注射的方式注射到暴露的臀肌和外展肌、轉子周圍區域及切口下方皮下組織中[34]。髖關節周圍局部浸潤麻醉在完善鎮痛效果的同時最大限度保留運動功能,但此方法需在術中完成,不會降低術中阿片類藥物使用。此外,髖關節后囊由股方肌神經及坐骨神經的髖關節分支支配,阻斷所有支配髖關節神經分支,在完善髖部鎮痛的同時也會出現下肢肌力明顯下降[35]。

綜上所述,PENG阻滯正逐步應用于臨床,作為一種較新的神經阻滯方式,其應用范圍、局限性、不良反應及相關并發癥的報道較少。從髖關節的解剖和現有文獻分析并探討PENG阻滯可能存在髖部神經阻滯不全、下肢肌力減弱、血管和神經損傷、手術部位感染等風險。總之,髖部神經支配較為復雜,各種應用于髖部神經阻滯都各有利弊,相信隨著對髖部解剖學的深入了解,探索更精細化的神經阻滯,將使更多的老年患者舒適、安全地度過圍術期。

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