主動脈夾層與心肌梗死鑒別診斷模型的建立與驗證

賀 新 沈楷林 余海彬 黃偉華 張豪杰 鄭镕毅

主動脈夾層是一類以胸部撕裂樣疼痛為主要臨床表現的嚴重疾病,其進展迅速,如果早期不及時采取干預,則預后較差[1, 2]。但其癥狀往往與心肌梗死相似,且部分患者心電圖伴隨ST段抬高,因此與心肌梗死易發生誤漏診[3]。如果對于主動脈夾層患者進一步采取溶栓治療則會導致病死率的增加,因此在早期對兩種疾病進行有效的鑒別診斷格外重要[4,5]。目前此領域的研究主要集中在降鈣素原、C反應蛋白、白細胞等炎性指標、D-二聚體等凝血指標及肌鈣蛋白等心肌壞死標志物等指標在2種疾病之間的差異,并且這些指標的鑒別診斷價值均已得到廣泛認可[5～7]。而目前并無研究將這些因素進行匯總并制作鑒別診斷模型或評分表,使一線臨床醫生更直觀地利用評分表進行迅速的鑒別診斷。

本研究以列線圖的方式制定主動脈夾層和心肌梗死鑒別診斷評分表,擬通過此模型實現對兩種疾病在早期進行較好的鑒別診斷,這也是本研究的創新所在。對于主動脈夾層危險性較高的胸痛患者及時給予胸腹主動脈計算機體層血管成像(computed tomography angiography,CTA)檢查,從而在早期進行干預,提高診治質量,改善患者預后。此鑒別診斷評分表有利于基層衛生服務中心在早期沒有CT影像資料支持的情況下,對胸痛患者采取正確的診療措施,避免因誤診帶來的致命性風險。

資料與方法

1.一般資料:收集2018年6月～2022年4月于鄭州大學第二附屬醫院確診為心肌梗死的患者200例、主動脈夾層患者120例進行模型建立。流行病學調查顯示,約66.7%的主動脈夾層患者為Stanford A型,約33.3%為Stanford B型[8]。因此,本研究主動脈夾層組收集Stanford A型患者數量與Stanford B型患者數量之比為2∶1。本研究經鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2022132),研究對象均簽署知情同意書。心肌梗死組患者中,男性172例,女性28例,患者平均年齡為61.3歲。主動脈夾層組患者中,男性100例,女性20例,平均年齡為59.7歲。其中Stanford A型主動脈夾層80例,Stanford B型主動脈夾層40例。收集其年齡、性別、入院時的血鈉、血氯、血鈣、血磷、血鎂、降鈣素原、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國際標準化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白(原)降解產物(fibrin degradation product,FDP)、D-二聚體、白細胞計數(white blood cell,WBC)、紅細胞計數(red blood cell,RBC)、紅細胞分布寬度標準差(RDWSD)、紅細胞體積大小變異系數(RDWCV)、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTNT)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme,CK-MB)、收縮壓、舒張壓等信息。

2.納入與排除標準:納入標準:①經胸腹主動脈CTA確診為主動脈夾層的患者;②經冠脈造影確診為心肌梗死的患者;③以胸痛為主要癥狀;④伴隨心電圖ST段抬高。排除標準:①急性心肌炎患者;②急性肺動脈栓塞患者;③急性心包炎患者;④氣胸患者。

結 果

1.兩組患者的一般資料比較:兩組患者的降鈣素原、PT、INR、FDP、D-二聚體、WBC、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、C反應蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓比較,差異有統計學意義(P<0.05),而其余指標比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.主動脈夾層及心肌梗死影響因素的Logistic回歸分析:將兩組患者的降鈣素原、PT、INR、FDP、D-二聚體、WBC、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、C反應蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓進行二元Logistic回歸分析,采用向前Wald法,詳見表2。PCT(OR=1.641,P=0.027)、D-二聚體(OR=1.480,P<0.001)、C反應蛋白(OR=1.052,P<0.001)、收縮壓(OR=1.048,P<0.001)是診斷主動脈夾層的獨立危險因素,而淋巴細胞百分比(OR=0.819,P<0.001)和淋巴細胞絕對值(OR=0.123,P=0.009)是診斷心肌梗死的獨立危險因素。

表2 主動脈夾層及心肌梗死診斷影響因素分析

3.基于R語言繪制列線圖及鑒別診斷模型的構建:將上述因素用R語言繪制列線圖,詳見圖1。并根據圖示進一步構建鑒別診斷模型,詳見表3。

圖1 主動脈夾層與心肌梗死鑒別診斷列線圖

表3 主動脈夾層與心肌梗死鑒別診斷評分表

4.主動脈夾層與心肌梗死鑒別診斷評分表的內外部驗證:將上述評分表對建立模型的200例心肌梗死患者及120例主動脈夾層患者進行評分,并將評分采用ROC曲線分析進行驗證,結果顯示,曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.978,最佳截斷值為40.70分,敏感度和特異性為92.5%和96.0%。表明本研究模型對主動脈夾層和心肌梗死有較好的鑒別診斷價值,詳見圖2。對于鑒別診斷評分表>40.70分的胸痛患者,主動脈夾層可能性較高,推薦及時給予患者胸腹主動脈PCTA檢查明確診斷。

圖2 鑒別評分的ROC曲線

討 論

主動脈夾層是一類以主動脈中膜退行性病變,管壁滋養小血管破裂或內膜潰瘍為早期病理機制,血液沖破內膜導致內膜、中膜間撕裂的疾病[9]。主動脈夾層與心肌梗死一樣,往往以胸痛為主要癥狀入院,部分主動脈夾層也會伴隨心肌酶指標的偏高、心電圖ST段的抬高。一旦被誤診為心肌梗死并進一步采取溶栓、抗凝甚至經皮冠狀動脈介入治療,將會帶來災難性的后果[10]。有研究證實,主動脈夾層患者采取溶栓治療策略的早期病死率高達70%,死亡原因則主要以心包出血導致的心臟壓塞為主[11]。因此以胸痛為主要癥狀的主動脈夾層和心肌梗死患者的早期鑒別診斷就顯得格外重要。同時已有研究表明,WBC、PCT、C反應蛋白等炎性細胞因子及D-二聚體等凝血因子在主動脈夾層與心肌梗死的鑒別診斷中有重要意義[12,13]。而列線圖在疾病的診斷及預測中被廣泛應用,其能將診斷模型簡化為對個體危險性的預測[14,15]。

本研究收集了200例心肌梗死患者及120例主動脈夾層患者的年齡、性別、入院時的血鈉、血氯、血鈣、血磷、血鎂、降鈣素原、PT、APTT、INR、TT、FDP、D-二聚體、WBC、RBC、RDWSD、RDWCV、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、C反應蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓、舒張壓等信息,對其進行統計學分析,比較兩組患者的差異。得出兩組患者的降鈣素原、PT、INR、FDP、D-二聚體、WBC、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、C反應蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓比較,差異有統計學意義,其余指標比較差異無統計學意義。

其中降鈣素原、中性粒細胞等在主動脈夾層組患者中較高,考慮與主動脈內膜撕裂導致的炎性因子滲出相關[16]。淋巴細胞則在心肌梗死組患者中較高,考慮與心肌梗死造成的心肌缺血導致的心肌細胞壞死有關[17]。而PT、D-二聚體等凝血因子在主動脈夾層組中較高,考慮與主動脈夾層形成后假腔內血流動力學改變導致的廣泛血栓化有關,因此血液處于相對高凝的狀態[18]。

進一步進行二元Logistic回歸分析,結果顯示,D-二聚體、C反應蛋白、cTNT、收縮壓是診斷主動脈夾層的獨立危險因素,而淋巴細胞百分比和淋巴細胞絕對值是診斷心肌梗死的獨立危險因素,再基于上述指標利用R語言繪制列線圖,根據列線圖制訂鑒別診斷評分表。對參與建模的320例患者評分采用ROC曲線方法進行內部驗證,AUC為0.978,最佳截斷值為40.70分,敏感度和特異性為92.5%和96.0%。

綜上所述,本研究通過列線圖制訂主動脈夾層與心肌梗死鑒別診斷評分表,并證實評分>40.70分的急性胸痛患者,主動脈夾層風險較高。可在臨床一線推廣應用,對于主動脈夾層風險較高的患者,盡早采用胸腹主動脈CTA及時確診或排除主動脈夾層,同時給予降壓、鎮痛等早期干預治療,從而提高診治質量,改善患者預后。本研究的不足之處在于本研究樣本量小,并且為單中心回顧性研究,應繼續擴大樣本量對鑒別診斷評分表予以進一步證實。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。