某專科醫院DRGs結算模式下未入組病例分析及改進措施

王倩 黃輝 付家亮

疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合工具，以住院病案首頁的主要診斷為基礎，綜合考慮手術操作、并發癥/ 合并癥、年齡、性別等個體特征，將疾病復雜程度和費用消耗相似的病例分到同一組[1]。DRGs 在國內廣泛應用于醫療保險費用管理、醫療服務績效評價、醫療資源配置評價等方面。其數據來源于住院病案首頁，其中主要診斷和手術操作名稱的填寫和國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）編碼質量，直接影響DRGs 分組及醫院績效評價結果[2]。DRGs 系統依靠疾病和手術操作編碼來識別相應的醫療信息，并且可以反向核查編碼的準確性。近年來，中國在醫保支付方式改革方面也推廣了按DRGs 付費。這種付費方式基于病例的診斷和治療情況進行計費，從而提高醫療保障制度的效率和公平性。然而，在DRGs 結算模式下，如果因為種種原因導致出現大量的未入組病例，將會對醫院的財務狀況和醫療質量帶來一定的挑戰。因此，減少未入組病例數量，提高DRGs 的入組率和編碼準確性成為醫院管理的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某專科醫院2021 年1 月—2022 年6 月上傳至市醫保平臺病例信息管理系統中病例33 935 例中未入組病例300 例的病案首頁。

1.2 方法

由醫務科、病案室、統計室、信息科、保健部以及醫保辦工作人員和臨床專家共同組成的管理小組對所有未入組病案進行檢查和審核，包括診斷、手術名稱及編碼的正確性和數據上傳的準確性。依據《住院病案首頁數據填寫質量規范》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016 版）》《國際疾病分類臨床修訂本》及《國際統計分類（ICD-10）指導用書編碼原則》，并對未入組原因及未入組病例科室分布特點進行統計分析，以便找到改進方法并加以改進。

1.3 統計學處理

基于DRG 分組信息結果，用 Excel 進行數據的匯總整理分析。改進前后計數資料采用SPSS 22.0 統計學軟件進行χ2分析。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未入組病例原因分析

300 例未入組病例主要由以下幾個原因造成：（1）主要診斷編碼或者手術編碼為00 結尾的灰碼159 例，占53.00%，為最多原因。（2）醫保版本切換（國家醫療保障疾病診斷相關分組方案由1.0 版切換1.1 版）導致原本入組的有效主診斷變成無效主診斷81 例，占比27.00%，為次要原因。其他原因見表1。

表1 未入組病例原因分析

2.2 未入組病例科室分布特點

300 例未入組病例以新生兒科最多136 例，占比45.33%；其次為產科，共計111 例，占37.00%；第三為婦科，共計44 例，占比14.67%，見表2。

表2 未入組病例科室分布

2.3 改進前后入組率對比

通過分析和培訓改進，再次對2022 年8 月—2023 年7 月上傳的22 226 例病例進行核查，發現未入組病案僅為7 例，入組率達到99.90%，對比2021 年1 月—2022 年6月上傳的33 935 例病例中未入組病例300 例，改進前后比較，差異有統計學意義（χ2＝177.917，P＜ 0.001）。

3 討論

3.1 未入組病例的具體原因分析

3.1.1 主要診斷編碼或者手術編碼為灰碼

在醫學編碼中，主要診斷編碼或手術編碼以00 結尾的數字通常被稱為“灰碼”[3]。這些編碼是指在某些情況下，無法確定具體的診斷或手術編碼，或者醫學文檔中缺乏足夠的信息來進行準確編碼。灰碼通常用于暫時性或臨時性情況下，以便在后續的時間中進行進一步的診斷或手術編碼。它們在醫學編碼系統中具有臨時性質，需要進一步的確認和具體化，以便正確地識別和歸類疾病或手術操作[4]。使用灰碼的主要目的是確保醫療編碼的準確性和一致性，并為醫療保險費用管理、醫療服務績效評價等提供一個臨時的標識。在后續的診斷和治療過程中，醫療專業人員需要進一步完善和具體化編碼，以確保最終的編碼結果的準確性和完整性。需要強調的是，灰碼只是一個臨時標識，并不是最終的診斷或手術編碼。醫療專業人員在編碼時應該盡力提供足夠的信息，以便最終確定準確的編碼，從而確保醫療信息的準確性和醫保支付的準確性。所以出院時在診斷已經明確的情況下主診斷盡量不要選擇以00 結尾的這些編碼，可以減少50%以上的未入組問題。

3.1.2 醫保版本切換導致原本入組的有效主診斷變成無效主診斷

在2022 年5 月份市醫保平臺CHS 病例信息管理系統將國家醫療保障疾病診斷相關分組方案由1.0 版切換1.1 版[5]，而本院信息系統未及時進行更新，導致上傳的P07.001[（極低出生體質量兒（500～999 g）]、P07.102[ 低出生體質量兒（1 000～1 499 g）] 以 及P07.101[ 低出生體質量兒（1 500～2 499 g）]在1.0 版本中是可以入組的，但在1.1 版本中就沒法進入相應的組，從而導致大量的不入組病例。

3.1.3 主要診斷編碼國家臨床版和醫保版沒有做好對照

相同的診斷在國家臨床版的診斷編碼和醫保的編碼部分是有不同的，沒有做好對照就會導致非有效的主診斷。比如國臨版的O14.100 重度先兆子癇，在醫保版中就變成O14.100×002；國家臨床版的O13.×02 輕度子癇前期，在醫保版中就變成了O14.000×001。諸如此類包括幾個版本之間的轉碼錯誤也導致了病例無法入組。

3.1.4 臨床醫師主要診斷選擇錯誤

部分產科醫師將孕幾次O26.900×這樣的編碼作為主診斷是不可以的，根據《住院病案首頁數據填寫質量規范》規定應把此次住院分理由或者原因作為主要診斷，這種孕次不是主要診斷[6]。還有部分醫師將Z 開頭的表示狀態的編碼放到主診斷也是不正確的，比如Z33.×02 試管嬰兒妊娠狀態、Z90.702 子宮部分切除術后狀態之類的也不是主要診斷。這種主診斷選擇不正確也會導致醫保系統反饋為無效主診斷從而無法進入正確分組。

3.1.5 編碼員的錯誤理解修改了原本臨床選擇的正確主診斷

編碼員沒有正確理解住院患者的診療而選擇了不正確的臨床編碼。

3.1.6 診斷與新生兒出生體質量不符

此1 例為新生兒出生體質量錄入錯誤所致，錯誤的體質量在系統中就會提示與診斷不匹配，從而導致無效主診斷。

3.2 改進措施

3.2.1 加強對臨床醫師和編碼員的培訓

確保臨床醫師正確選擇有效的主診斷、避免灰碼和錯誤的主診斷是非常重要的。（1）強調主診斷的重要性：針對婦科、產科、新生兒科三大專科在培訓中明確主診斷在病案首頁編碼中的重要性，它對于醫院的統計數據、疾病管理和醫療資源分配都有著重要的影響。臨床醫師應了解主診斷應基于病情最為主要和關鍵的診斷，而不是次要的診斷或癥狀[6]。（2）提供具體的編碼規則和準則：培訓中提供相關的編碼規則和準則，包括國際疾病分類系統（如ICD-10）、編碼原則、術語解釋等，這有助于臨床醫師了解正確的編碼步驟和標準。（3）實踐和案例分析：通過實際案例和病歷分析，讓臨床醫師積極參與討論和解決編碼問題。這樣可以加深對編碼原則和邏輯的理解，并幫助臨床醫師學會如何正確選擇有效的主診斷。（4）提供編碼手冊和工具：利用小程序為臨床醫師提供最新的編碼手冊和工具，讓他們能夠準確查找和選擇適當的編碼。這可以幫助臨床醫師更好地理解編碼規則和規范，并提高編碼的準確性。（5）定期組織考試和評估：定期組織編碼知識的考試和評估，以評估臨床醫師對編碼的理解和應用水平。通過考試和評估結果，可以及時發現問題和弱點，并針對性地進行培訓和輔導。（6）建立反饋機制：建立臨床醫師和編碼員之間的反饋機制，鼓勵他們互相合作和交流，共同解決編碼問題和難題。這有助于提高編碼的準確性，同時也促進醫療團隊的合作和溝通[7]。（7）持續跟進和更新培訓內容：由于編碼規則和標準可能會不斷更新和改變，醫院應定期跟進最新的編碼變化，并及時更新培訓內容。這可以確保臨床醫師的編碼知識和技能始終與最新的要求保持一致。

3.2.2 加強病案首頁質控

DRGs 分組數據來源于病案首頁，病案首頁質量尤其是編碼的正確性決定著是否入組和入組的正確性[8-9]。（1）建立質控機制：醫院應建立完善的病案首頁質控機制，包括明確的質控流程、責任分工和監督機制。質控團隊應由臨床醫師、編碼員、質控專員等多個崗位的專業人員組成。（2）制定質控標準和指南：醫院應制定明確的病案首頁質控標準和指南，包括編碼準確性、主診斷選擇、手術操作編碼等方面的要求。標準和指南應基于國家和地區的相關規定和準則。（3）進行抽樣檢查和審核：質控團隊可以進行抽樣檢查和審核，對病案首頁進行全面的質量評估。這包括對編碼準確性、主診斷選擇的合理性、手術操作編碼的準確性等方面的檢查。（4）提供準確的反饋和指導：根據質控結果，及時向臨床醫師和編碼員提供準確的反饋和指導。對于存在問題的病案，應及時指出錯誤和不足之處，并提供正確的編碼和主診斷選擇建議。（5）定期開展培訓和交流：定期組織病案首頁的培訓和交流會議，讓臨床醫師、編碼員和質控專員共同參與。在會議上可以分享經驗、討論問題、解答疑惑，以提高病案首頁的質量水平。（6）引入自動化質控工具：可以借助自動化質控工具來加強病案首頁的質控。這些工具可以幫助檢測編碼錯誤、主診斷選擇的合理性、手術操作編碼的準確性等問題，并提供實時的反饋和糾正建議。（7）持續改進和評估：醫院應持續改進病案首頁的質控工作，并定期評估質控措施的效果和成效。根據評估結果，及時修訂和優化質控機制，以確保病案首頁的質量和準確性不斷提升[10-11]。

3.2.3 加強信息系統建設

編碼對照和更新、數據的傳遞都要靠信息系統來完成。（1）應當制定清晰的對照表，將國家臨床版的診斷編碼與醫保版的診斷編碼進行對照。隨著醫學知識和醫保政策的不斷發展，對照表需要定期更新，以反映最新的國家臨床版和醫保版的編碼和規定[12]。（2）醫院可以設立專門的編碼管理團隊，負責對對照表進行定期維護和更新。（3）針對市醫保平臺CHS 病例信息管理系統將國家醫療保障疾病診斷相關分組方案由1.0 版切換1.1 版類似問題，應及時了解醫保版本切換的具體時間和變化內容，包括新版本的診斷編碼和分組規則，以便及時進行調整和適應。（4）加大信息化建設投入，利用信息手段進行事中把關，不斷提高病案數據質量，及時對不入組病例進行反饋分析并提醒改進[13-14]。

綜上所述，未入組病例不能準確反映醫院的醫療和管理水平，通過深入分析未入組病例問題，可以幫助醫院更好地了解DRGs 結算模式下未入組病例的現狀和問題，為醫院管理決策提供依據；通過改進措施，可以有效減少未入組病例數量，提高DRG 的入組率和編碼準確性，從而提升醫院醫療質量及管理水平。