圍手術期護理對擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術患者的影響

陳爾英，張冬群，羅永香，滕廣縈，潘振斌

欽州市第一人民醫院 （廣西欽州 535900）

膽管結石是膽管外科常見疾病，易引發膽管狹窄、肝硬化等嚴重并發癥[1-2]。膽總管切開取石、T 管引流術是臨床治療膽管結石的常用措施，但術后結石殘留率較高，易復發，增加患者痛苦，故需通過術后取石補救治療[3]。直接通過T 管瘺道進行膽道鏡取石是臨床治療術后結石殘留的重要手段，雖能夠清除結石，減輕患者痛苦，但該措施對嵌頓結石、巨大結石的清除效果不佳，加之手術操作中纖維膽道鏡鏡身反復進出膽管，創傷性較大，可能引起患者腹脹、嘔吐等不適癥狀，降低患者對手術耐受性，進而影響患者術后康復進程[4]。擴張引流套管經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術是通過T管瘺道置入擴張引流套管，膽道鏡經擴張引流套管緩慢進入膽總管將結石取出，具有刺激小、患者痛苦少等優勢。該技術目前已廣泛應用于臨床中，具有較好的效果，但該手術因具有創傷性，患者存在焦慮、抑郁等負性情緒，且伴有一定并發癥發生風險，影響術后恢復，因此需加強護理干預[5]。圍手術期護理指提供患者術前、術中、術后系統化護理，以滿足其多方面護理需求，促進疾病快速康復。基于此，本研究選擇2020 年7 月至2022 年10 月于醫院行擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術的患者60 例，探討圍手術期護理的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年7 月至2022 年10 月于醫院行擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術的患者60 例。納入標準：均符合擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術指征；肝腎功能正常；無心肺功能異常。排除標準：無結石殘留、有出血性疾病、膽道感染未控制；妊娠或哺乳期；合并胃腸炎、胰腺炎；管型號＜16 下或T 管已脫出膽管外。60 例患者采用隨機數字表法分為兩組，每組30 例。對照組男13 例，女17 例；年齡15 ～79 歲，平均（51.54±13.20）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級28 例，B 級2 例。觀察組男9 例，女21 例；年齡15～77 歲，平均（50.78±12.50）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級26 例，B 級4 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組均采取擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術：經T 管置入導絲達膽總管，拔除T 管，根據T 管大小選擇相應型號擴張引流套管，協助醫師在導絲引導下置入16F/18F 擴張引流套管[湖南瑞邦醫療科技發展有限公司，型號：擴張管型KZ（F16/F18），批準文號：湘械注準20142030049]直達膽總管或肝總管；探查膽道，取石、碎石，EPX-2500 型膽道鏡經擴張引流套管緩慢進入膽總管，檢查膽道有無結石或其他病變；發現膽總管或肝內膽管結石，膽道鏡經套管通過沖洗、碎石及網籃套取等方式取出殘留結石，再由膽道鏡沖入的0.9%氯化鈉注射液通過套管流出將結石從體外吸走；取石后置入膽道鏡，檢查確認無膽管殘石后，退出膽道鏡，在導絲引導下置入16 號胿膠引流管，拔除鞘管，固定引流管外接引流。觀察至術后1 個月。

1.2.2 護理方法

對照組僅由護士以口頭形式對患者進行入院常規宣教、術后飲食及心理等方面基礎指導。

觀察組實施圍手術期系統化護理。（1）術前護理：術前護理人員針對性與患者及其家屬溝通，耐心傾聽患者內心真實想法，采用圖文結合、視頻等方式向患者及其家屬講解手術的優勢、流程及安全性、健康飲食的重要性、圍手術期可能出現的并發癥及如何預防等，宣教時間為15 min；術前指導患者飲食以富含蛋白、維生素、碳水化合物食物為主；術前1 d 指導患者在床上練習排尿、排便、翻身，并指導患者進行呼吸功能訓練。（2）術中護理：患者入手術室前，調節手術室溫度21～25℃；患者進入手術室時，護士以熱情、友好態度接待，再次將其介紹手術優勢、既往成功治療病例，叮囑其保持身心放松，以積極態度應對。麻醉期間，護士可握住患者雙手，通過溝通幫助其轉移注意力。術中用保溫毯覆蓋患者肢體，并將術中所需沖洗液放入恒溫箱中，設置溫度為37℃；控制沖洗液總量≤4000 ml，防止進入腸道引發胃腸道反應。（3）術后護理：術后密切監測患者體征變化情況，取平臥位，保持頭部偏側，以防嘔吐誤吸；術后30～60 min，無嘔吐者，予少量溫開水，術后6 h 予少量清淡流食；若患者胃腸耐受良好即可進食半流質食物，后逐漸過渡至普食；生命體征平穩者，協助其取半坐臥位，指導患者練習深呼吸、排痰、咳嗽等，鼓勵患者早期下床活動，針對排痰較為困難者，予扣背排痰護理，幫助患者排出痰液，必要時予霧化吸入；術后密切觀察引流液顏色、性狀、量是否正常，保持引流管通暢，每日更換1次引流袋；術后及時更換切口敷料，并行加壓包扎處理，密切觀察患者術后切口有無發生滲血。

1.3 觀察指標

（1）負性情緒：術前、術后1 個月，采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS ）[6]評估，2 個量表均飲食20 個項目，評分1～4 分，總分乘以1.25取整數，評分越高，焦慮、抑郁越嚴重。（2）并發癥：包括術中及術后腹脹、嘔吐、術中腹痛、術后感染等。（3）生活質量：術前、術后1 個月，采用生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）[7]評估，包括4 個維度，評分均0～100 分，評分越高越好。（4）護理滿意度：采用自制護理滿意度調查表評價，≤60 分：不滿意；61～89 分：部分滿意；≥90 分：非常滿意，其Cronbach's α 系數為0.849，重測效度為0.858。總滿意度=（非常滿意例數+部分滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組負性情緒比較

兩組術前SAS、SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組SAS、SDS 評分分別較術前明顯降低，且觀察組患者術后1 個月的SAS、SDS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組負性情緒評分比較（分，±s）

表1 兩組負性情緒評分比較（分，±s）

組別 例數 SAS SDS術前 術后1 個月 術前 術后1 個月對照組 30 58.28±3.69 47.59±3.01 60.71±4.26 48.20±3.52觀察組 30 58.75±3.78 43.28±2.31 60.83±4.36 44.36±2.89 t 0.487 6.222 0.108 4.618 P 0.628 0.000 0.915 0.000

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較 [例（%）]

2.3 兩組生活質量比較

兩組術前生活質量各項評分軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，觀察組GQOLI-74 中軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活狀態評分明顯高于術前，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05） ，見表3。

表3 兩組生活質量比較（分，±s）

表3 兩組生活質量比較（分，±s）

組別 例數 軀體功能 心理功能術前 術后1 個月 術前 術后1 個月對照組 30 52.31±3.69 65.42±4.07 53.29±2.94 67.96±5.22觀察組 30 52.35±3.73 76.51±5.84 52.33±3.05 78.94±5.91 t 0.042 8.533 1.241 7.627 P 0.967 0.000 0.220 0.000組別 例數 社會功能 物質生活狀態術前 術后1 個月 術前 術后1 個月對照組 30 50.20±3.11 68.55±4.27 57.93±3.88 72.03±3.59觀察組 30 50.25±3.16 79.31±5.42 58.02±3.91 81.44±3.77 t 0.062 8.541 0.090 9.901 P 0.951 0.000 0.929 0.000

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較 [例（%）]

3 討論

膽管結石是臨床常見病、多發病，膽總管切開取石、T 管引流術是臨床常用治療方法，但受肝內膽管解剖結構的復雜性、結石的多發性、結石嵌頓等因素影響，部分患者手術難度較大，難以取凈結石，易導致結石殘留，增加復發風險[8]。膽道殘石患者常需接受再次手術取石，而再次手術會增加患者痛苦，故選擇一種合適的取石方式至關重要。

近年來隨著膽管鏡在臨床中的廣泛應用，膽管結石術后殘石發生風險明顯降低，使用膽管鏡能夠清楚觀察到管腔和管壁內情況，有利于精準取石，其目前已逐漸應用于術后膽道殘余結石的補救治療中[9-10]。直接通過T 管瘺道行膽道鏡取石術通過膽道鏡放置取石籃取石，能夠清除殘余結石，改善患者癥狀，是臨床治療術后殘留結石的重要手段[11]。但該技術直接通過T 管瘺道行膽道鏡取石常需膽道鏡反復進出膽管，對膽道刺激性較強，且大量沖洗液通過膽管直接進入腸道，易引發嘔吐、腹痛等并發癥。

擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術從T 管瘺道置入擴張引流套管，在擴張引流套管的保護下，膽道鏡能夠順利進出膽管，進行反復多次取石，且使用沖洗、碎石及網籃套取等多種方式取石，能夠有效清除殘余結石，提高結石取凈率。同時，在擴張引流套管的壓迫下，瘺道壁、膽管壁出血風險降低，有利于縮短手術時間，且操作在擴張引流套管和擴張的膽道內進行，避免了手術器械與瘺道壁的接觸，能最大限度減小創傷，減輕患者痛苦。然而，仍有部分患者圍手術期易產生應激反應，出現焦慮、緊張等負性情緒，增加了并發癥發生的風險，從而影響手術治療效果及預后，因此需加強圍手術期系統化護理干預。

本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，且觀察組患者術后SAS、SDS 評分明顯低于對照，GQOLI-74 評分及護理滿意度均明顯高于對照組。提示在擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術患者中實施圍手術期護理，有利于減輕患者的負性情緒、減少并發癥的發生，提高患者的生活質量及護理滿意度。分析其原因為，在擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術基礎上，配合圍手術期系統化護理，術前采用視頻、圖片等多種宣教方式和心理護理，能夠幫助患者提高對疾病、手術的認知，改善護患關系，緩解其緊張、焦慮等負性情緒；同時，采取針對性的飲食指導，滿足患者的營養需求，從而減少患者的腹脹、嘔吐等并發癥的發生；同時，術中采取保暖、控制沖洗液總量等措施，減少患者術中體溫流失，避免沖洗液進入腸道引發胃腸道反應，進一步減少腹痛、嘔吐等并發癥的發生[12]。術后指導患者早期飲食，減輕患者術后胃腸系統的應激反應程度，促進患者術后恢復；另外，鼓勵患者術后早期下床活動，能夠加速血液循環，避免術后腹脹、感染，提高生活質量及護理滿意度。

綜上所述，將圍手術期系統化護理應用于擴張引流套管下經T 管瘺道行肝內外膽管結石取出術，能有效減輕患者的焦慮、緊張等負性情緒，降低并發癥發生率，改善生活質量，提高護理滿意度。