基于態(tài)靶辨證的補(bǔ)腎活血方聯(lián)合潑尼松治療重癥免疫球蛋白A 腎病臨床觀察*

王建立，薛翠英，袁秀梅，張紅英，曾慶華，宋慧芳

（1. 河北省灤州市人民醫(yī)院，河北 唐山 063700； 2. 北京體育大學(xué)醫(yī)院，北京 100085）

免疫球蛋白A（IgA）腎病屬腎小球腎病，以腎小球系膜區(qū)IgA 沉積為主要病理特點(diǎn)［1］。IgA 腎病屬腎臟特異性自身免疫病，發(fā)病期間有血尿、蛋白尿、全身水腫等表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)慢性腎功能減退，甚至進(jìn)入腎功能衰竭等腎病終末期階段［2］。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物為西醫(yī)治療IgA 腎病的主要藥物，可發(fā)揮抗炎、清除自身免疫復(fù)合物沉積、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起耐藥和安全性問(wèn)題［3-4］。IgA腎病屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”“尿血”“膏淋”等范疇，病機(jī)根本在于脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的瘀血內(nèi)阻、氣滯血瘀，濕、熱、瘀、虛是IgA 腎病病情進(jìn)展的主要原因［5］。態(tài)靶辨證為新型中醫(yī)治療理論，通過(guò)將中醫(yī)特色的宏觀辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀靶向治療有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的標(biāo)本兼治［6］。補(bǔ)腎活血方為中醫(yī)經(jīng)典方劑，出自中醫(yī)典籍《傷科大成》，具有補(bǔ)腎壯筋、活血止痛功效，既往用于治療肝腎虛弱等疾病，效果良好［7］。本研究中根據(jù)態(tài)靶辨證的中醫(yī)理論，采取補(bǔ)腎活血方聯(lián)合潑尼松治療重癥lgA腎病，并評(píng)估其臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；符合《腎臟病學(xué)》重癥IgA 腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀型；對(duì)本研究擬用藥物無(wú)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理學(xué)批件號(hào)：20191225 - 001），患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的腎病；入組前已接受類似治療藥物干預(yù)；心、肝、腎、腦等器官功能障礙；精神障礙疾病；未完成既定治療方案，中途退出。

病例選擇與分組：選取灤州市人民醫(yī)院2020 年1 月至2022 年12 月收治的重癥IgA 腎病患者98 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=49）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 49）

1.2 方法

兩組患者均予降血壓、調(diào)血脂、降血糖等基礎(chǔ)治療，并予口服醋酸潑尼松片（廣東羅特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023975，規(guī)格為每片5 mg），24 h尿蛋白定量（24 hUP）≥3.5 g 者劑量為0.8～1.0 mg /（kg·d），24 hUP ＜3.5 g 者為0.4～0.6 mg/（kg·d），每日早晚餐后服用。觀察組患者基于態(tài)靶辨證理論加用補(bǔ)腎活血方，組方：黃芪、積雪草各30 g，淮山藥20 g，川芎、干地黃、白芍各15 g，當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、桃仁各10 g，制軍6 g。隨證加減，伴血尿者加女貞子、旱蓮草、茜草各15 g，伴水腫者加益母草25 g、車前子15 g。每日1 劑，水煎煮得300 mL，早晚餐后服用。兩組患者均以30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候積分：評(píng)估患者治療前后的主要中醫(yī)證候（包括全身浮腫、小便不利、疲乏無(wú)力、舌淡苔白）程度，以4 級(jí)評(píng)分法計(jì)為0 分、2 分、4 分、6 分，分值越低表明證候程度越輕［9］。

腎功能指標(biāo)：采集患者治療前后的空腹靜脈血各3 mL，離心半徑6 cm、3 500 r/min 離心10 min，分離，得血清，采用全自動(dòng)生化分析儀以尿素酶法檢測(cè)患者的腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血清白蛋白（Alb）。收集患者治療前后24 h 內(nèi)的尿液，以鄰苯三酚紅比色法檢測(cè)患者的24 hUP 水平，試劑盒均購(gòu)于北京拜爾迪生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

炎性因子：采用多功能酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的水通道蛋白3（AQP3）、過(guò)氧化物酶增殖物激活受體α（PPAR - α）、腎損傷因子- 1（KIM - 1）水平。試劑盒購(gòu)于上海賽培森生物科技公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

療效判定［10］：顯效，24 hUP ＜0.3 g，Alb ≥30 g/L，且SCr 正常，中醫(yī)證候積分下降＞90%；有效，24 hUP 0.3～＜3.5 g，且下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，Alb 達(dá)到正常值范圍或較之前改善，SCr穩(wěn)定（即較基線水平上升＜20%），中醫(yī)證候積分下降30%～80%；無(wú)效，24 hUP ＞3.5 g，且降幅小于基線水平的50%，Alb ＜25 g/ L，中醫(yī)證候積分下降＜30%。總有效=顯效+有效。

安全性：觀察治療期間患者惡心嘔吐、頭暈頭痛、食欲減退、瘙癢皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=49］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 49］

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分，n=49）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（，point，n = 49）

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分，n=49）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（，point，n = 49）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.3 - 5）.

組別觀察組對(duì)照組t值P值全身浮腫治療前4.89±0.94 4.93±1.01 0.203 0.840治療后1.37±0.46*1.92±0.58*5.201 0.000小便不利治療前4.06±0.90 4.01±0.95 0.267 0.789治療后1.65±0.50*1.98±0.63*2.872 0.005疲乏無(wú)力治療前4.11±0.88 4.05±0.93 0.328 0.744治療后1.74±0.54*2.11±0.72*2.878 0.005舌淡苔白治療前4.03±0.92 3.96±0.95 0.371 0.712治療后1.92±0.66*2.39±0.78*3.220 0.002

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（，n=49）Tab.4 Comparison of renal function index levels between the two groups（，n = 49）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（，n=49）Tab.4 Comparison of renal function index levels between the two groups（，n = 49）

組別觀察組對(duì)照組t值P值24 hUP（g）治療前7.98±1.76 8.09±1.82 0.304 0.762治療后1.97±0.54*2.89±0.73*7.092 0.000 BUN（mmol/L）治療前27.28±5.37 26.19±5.42 1.001 0.320治療后9.20±1.98*13.32±2.93*8.155 0.000 SCr（μmol/L）治療前176.32±19.65 174.49±18.61 0.473 0.637治療后103.49±12.76*119.22±13.83*5.852 0.000 Alb（g/L）治療前21.31±4.83 21.98±4.47 0.713 0.478治療后42.13±5.96*36.01±5.33*5.358 0.000

表5 兩組患者炎性因子水平比較（，ng/L，n=49）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，ng / L，n = 49）

表5 兩組患者炎性因子水平比較（，ng/L，n=49）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，ng / L，n = 49）

組別治療后20.87±4.05*25.10±4.98*4.613 0.000 PPAR-α治療前82.41±9.92 83.27±9.39 0.441 0.660 AQP3治療前48.37±6.02 49.36±6.28 0.797 0.428治療后46.11±5.79*52.34±6.13*5.171 0.000 KIM-1治療前112.83±13.73 114.02±12.94 0.442 0.660觀察組對(duì)照組t值P值治療后68.83±7.93*77.11±8.34*5.036 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=49］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 49］

3 討論

IgA 腎病主要病理特征為腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，以及補(bǔ)體、毛細(xì)血管彌漫顆粒樣沉積，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。現(xiàn)有研究表明，該病的發(fā)生與炎性感染、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、基礎(chǔ)疾病、藥物因素等密切相關(guān)［11］。IgA 腎病主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、全身浮腫，并反復(fù)發(fā)作和持續(xù)進(jìn)展惡化。西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素為主，其中糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，對(duì)抗免疫炎性反應(yīng)，并能降低醛固酮、抗利尿激素水平，降低腎小球基底膜的通透性，從而減少尿蛋白排出［12］。

中醫(yī)將IgA 腎病歸于患者的年老體衰、勞役過(guò)度而導(dǎo)致的脾腎不足、氣血虧虛、血運(yùn)不利，進(jìn)而導(dǎo)致濕熱痰毒內(nèi)蘊(yùn)，三焦及膀胱氣化失司，水液代謝失布，水運(yùn)不利而發(fā)病，該病的核心病機(jī)在于脾腎氣虛、濕熱瘀阻［13］。根據(jù)中醫(yī)病機(jī)剖析，認(rèn)為該病發(fā)病的病機(jī)在于濕、熱、瘀、虛導(dǎo)致的氣滯血瘀。態(tài)靶辨證是以提高現(xiàn)代中醫(yī)臨床療效為目的，以中醫(yī)“調(diào)態(tài)”為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果為借鑒的創(chuàng)新辨治體系，包括病證結(jié)合、態(tài)靶結(jié)合及方藥量效三部分［7］。本研究中以中西醫(yī)結(jié)合方式治療IgA 腎病，關(guān)注改善癥狀的同時(shí)兼顧降低理化指標(biāo)。結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著提升，表明該中藥方劑可進(jìn)一步改善IgA 腎病的療效。患者的主要中醫(yī)證候全身浮腫、小便不利、疲乏無(wú)力、舌淡苔白均顯著改善。原因可能為補(bǔ)腎活血方組方中，黃芪有補(bǔ)脾益氣、扶正固本功效，當(dāng)歸有益氣補(bǔ)血、健脾補(bǔ)腎功效，川芎則是活血祛瘀、行氣開(kāi)郁、祛風(fēng)除濕之良藥，干地黃有滋陰清熱、涼血補(bǔ)血功效，淮山藥有健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎功效，白芍則能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽(yáng)，制軍則是瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之良藥，三棱和莪術(shù)均可破血行氣、消積止痛，桃仁有活血祛瘀，利水消腫功效，積雪草則是清熱利濕、解毒消腫之良藥［14-15］。對(duì)于伴血尿者加女貞子、旱蓮草、茜草以補(bǔ)腎健脾、涼血止血、益氣養(yǎng)陰，伴水腫者加車前子、益母草以利水清熱、解毒消腫。全方諸藥合用，具有補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、利水消腫功效。

觀察組患者治療后的24 hUP，BUN，SCr 水平顯著低于對(duì)照組，Alb 水平顯著高于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎活血方聯(lián)合潑尼松能進(jìn)一步改善患者的腎功能。AQP3 為存在于細(xì)胞膜上控制水分子進(jìn)出的功能蛋白，其表達(dá)參與到IgA 腎病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，當(dāng)其在體內(nèi)高表達(dá)時(shí)促進(jìn)了水分子在體內(nèi)的重吸收，加重水腫［16］。PPAR-α核激素受體家族中的一員，能誘導(dǎo)炎性反應(yīng)和應(yīng)激性反應(yīng)，在IgA腎病患者中呈高表達(dá)［17］。KIM-1主要分布于機(jī)體腎臟組織的腎小管和腎小球上皮細(xì)胞，受免疫和炎癥損傷等多重病理過(guò)程的調(diào)控，是反映腎功能狀態(tài)的重要炎性因子［18］。本研究中，觀察組患者治療后的AQP3，PPAR - α，KIM - 1 水平均顯著低于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎活血方的應(yīng)用能降低炎性因子水平，可能與方中熟大黃、積雪草、益母草等中藥材具有清熱解毒、抗菌抗炎等功效有關(guān)。同時(shí)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明加用中藥方劑并未顯著增加不良反應(yīng)。

綜上所述，基于態(tài)靶辨證理論的補(bǔ)腎活血方聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥IgA 腎病，可改善患者的主要中醫(yī)證候和腎功能指標(biāo)，降低機(jī)體炎性因子水平。