構建早期活動路徑對行達芬奇機器人食管癌Mckeown手術后加速康復的影響

王盼盼 馬敏杰 王敏 趙丹 馬國婧 岳勤 王婷 李翻翻 王小蘭 馬曉麗

1甘肅中醫藥大學護理學院，蘭州 730000；2蘭州大學第一醫院胸外科，蘭州 730000

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤，國家癌癥中心2021年發布的最新數據表明食管癌在我國發病率位居第 6 位(世標率 11.28/10萬)、其病死率位居第 4 位(世標率 8.36/10萬)〔1〕。目前，手術治療是食管癌的有效治療方式之一。隨著醫療技術的發展，達芬奇機器人食管癌根治手術應運而生。研究表明，相較于傳統的開胸手術，達芬奇機器人食管癌根治術具有創傷小、疼痛輕、效果好、切口美觀的優點〔2-5〕，也更加有利于患者術后的加速康復。有研究指出，早期下床活動能縮短患者術后住院時間，預防下肢靜脈血栓的形成，有利于促進患者的加速康復，術后早期下床活動也是加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)能否成功的關鍵之一，也是影響患者住院時間長短的重要因素之一〔6-7〕。本文擬探討構建早期活動路徑對行達芬奇機器人食管癌Mckeown手術后患者加速康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年12月蘭州大學第一醫院胸外科收治的行達芬奇機器人食管癌手術患者128例的資料。其中對照組71例、觀察組57例。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經組織病理學檢查確診為食管癌；②年齡≥18歲；③無嚴重精神疾病及認知障礙；④對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并其他癌癥的患者；②拒不配合或中途退出的患者；③術中中轉腔鏡或開胸者；④二次手術者；⑤術前檢查排除頸部淋巴結轉移者。兩組年齡、性別、身高、體重、體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、病理類型一般臨床資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎指標比較(n)，

1.2 手術方法

兩組患者的手術均由同一術者使用同一臺達芬奇機器人輔助行頸、胸、腹三切口食管癌根治術。胸部手術取左側臥位，達芬奇機器人采用三臂法輔助，取腋中線第6肋間為觀察孔，腋前線第4肋間、腋后線第7肋間為操作孔，清掃喉返神經旁淋巴結及上縱隔淋巴結、隆突下淋巴結，于腋后線第7肋間放置胸腔引流管清點器械敷料無誤后關胸。腹部轉為仰臥位機器人采用四臂法，即肚臍為觀察孔，上腹部劍突下、左右側腹部為操作孔，右側肋弓下為輔助孔輔助探查腹腔。頸部取左側胸鎖乳突肌切口系統清除淋巴結后將頸部食管與胃端吻合。

1.3 護理方法

1.3.1對照組進行常規護理 包括健康宣教的內容、向患者及家屬講解疾病及手術的相關知識避免其緊張焦慮的情緒、肺功能鍛煉指導、肢體功能恢復鍛煉等。

1.3.2觀察組 在常規護理基礎上構建早期活動路徑方案。

1.3.2.1方案制定 構建一個“六位一體”醫患參與護理小組，即：護士(包括一名主管護師和五名護士)、主治醫師、麻醉師、康復醫師、營養師和患者家屬組成的小組。由主管護師帶領團隊查尋循證醫學證據并召開會議，充分討論并咨詢相關專家進一步修改、完善后在常規護理的基礎上應用早期活動路徑方案責任護士根據構建的活動路徑方案對患者進行宣教，施過程中記錄活動情況，并根據患者實際情況適當調整活動計劃，密切監測患者的生命體征、心電圖、及時評估患者活動能力以及疼痛評分<4分，以免疼痛影響患者的活動情況，見表2。

1.3.2.2實施內容 ①肺功能鍛煉：給予三色球呼吸功能訓練器，根據患者自身情況設定阻力(以患者能將3個球同時吹起或吸氣并且稍感費力以此時的阻力設定為今日訓練的阻力)，30個/組，做3組，3次/d。②體能鍛煉：鍛煉方式主要為步行、爬樓梯，鍛煉之前護士向患者做好解釋宣教工作并評估患者疼痛情況，患者疼痛評分<4分，生命體征平穩，切口敷料無滲血、管道固定通暢可進行鍛煉，且必須由家屬陪同，無家屬者由主管護士陪同鍛煉，充分保證患者安全。③“三三原則”：術后 4～6 h待患者麻醉清醒、無頭暈、惡心等麻醉不適反應、生命體征平穩、切口敷料無滲血、管道固定通暢、取半臥位床頭抬高30°，評估疼痛評分<4分，肌力≥3級未使用鎮靜劑等易嗜睡藥物的前提下實行“三三原則”，即：協助患者床上坐起3 min、雙腿下垂坐床邊3 min、手扶床檔床邊站立3 min。患者根據自身情況攙扶小范圍離床活動10～15 min。④肢體功能鍛煉：術后 4～6 h，鼓勵患者握拳活動3～5 min；術后1 d，鼓勵患者自行穿衣、洗漱、吃飯達到肘部的屈伸鍛煉的目的；術后2 d，開始梳頭運動，患者面對鏡子進行梳理，避免頸部傾斜，肘部保持自然抬高，3次/d，每次3～5 min；術后3 d，開始肩部的上下運動，鍛煉時注意保護患肢，用健側手輔助做上舉過頭運動，3次/d，每次3～5 min；術后4 d，開始臂膀運動，患肢摸對側耳朵，雙手左右大幅度擺動每日3次，每次3～5 min；術后5 d至出院前，開始吊環運動肘關節伸直患肢筆直上舉，以及扇動臂膀運動雙手食指腦后疊加，兩肘在面前開合3次/d，每次3～5 min，利用科室智能交互墻壁玩游戲的同時進行患側肢體的整體功能鍛煉，鍛煉前后消毒雙手。

1.3.2.3指導患者進行咳嗽排痰 使用排痰儀輔助排痰，調整排痰儀參數，術后1～2 d壓力調至3檔、頻率為6 Hz，術后4～9 d壓力調至5檔、頻率為9 Hz共15 min，幫助患者用手按住切口，指導其深而緩的進行數次腹式呼吸后，盡可能深吸氣，屏氣2～5 s，身體傾向前，從胸腔部進行2～3次短促而有力的咳嗽，保持間斷性深呼吸及咳嗽，每次5～10 min。

1.4 觀察指標

①術后康復情況：術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后首次進食時間、住院天數。②兩組患者術后并發癥發生率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者術后首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間、疼痛評分、住院天數均少于或低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者恢復情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的結果

對照組患者在胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、乳糜胸及切口感染的并發癥發生率與觀察組相比差異均無統計學意義(均P>0.05)，但是觀察組患者肺部感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，食管癌成為威脅我國居民生命健康的主要惡性腫瘤之一，給患者造成了嚴重的經濟負擔和心理負擔〔8〕。近年來，雖然隨著達芬奇機器人食管癌Mckeown手術操作系統的不斷發展以及ERAS理念的廣泛應用，給食管癌術后患者帶來了福音〔9-11〕，但是手術創傷仍然存在，而且患者對疾病以及機體恢復過程缺乏相關知識，忽略了早期下床活動對于術后恢復的重要性，以至于患者誤以為術后長期臥床休息有利于機體恢復，使得患者發生相關并發癥，并且長期臥床不利于消化系統術后腸道功能的恢復，術后禁食時間延長，嚴重影響了ERAS理念的實施〔12〕。ERAS理念是指圍術期采用經循證醫學證明有效的一系列優化的治療護理措施，其中術后早期下床活動更是加速康復的重要組成部分之一〔13〕，因此，制定規范化、合理化、科學的早期活動路徑方案有助于提升患者對于早期活動的認知，從而提高患者的依從性，減少相關并發癥的發生，起到加速康復的作用〔14-17〕。

本研究旨在基于 ERAS 理念著重對患者進行早期下床活動的健康宣教，從而使患者意識到早期活動對機體恢復的重要性，術后患者麻醉清醒、生命體征平穩，評估患者肌力情況，排除疼痛等影響因素后協助患者于術后由床上到床下進行循序漸進的早期活動。有研究顯示，合理的早期活動方案對行胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者術后加速康復有促進作用，可以降低其發癥發生率，減少住院天數〔18〕。本研究結果顯示，將構建的早期活動路徑應用到達芬奇機器人食管癌根治術后患者后可提高其術后恢復情況的效果，即觀察組患者首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間、疼痛評分、住院天數均低于或短于對照組，由此說明，患者術后康復得到了有效改善，觀察組患者在肺部感染的并發癥發生率低于對照組，由此說明，患者術后并發癥發生率也得到了有效降低。

本研究的局限性在于構建的早期活動方案僅在蘭州市一家醫院進行了試驗驗證，但是考慮到不同地區患者及醫院制度的差異，方案的代表性和推廣性可能會受到一定的限制。再者，受到時間和人力成本的限制以及本研究樣本量較少，未進行長期跟蹤隨訪，在今后仍需開展多中心隨機對照試驗，進一步探索該方案的有效性，推動其在護理實踐中的應用。

綜上所述，通過構建科學、合理的早期活動路徑的方案，能有效促進行達芬奇機器人食管癌根治術患者的術后加速康復，可以有效促進患者術后功能的恢復，減少了住院天并且降低術后并發癥的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突