布拉氏酵母菌聯合熊去氧膽酸治療直腸型潰瘍性結腸炎的療效及對腸黏膜屏障功能的影響

韓 軒, 韓 敘, 程硯儒, 代金玉

(河北省廊坊市人民醫院 消化內科, 河北 廊坊, 065099)

潰瘍性結腸炎(UC)是臨床常見的慢性非特異性炎癥性疾病,主要臨床癥狀表現為腹痛、腹瀉及膿血便。UC病因復雜,治療不及時易引發嚴重并發癥(下消化道大出血、中毒性巨結腸、癌變)。UC發病年齡范圍較廣,發病高峰年齡為20～49歲[1]。目前,臨床治療UC多為促進腸黏膜愈合,減輕炎癥反應,抑制病情加重。常用藥物氨基水楊酸制劑有一定的治療效果,但易復發。熊去氧膽酸是結腸細菌代謝產生的膽汁酸,具有保護結腸上皮細胞屏障、抑制炎癥反應的作用,在動物模型試驗中表現出抑制小鼠結腸炎癥反應、改善腸黏膜屏障功能的效果[2]。熊去氧膽酸可用于預防UC相關的腸上皮細胞屏障受損,抑制機體炎癥反應及調控腸道菌群,但具體治療UC的作用機制尚不清楚[3]。布拉氏酵母菌是一種微生態制劑,對于抑制細菌生長、抑制腸道炎癥反應、改善腸黏膜屏障損傷具有一定的療效,但長期單一用藥治療UC療效不理想。本研究分析布拉氏酵母菌與熊去氧膽酸聯合用藥治療直腸型UC患者的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在本院治療的88例直腸型UC患者為研究對象,根據治療時間順序隨機分為觀察組和對照組,每組44例。觀察組男23例,女21例,年齡20～60歲,平均(36.72±6.77)歲; 病程5個月～4年,平均(2.36±0.95)年; 病情嚴重程度[4]為輕度21例,中度23例。對照組男22例,女22例,年齡21～60歲,平均(35.25±6.58)歲; 病程4個月～4年,平均(2.42±0.93)年; 病情嚴重程度為輕度23例,中度21例。2組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 年齡18～70周歲者; ② 所有患者符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[4]中直腸型UC相關診斷標準,經結腸鏡檢查炎癥病變累及的最大范圍局限于直腸,未達乙狀結腸; ③ 患者及家屬自愿簽署研究知情同意書。排除標準: ① 合并嚴重臟器功能障礙者; ② 對研究所用藥物(布拉氏酵母菌散、熊去氧膽酸)過敏者; ③ 入院前自主治療或者有他院治療史者; ④ 重度直腸型UC患者; ⑤ 妊娠期、哺乳期女性; ⑥ 合并急慢性腸道炎或其他類型的腸道感染者; ⑦ 近期接受過胃腸手術者; ⑧ 合并自身免疫系統疾病者; ⑨ 合并精神疾病或神經系統異常而無法自主配合研究者。本研究通過倫理委員會審核。

1.2 治療方法

所有研究對象均給予相同的基本管理和治療,包括指導患者自我管理、給予心理支持及對患者進行基本教育,每天睡前0.9%生理鹽水灌腸,直腸塞入2枚美沙拉嗪栓。對照組在此基礎上給予熊去氧膽酸膠囊(德國Losan Pharma GmbH, 生產許可證號H20181059, 規格為250 mg/粒),每日給藥劑量根據患者體質量為5 mg/kg, 2次/d。觀察組在對照組基礎上加用布拉氏酵母菌散(法國百科達制藥廠,藥品編號151039, 規格為0.25 g/袋),用藥劑量為2袋/次, 2次/d。治療期間, 2組均停用其他相關藥物,忌食生冷、刺激性食物,保持心情舒暢,注意休息。2組均持續治療8周。

1.3 評價標準

1.3.1 觀察指標: (1) 主要癥狀評分[5-6]。對2組受試者主要癥狀(腹痛、腹瀉、膿血便)進行評分,每項癥狀均按照正常(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)共4個等級進行評分,分值越高提示癥狀越嚴重。① 腹瀉: 無、<3次/d、3～5次/d、>5次/d依次計0、1、2、3分; ② 腹痛: 無、輕微隱痛,偶爾發作、腹痛腹脹,頻發、腹部反復絞痛,或劇痛依次計0、1、2、3分; ③ 膿血便: 無、少量便血、膿血便為主、一直膿血便依次計0、1、2、3分。(2) 生活質量評估。采用炎癥性腸病問卷(IBDQ)[7]進行評分, IBDQ共涉及腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力4個方面共32個問題,每個問題計1～7分,總分32～224分,分值越高代表生活質量越好。(3) 實驗室指標檢測。治療前后收集患者尿液,采用Aglient 1260高效液相色譜儀檢測尿液中乳果酸與甘露醇的比值(L/M); 治療前后分別采集患者空腹外周靜脈血8 mL, 3 000轉/min離心10 min, 吸取上清液置于-20 ℃冷藏待測。采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清D-乳酸(D-LA)(上海舒話生物科技有限公司, SH-1201)、二胺氧化酶(DAO)(上海生工生物工程有限公司,D711173)、脂多糖(LPS, 上海酶聯生物科技有限公司, ml061109)、白細胞介素-6(IL-6)(上海生工生物工程有限公司, D711391)、白細胞介素-1β(IL-1β)(上海生工生物工程有限公司, D711068)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)(上海生工生物工程有限公司, D711045)表達水平,試驗操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 療效判定標準[4]: ① 完全緩解是指腹痛、腹瀉、膿血便、發熱等臨床癥狀完全消失,結腸鏡檢腸黏膜正常或無活動性炎癥; ② 有效是指腹痛、腹瀉、膿血便、發熱等臨床癥狀明顯改善,結腸鏡復檢結果顯示腸黏膜輕度炎癥(紅斑、黏膜充血或未見血管紋理); ③ 無效是指腹痛、腹瀉、膿血便、發熱等臨床癥狀無改善,患者黏膜病變無明顯改善甚至進一步加重。總有效率=(完全緩解例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.3 不良反應: 記錄2組患者治療期間出現的與藥物相關的不良反應,包括頑固型便秘、上腹部疼痛、過敏、蕁麻疹等。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組治療前后主要臨床癥狀、IBDQ評分比較

治療后, 2組腹痛、腹瀉和膿血便評分均較治療前降低, IBDQ評分高于治療前,且觀察組腹痛、腹瀉和膿血便評分低于對照組, IBDQ評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組主要臨床癥狀、IBDQ評分比較 分

2.2 2組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較

治療后, 2組血清D-LA、DAO、LPS和尿中L/M均降低,且觀察組上述指標水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組腸黏膜屏障功能指標比較

2.3 2組治療前后炎性因子水平比較

治療后, 2組血清IL-6、TNF-α和IL-1β水平降低,且觀察組上述指標水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前后血清炎性因子水平比較 μg/L

2.4 2組臨床療效比較

2組患者均接受8周治療,觀察組治療總有效率為86.36%, 高于對照組的68.18%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組臨床療效比較[n(%)]

2.5 2組不良反應發生率比較

2組下腹部疼痛、過敏、頑固型便秘等不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

直腸型UC是臨床常見的慢性非特異性炎性腸病,是以潰瘍為主侵犯結腸和直腸的炎性疾病,發病年齡范圍廣,男女發病比例接近。目前UC病因尚不完全清晰,多認為與自身免疫、感染、遺傳、腸黏膜屏障功能相關。UC患者腸黏膜屏障過度免疫,腸道微生物被破壞,腸道菌群紊亂,啟動病理性炎癥反應,激活炎性細胞活性,介導腸上皮細胞損壞。臨床治療輕、中度UC患者常用氨基水楊酸類制劑,重度患者以手術治療為主。熊去氧膽酸是一種二羥基膽酸,具有保護細胞膜穩定和免疫調節作用。布拉氏酵母菌是一種真菌類益生菌,具有抗病原微生物、抗毒素和免疫調節作用,因具有較好耐酸性,不受胃腸液破壞,在腸道內具有較高活性。

既往研究[8]顯示,小鼠結腸炎嚴重程度與膽汁酸的疏水程度相關,疏水性較強的高濃度膽汁酸帶有細胞毒性作用,可促進細胞凋亡。親水性膽汁酸具有較強的抗炎作用,熊去氧膽酸是親水性膽汁酸,在體內與牛磺酸結合生成牛磺熊去氧膽汁酸,表現出較強的細胞保護作用[9], 極大地減輕了腸道炎癥及緩解氧化應激,抑制UC疾病發展進程[10]。約90%的口服熊去氧膽酸成分在回腸被吸收,水解產生石膽酸與Takeda G蛋白偶聯受體5(TGR5)結合,激活TGR5信號通路,抑制腸道炎癥反應,調節屏障功能[11]。熊去氧膽酸能競爭性結合細胞膜表面毒性膽酸分子,阻止疏水性膽汁酸對細胞產生毒性損害,減少細胞凋亡,達到保護細胞、緩解腸黏膜屏障受損的效果。不同劑量的熊去氧膽酸治療UC的研究存在爭議,有文獻[12]指出低劑量[8～15 mg/(kg·d)]長期服用熊去氧膽酸能明顯降低結直腸癌發病率,長期服用高劑量[17～23 mg/(kg·d)]熊去氧膽酸預防結直腸癌的效果是不確定的。本研究以低劑量熊去氧膽酸治療直腸型UC患者作為對照組,治療后其主要癥狀評分、IBDQ評分以及腸黏膜屏障指標水平變化均提示治療有效。

研究[13]顯示,布拉氏酵母菌通過多種作用途徑發揮抗毒素、抑制病原菌生長的作用,同時還為腸道黏膜細胞提供營養物質,增強細胞代謝能力,調控腸黏膜屏障功能,增強腸道免疫功能。研究[14]發現, UC發生、發展過程與丙酮酸激酶M2(PKM2)相關,布拉氏酵母菌通過PKM2發揮作用。莊鑫[15]研究發現,布拉氏酵母菌輔助治療UC患者,能更好地抑制腸道炎癥反應,進入腸道菌群發揮正向調控作用,降低LPS分泌水平,從而抑制機體IL-6、IL-1β和TNF-α等炎性因子活性及釋放,緩解腸黏膜屏障損傷。本研究結果顯示,相較于對照組,觀察組血清IL-6、TNF-α和IL-1β炎性因子水平降低。上述研究均提示布拉氏酵母菌輔助治療UC具有較好療效。

腸道黏膜屏障功能障礙是UC患者的主要病理特征,表現為腸黏膜通透性增加。研究[16]表明,尿L/M是檢測腸黏膜屏障受損較為靈敏的指標,腸黏膜屏障受損時,膜通透性增加,胞間連接緊密性降低,吸收乳果糖量增加,而吸收甘露醇的量不變或減少,造成尿中L/M值增大,以此判斷腸黏膜損傷。D-LA是腸道乳酸菌酵解的產物, DAO是一種存在于腸黏膜絨毛細胞中高活性細胞內酶,當機體腸黏膜屏障受損時, D-LA與DAO入血進入體循環,作為檢測腸黏膜屏障功能障礙的有效指標[17]。研究[18]顯示, LPS是革蘭氏陰性菌產生的糖脂,在腸道內發揮促炎作用,腸黏膜屏障受損時LPS進入體循環,同時其自身可介導慢性炎癥反應,加劇黏膜損傷。本研究結果顯示,觀察組治療后尿L/M減小,血清D-LA、DAO、LPS水平低于治療前和對照組。熊去氧膽酸聯合布拉氏酵母菌治療直腸型UC患者,能夠保護直腸上皮細胞,改善腸黏膜通透性,抑制炎癥反應,緩解腸黏膜屏障功能障礙療效理想。本研究中,相較于對照組,觀察組治療總有效率更高,不良反應發生率無顯著差異。分析原因可能是熊去氧膽酸在回腸發揮細胞保護和抗炎作用,可減少細胞凋亡和減輕炎癥損傷。布拉氏酵母菌輔助糾正腸道菌群狀態,與熊去氧膽酸協同調控腸道免疫反應,抑制炎癥反應,修復受損細胞,提供營養物質,加速腸黏膜屏障受損恢復過程。同時,熊去氧膽酸競爭性結合細胞膜表面毒性膽汁酸因子,進一步阻止細胞膜被侵襲。

綜上所述,布拉氏酵母菌聯合熊去氧膽酸治療直腸型UC患者療效優異,能夠有效改善腹痛、腹瀉和膿血便等癥狀,抑制機體炎癥反應,緩解腸黏膜屏障受損,短期內可控制患者病情進展,提高生活質量。