高質量發展視角下公立中醫院成本管理優化探討

張琪 青島大學附屬青島市海慈醫院（青島市中醫醫院）

引言

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是人民群眾身體健康的重要保障。公立醫院高質量發展是國家深化醫藥衛生體制改革、提升醫療服務水平的重要一環，2021 年國務院辦公廳出臺的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》為醫院發展明確了方向，也對醫院控費降費、提質增效提出了新的要求。《意見》指出為了建設健康中國，公立醫院要提高衛生健康供給質量和服務水平，發展方式向提質增效、精細化管理靠攏。同時，國家三級公立醫院績效考核即“國考”體系的四個一級指標就包含著“運營效率”這一重要維度，具體包含資源效率、費用控制、經濟管理等相關指標，這些對公立醫院可持續發展來說至關重要，是檢驗醫療機構綜合能力和水平的重要參照。隨著我國社會老齡化程度不斷加深、城鄉居民醫保基本實現全覆蓋以及醫療費用的不合理增長，人民群眾看病就醫負擔過重，政府醫保基金面臨巨大壓力，公立醫院提升運營效率、“控費降本”亟待積極推進。

遏制醫療費用膨脹，緩解政府醫保基金壓力，是公立醫院高質量發展的必然要求。成本控費對醫療機構經濟運行越來越重要，公立醫院若想獲得長遠高質量發展，必須重視成本管理，主動尋求方法降低醫療成本，合理配置醫療資源，實現精細化管理。

一、成本管理概述

成本管理是單位在經營管理中對各項活動支出以及業務成本的預測、規劃、核算、控制、決策、分析和評價的一項綜合性工作，是單位內部管理的重要組成部分，成本管理能夠反映單位部門及整體的經營管理水平。全面系統地開展成本管理工作，保證成本管理各項措施辦法的合理性、科學性，對于促進實施單位降本增效、加強會計核算以及改善內部管理具有重要意義。成本管理的范圍應擴展至單位內部的各項業務活動，如材料采購、人力配置、設備利用與維護管理等等各個領域。

醫院成本管理主要是指醫療服務成本的管理，加強醫院成本管理對當下醫院發展愈發重要，要求醫院在保證醫療質量的同時，降低運營成本，提高工作效率。開展醫院成本核算是加強成本管理的前提，成本管理不能局限于財務人員，還應當包括各部門的管理人員、工作人員，充分調動單位職工參與成本管理并提高各部門增收節支的積極性，才能在最大程度上提高單位的成本管理和綜合管理水平，同時實現用比較低廉的費用提供比較優質的服務，滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需求。

公立醫院是以公益為目的服務性事業單位，其初衷不是以營利為目的，是為患者服務做好表率，為百姓生命健康保駕護航。近期，醫院的內部、外部環境發生較大變化，醫院面臨醫保DRG 支付改革和醫療市場競爭的沖擊，醫院在保持其公益性基礎上，更要確保實現高質量與可持續發展，那就必須重視成本核算與成本管理。醫院的成本核算應當以權責發生制為基礎，以財務數據為準進行成本核算，其成本核算過程是將醫院某一時段的總耗費準確、及時、客觀地分攤到各個成本單元，進而得到醫院各醫、藥、護、技科室的總成本及相關醫療項目的單位成本。根據核算對象的不同，醫院成本核算分為6 類：①科室成本核算、②診次成本核算、③床日成本核算、④醫療服務項目核算、⑤病種成本核算、⑥DRG 成本核算；根據成本性質不同分類，醫院成本可分為7 類：①人員經費、②藥品費、③衛生材料費、④固定資產折舊費、⑤無形資產攤銷費、⑥提取醫療風險基金、⑦其他費用，詳見表1。通過成本核算的有效開展，醫院可以提升內部管理水平和運營效率，優化資源配置，發揮成本核算在醫療服務定價、公立醫院成本控制中的作用，從而實現醫院自身的高質量與可持續發展。

表1 醫療成本構成（按性質分）明細表

二、加強成本管理的必要性

公立醫院要想實現高質量發展，就要為患者提供優秀的醫療技術、高效便捷的服務，這些都離不開醫院人、財、物等各個方面管理能力的提升，這種發展的內生動力在公立醫院控制費用中起到了決定性和根本性的作用。加之，我國近幾年開始試點實施DRG 支付，2019 年5 月，北京、天津、青島等30 多個城市啟動DRG 支付國家試點工作，隨著DRG 支付的不斷推進與落地實施，醫療活動中的經營風險由患者轉移到醫院，醫保部門是依據患者的疾病、治療方式和治療效果對醫院予以支付，而不是依據醫院實際付出的醫療服務和治療時間。在DRG 付費方式下，公立醫院進入到“全成本時代”，這倒逼醫院主動尋求方法降低醫療成本，合理配置醫療資源，精細化管理每一個病種。醫院“控費降本”可以有效提升醫院運營效率，減輕群眾的看病就醫負擔，提升人民群眾“滿意度”“幸福感”和“獲得感”，遏制醫療費用膨脹，緩解政府醫保基金壓力，從而促進高質量發展。

三、成本管理優化措施探索

（一）注重成本核算精細化

公立醫院要改變“重業務發展，輕成本核算”觀念，重視和做好精細化成本管理工作。細分成本核算單元，以科室、診次、實際占床日為單位進行成本核算，通過對費用的歸集和計算能得到成本核算對象的總成本。從科室成本核算到醫療服務項目成本核算，再到DRGs 成本核算，逐漸實現精細化。配備醫院資源規劃系統（Hospital Resource Planning，HRP），可以實現醫院信息一體化的運行管理，其中HRP 系統成本管理模塊支持科室成本、醫療服務項目成本及病種成本的核算，并能生成多種成本報表供管理者決策的需要，不需要耗費大量的人力物力研究開發。

（二）加大醫院信息化平臺建設和大數據支撐力度

進一步完善醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統、診療決策系統、診療流程系統等的業務功能，有效整合信息資源，打通信息壁壘，減輕基礎工作耗費的人力物力，實現信息的實時共享，及時對數據進行科學的計算與分析，輔佐管理者的經營決策。實現HIS 系統運營數據的標準化整合、無障礙傳輸、內置分組器、開放對于財務結算系統的接口；財務及支付結算系統開放度與醫保部門結算系統的接口。在醫院信息軟件系統方面，建立功能強大的中央數據庫以及完整并具可擴展性的專業知識庫，構建提供實時監測與決策的醫療運營控制系統；在醫院硬件系統方面，配備性能強的中央服務器，搭建高速穩定的網絡系統，提供堅實的信息化支撐。

（三）強化醫務人員全成本管理觀念

由于公立醫院本身為公益性質的事業單位，不以營利為目的，加之政府的扶持，大多數職工成本管控的意識不足。醫保支付方式的改變可能會導致當地綜合性大醫院推諉重病號，未來中醫醫院的患者可能病情更加復雜，更需增強醫務人員全成本意識。要樹立和強化醫務人員全成本管理意識，在保證醫療質量的同時，降低輔助用藥、醫用耗材、防御性醫技檢查使用量，加大信息電子化系統的投入和應用力度，使醫生能夠第一時間掌握患者的住院費用情況，盡可能在事前、事中、事后各個節點做好控耗降費工作。建立健全成本管理制度，將醫療價值、控費情況與績效掛鉤。

（四）完善績效評價管理體系

醫院完善績效評價管理體系，出臺配套的績效考核方案，制定合理有效的獎懲方法，引導次均費用合理增長、縮短平均住院日，真正激發出職工的內生力量投入成本管控的過程中。加大處方點評力度，對診療行為進行規范化考核，對次均費用增幅波動較大的科室進行監測分析，并通過績效考核予以獎懲。醫院可以借助平衡計分卡、關鍵績效指標法等管理工具進行績效考核指標升級，在業務水平指標的基礎上加入醫德醫風、費用控制情況、患者評價等指標，并將上述指標與醫務人員的個人薪酬、崗位晉升、職稱評選相掛鉤（楊振宙，2020）。將成本管控效益與職工績效考核相關聯，轉變職工自主控費管理的意識，發揮出成本精細化管理的成效。

（五）構建完善的成本管理組織

醫院應當建立健全專門的成本管理組織，加強成本管理，節省不必要的資源浪費，提升醫院整體效益。在醫院成本管理組織下設立預算管理委員會，確保預算更加精準，保障全院全員參與預算工作，控本降費，確保醫院良性運轉。另外，成立各成本核算項目領導工作小組，領導小組主要由院長、各分管領導、各臨床醫技科室主任、職能部門領導組成，對成本管理工作制定細則辦法，協調處理醫院成本管理工作。成本核算辦公室設在財務科，財務科作為成本管理控制的主責機構，根據國家政策方針及行政事業單位財務規章制度，在成本管理委員會的領導下負責醫院成本控制管理工作，提高工作的規范性、準確性、專業性。

（六）完善中醫診療標準化臨床路徑

加強臨床路徑管理，把規范診療臨床路徑作為醫院控費工作的重要抓手，可以與醫療質量管理、運營效率、成本管理相結合，利用績效考核手段推進臨床路徑管理工作。積極參加中醫診療標準化臨床路徑的修訂，制定從病人入院到出院整個診療過程的診斷、檢查、治療、護理、用藥、理療、康復計劃，避免同類疾病在不同醫師之間出現不同治療方案，同種疾病提供同質化診療服務，嚴格把控醫療質量，控制次均費用不合理增長。規范疾病中醫癥型、完善各癥型的醫治方案，根據臨床癥狀配合使用中草藥、膏方、自制劑、中醫非藥物療法等，避免由于醫生主觀認識偏差導致的隨意性。

（七）加強中醫特色診療技術應用

中醫藥是中華民族的瑰寶，在全民健康中發揮著重要作用。臨床中醫特色診療技術是經過臨床長期驗證的、療效可靠的診療技術，能夠顯著地緩解患者病痛問題，具有“簡、便、易、廉”的特點，形式多樣，操作方便，推廣性強。中醫傳統康復治療通常采用非手術保守治療，創傷小、恢復好、費用低。傳統中醫治療在中醫藥、中醫內治、中醫外治等特色療法方面能顯著緩解臨床癥狀，較現代醫學手術而言，可以避免患者開刀手術的痛苦，解決老年人因年紀大不適合手術或者患者不愿意開刀治療的情況。醫院應鼓勵不斷挖掘和繼承中醫藥精華，創新中醫適宜技術，不斷完善中醫特色診療技術目錄，優化治療手段和多場景應用，充分發揮中醫藥優勢并在臨床科室廣泛推廣。

結語

提升醫院運營效率，優化醫院成本管理，控制醫療費用不合理增長，既是國家深化醫藥衛生體制改革的高質量發展要求，也是“國考”的題中之意，還能同時提高醫保基金的使用效率，實現“患者少花費、醫院增收入、醫保降支出”的多方共贏局面。降低患者的看病就醫個人負擔，維護人民健康權益，關注治療總費用中的不合理成本的發生和增長，將加強醫院成本管控與提升績效考核水平協同推進，助推公立醫院有效控制運營管理成本，實現高質量發展。