基于動機激發策略的快速康復外科干預在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用及對預后的影響

王艷卿 安久穎

1滕州市中心人民醫院手術室，棗莊 277500；2滕州市工人醫院消化、呼吸內科，棗莊 277500

膽囊結石是臨床常見疾病，與膽管感染、急性膽源性胰腺炎關系密切，是膽囊癌發展的潛在因素，因此膽囊結石的早發現、早治療具有重要臨床意義〔1〕。隨著“微創外科”理念的提出和內鏡診療技術的提高，腹腔鏡技術屬于微創手術，通過擴大手術視野能更為徹底的清除病灶，具有切口小、疼痛輕、出血少等優勢，這與快速康復外科(FTS)理念相一致，現已成為臨床治療膽囊結石的首選方法〔2〕。 FTS是近年來隨著循證醫學和外科快速發展而出現的一種新的外科模式，其核心理念是減輕手術患者的應激傷害程度，促進其術后恢復。手術難免會對患者造成不同程度的創傷應激，對手術患者行FTS干預可有效改善手術相關應激，從而減少并發癥的發生，以促進預后〔3〕。傳統的健康教育多采用機械的知識灌輸方式，形式單一，干預效果較差。動機激發策略主要包括現實需要、明確目標及提供支持三部分，基于動機激發 制定相應干預措施，以激發患者學習健康知識的欲望，從而改善遵醫行為〔4-5〕。為明確基于動機激發策略的快速康復外科干預在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用效果及對預后的影響，本研究將其應用于2020年5～9月收治的行腹腔鏡膽囊切除術患者，收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5～9月期間滕州市中心人民醫院收治的113例行腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，研究經本院醫學倫理委員會許可。納入標準：①明確診斷為膽囊良性疾病；②近期未服用過影響胃腸動力相關藥物；③無手術禁忌證及耐受麻醉者；④患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①膽囊結石合并膽總管結石者；②既往上腹部手術史者；③合并其他臟器嚴重損傷者。依據隨機數字表法將其分為觀察組57例和對照組56例。觀察組男29例，女28例；年齡36～78歲，平均(49.89±4.26)歲；膽囊疾病類型：單純性膽結石19例，結石性膽囊炎23例，膽囊息肉15例；文化程度：高中及以下33例，專科及以上24例。對照組男28例，女28例；年齡36～79歲，平均(49.52±4.17)歲；膽囊疾病類型：單純性膽結石20例，結石性膽囊炎22例，膽囊息肉14例；文化程度：高中及以下34例，?？萍耙陨?2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規護理措施，術前向患者詳細介紹手術方法、過程及注意事項，術中嚴格監測患者生命體征，術后給予止痛處理、用藥指導和飲食指導，術后24 h鼓勵患者下床活動。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上采用基于動機激發策略的快速康復外科干預措施，具體方法如下。

1.2.2.1快速康復外科干預措施 術前護理人員與患者進行交流溝通，評估患者對疾病相關知識了解程度及對護理知識的需求，并給予相關指導，制定個性化康復計劃，并激發患者學習欲望。術前1 d通過宣傳手冊、視頻等形式對患者詳細介紹腹腔鏡膽囊切除術的優勢、術中注意事項及預期結果，緩解期不良情緒；指導患者練習吹氣球吹至直徑10～30 cm，10 min/次，練習7～10次，以改善其肺活量；術前6 h禁食，術前2 h禁水，術前30 min靜脈滴注1.0 g鹽酸頭孢替安。術中控制手術室溫度在22～25℃，提前加熱注射用液體以維持患者體溫。術后行止痛措施，持續疼痛評估，聯合多種鎮痛方式(轉移注意力、肢體撫觸、放松訓練)、藥物或自控鎮痛泵；告知患者術后4～6 h可進食半流質食物，待患者恢復意識后協助患者進行四肢活動，待其生命體征平穩后鼓勵患者盡早下床活動；講解深呼吸的重要意義，鼓勵患者多練習吹氣球。告知其圍術期健康干預措施對改善療效、降低并發癥發生率的重要性，從而誘導患者主動學習，增加依從性。幫助患者分析實施健康干預措施的目的和遵醫囑行為的重要性，防止患者因急于康復而制定不合實際的康復計劃，及不合理計劃對患者康復信心及積極性的負面影響。提供理論與技術支持以確?；颊邔崿F康復計劃，由經驗豐富、專業知識扎實、溝通能力好的護理人員對患者個體情況及其執行能力進行綜合評估，及時調整干預計劃，對患者不足部分進行適當引導。

1.2.2.2動機激發策略

1.2.2.2.1榜樣激勵 邀請以往遵醫行為良好、溝通能力較強、癌因性疲乏癥狀穩定者作為志愿者，為患者分享治療期間生活經驗與個人護理經驗，共同探討生活、保健知識、情感與疾病等方面應對措施。內容包含：講述個人健康行為方式帶來的益處；分享自己生活心得，傳播積極生活態度；普及自我管理重點與遵醫治療重要性，提出護理誤區；解答患者疑問等，以提高患者健康信念，建立行為與態度轉換動機。

1.2.2.2.2物質激勵 康復訓練期間選擇小紅旗、五角星、小紅花等代表激勵性的標記印章，小紅旗用于表揚和鼓勵作用，五角星用于進步時獎勵和激勵作用，小紅花則表明對康復訓練效果的肯定。并制定相應激勵標準：完成日常康復訓練可獲得1顆五角星，完成相關運動訓練(站立、行走、上下樓)可獲得2顆五角星，堅持5 d完成功能康復訓練獲得1顆小紅旗，10 d獲得3顆。每周開展一次獎勵總結交流會，統計患者小紅旗、五角星及小紅花數量，小紅花達到15顆以上可自由選擇獎勵禮品，小紅旗10顆以上可獎勵書籍/日用品，五角星8顆以上可獲得糖果一包等，以激發患者康復訓練興趣，維持治療積極性。

1.2.2.2.3線上激勵教育 出院后利用微信平臺組織患者線上交流活動，邀請術后居家康復患者加入，交流主題包括“堅持健康生活”“樹立健康信念”“學習自護技能”，期間康復患者立足自身，積極傳授治療與生活經驗，引導患者掌握正確疾病知識與技能，建立良好康復信心，分3次實施，30 min/次。

1.3 觀察指標

①術后恢復情況，比較兩組患者引流管拔出時間、術后清醒時間、下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間。②護理效果，分別于術前、術后24 h進行評估，生理應急水平通過抽取患者靜脈血檢測其皮質醇和腎上腺素水平進行評估；并采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對患者干預后疼痛程度，VAS量表分數范圍在0～10分，0分為無痛感，0～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感，分值越高表明疼痛程度越嚴重。③生活質量，分別于術前、術后1 w采用2013年世界衛生組織生存質量測定量表簡表〔6〕進行評估。④并發癥發生情況，記錄兩組患者術后發生惡心嘔吐、深靜脈血栓、肺不張、肺感染、肺水腫等并發發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者引流管拔出時間、術后清醒時間、下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

2.2 兩組患者護理效果比較

術前，兩組患者皮質醇水平、腎上腺素水平、VAS得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h，兩組患者皮質醇水平、腎上腺素水平、VAS得分均顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理效果比較

2.3 兩組患者手術前后生活質量比較

術前，兩組患者生活質量比較差異無統計學意義,術后1 w,兩組患者生活質量均得到顯著改善(P<0.05),且觀察組改善更為顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術前后生活質量比較(分，

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術作為一類微創手術，具有創傷小、疼痛輕、術中出血少、手術時間短等優點，可有效減輕手術過程中對機體造成的損傷和應激反應，現已成為治療肝膽外科疾病的首要手術治療方式〔6-7〕。該手術治療效果好，但手術仍具有一定創傷，故易引起心理反應、術后疼痛、行動不便，尤其是老年患者，上述情況均可能對患者術后康復造成不同程度的影響，為促進患者盡快康復，在循證醫學的發展和支持下，臨床提出快速康復理念，該理念由多種學科共同合作，優化圍術期處理措施和流程，從而促進患者術后康復，該理念與腹腔鏡微創理念一致〔8〕。動機激發策略以社會認知理論為基礎框架，引入自我效能概念，并借鑒理性行為為理論，將行為影響因素歸納為信息、動機、行為技巧三部分〔9〕。信息指行為改變相關知識；動機 指個人采取預防行為成本及收益預期；行為技巧包括預防行為實施的客觀技能及自我效能。動機激發策略解釋了健康行為形成與維系機制，結合不同疾病制定個性化心理行為干預方案，從而督促人們自覺采納 益于健康的行為和生活方式，促進健康〔10-11〕。相關研究已證實該模式在臨床護理領域取得了良好的應用效果〔12-13〕。

本研究結果顯示，觀察組患者引流管拔出時間、術后清醒時間、下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯短于對照組；術后24 h，觀察組患者皮質醇水平、腎上腺素水平、VAS得分及生活質量較對照組改善更為顯著；觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組。表明基于動機激發策略的快速康復外科干預能有效地減輕患者術后應激反應，促進患者術后恢復。相關研究顯示，傳統的術前機械性腸道準備可能導致患者水、電解質紊亂〔14〕。本研究采用快速康復外科干預理念通過過術前腸道準備與禁食時間的優化，有效避免機體酸堿平衡紊亂，改善患者術前機體狀態，減小術后胰島素抵抗，降低術后不良反應，有利于術后胃腸道功能恢復〔15〕。術前宣教與心理護理可有利于增強患者疾病認知與手術適應能力，減少手術創傷應激與術前負性心理。術后多模式鎮痛可為早期活動和功能鍛煉的開展提供必要基礎，同時早期活動與飲食護理的實施，能促進患者胃腸功能的快速康復，進而維持機體營養與血容量，并促進肌肉力量和關節功能的恢復，改善靜脈血液循環，降低術后并發癥風險，促進整體康復進程與效果。此外動機激發策略中通過榜樣激勵教育、線上激勵教育與物質激勵等多種動機行為激發干預，能有效增強患者術后康復信心與康復行為，有效降低術后并發癥發生風險，促進各功能康復進程，提高患者生活質量〔16-17〕。但本研究樣本量及觀察指標有限，基于動機激發策略的快速康復外科干預在此類患者中的應用效果仍需進一步探究。

綜上所述，基于動機激發策略的快速康復外科干預可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術患者的生理和心理應激反應，提高其生活質量，且患者術后恢復快，并發癥發生少，具有一定的臨床應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突