惡性腫瘤治療后患者輔助生殖助孕結(jié)局影響因素分析

李月紅，方華，蔣冬冬，蔡雪芬，楊曉慧，鄭備紅，4，孫艷，5*

(1.福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院,福州 350001;2.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,福州 350001;3.福建省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心,福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院,福州 350001;4.福建省產(chǎn)前診斷與出生缺陷重點實驗室,福州 350001;5.福建省母胎醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心,福州 350001)

隨著惡性腫瘤患者發(fā)病的年輕化、生存期的延長以及初次生育年齡的推遲,有生育需求的育齡期惡性腫瘤患者比例逐漸增加,生育問題逐漸成為衡量其生活質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[1]。輔助生殖技術(shù)(ART)是治療不孕癥的重要手段,迄今為止,關(guān)于惡性腫瘤育齡期女性ART治療的安全性和有效性也是生殖醫(yī)生關(guān)注的重點。盡管有多項研究已證實惡性腫瘤患者行ART助孕具有一定的安全性[2-4],但關(guān)于惡性腫瘤治療后患者ART助孕結(jié)局的影響因素分析報道較少。因此,本研究旨在通過回顧性分析,比較惡性腫瘤治療后不孕癥女性與年齡匹配的非惡性腫瘤患者接受ART助孕結(jié)局的差異并分析其影響因素,以期為臨床實踐提供更實用的指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對象

采用回顧性病例對照研究,分析2003年1月至2021年10月在福建省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)助孕治療的不孕癥女性的臨床資料。

將首次接受IVF/ICSI助孕、既往惡性腫瘤病史的不孕癥女性作為病例組,共納入62例。根據(jù)年齡及取卵時間采用1∶2匹配的方式(每對匹配病例之間的年齡差不超過1歲、取卵時間控制在同1個月內(nèi)),選取同期首次接受IVF/ICSI助孕治療的未罹患惡性腫瘤患者作為對照組,共納入124例。排除復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者、行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測者、生殖系統(tǒng)畸形患者及資料不完整者。

不孕癥診斷:夫妻雙方未采取避孕措施,有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠。

兩組患者ART程序一致,嚴(yán)格遵循本中心ART治療流程。

本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)免除簽署知情同意書(倫理號2022KYLLR01027)。

二、診療回顧

1.控制性促排卵:(1)早卵泡期長方案:在月經(jīng)周期第2～5天注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)3.75 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié)。28～35 d后評價垂體降調(diào)效果,若達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)則給予促性腺激素(Gn)啟動。當(dāng)1個主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm或3個主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)6 000～10 000 U扳機(jī)。垂體降調(diào)標(biāo)準(zhǔn):血清雌二醇(E2)<50 pg/ml(183 pmol/L),卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)均<5 U/L,無卵泡直徑>10 mm,子宮內(nèi)膜厚度<5 mm。(2)黃體期長方案:于月經(jīng)期第3天開始口服避孕藥21 d,在服避孕藥的同時于月經(jīng)周期第18天予短效GnRH-a 0.1 mg,達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后給予Gn啟動。當(dāng)1個主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm或3個主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時注射HCG 6 000～10 000 U扳機(jī)。(3)拮抗劑方案:于月經(jīng)周期第2～3天啟動Gn促排卵。采用固定方案或靈活方案給予GnRH拮抗劑0.25～0.5 mg/d直至扳機(jī)日。當(dāng)2個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或3個主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時注射HCG 6 000～10 000 U扳機(jī)或GnRH-a+HCG 2 000 U雙扳機(jī)。(4)微刺激方案:于月經(jīng)周期第2～5天開始連續(xù)5 d口服來曲唑5 mg/d,并給予人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)75～150 U/d,根據(jù)卵泡生長和血清激素水平調(diào)整Gn劑量。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18～20 mm時,注射HCG 10 000 U扳機(jī)。(5)高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS):于月經(jīng)周期第2～3天開始口服醋酸甲羥孕酮8 mg/d至扳機(jī)日,同時啟動Gn 150～300 U/d促排卵;當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18～20 mm,采用HCG 10 000 U扳機(jī)。(6)自然周期方案:月經(jīng)周期第10天左右,根據(jù)卵泡發(fā)育情況每2～3 d返院定期超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育,當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18～20 mm,予HCG 10 000 U扳機(jī)。

2.取卵、授精、胚胎移植:按照扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扳機(jī),36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵,根據(jù)男方精液情況進(jìn)行IVF或ICSI;體外培養(yǎng)72 h(D3),若形成可移植胚胎,根據(jù)患者情況選擇移植或冷凍卵裂期胚胎;剩余胚胎經(jīng)患者知情同意后進(jìn)行囊胚培養(yǎng),對評分達(dá)到4BC及以上的囊胚進(jìn)行移植或冷凍。卵裂期胚胎分級評分參照伊斯坦布爾共識[5],囊胚評分參照人類體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實驗室操作專家共識[6]。胚胎移植后給予黃體支持,移植后14 d檢測β-HCG水平,移植后35 d行B超檢查確定臨床妊娠情況。

三、資料收集/隨訪及觀察指標(biāo)

通過醫(yī)療記錄和電話隨訪獲取惡性腫瘤患者腫瘤治療史、輔助生殖助孕情況、妊娠結(jié)局情況等資料。隨訪截止日期至2022年10月30日。

受精率=D1出現(xiàn)雙原核(2PN)及兩個極體(2PB)卵子數(shù)/(IVF加精卵子數(shù)+注射MⅡ卵子總數(shù))×100%;卵裂率=卵裂胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%;優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%;囊胚形成率=(D5/D6囊胚數(shù))/用于培養(yǎng)囊胚的D3胚胎數(shù)×100%;累積妊娠率=超聲可見孕囊的患者數(shù)/取卵周期的患者數(shù)×100%;每移植周期臨床妊娠率=超聲可見孕囊的周期數(shù)/移植周期總數(shù)(包括新鮮移植周期及凍融移植周期)×100%;每妊娠所需取卵周期數(shù)=取卵周期總數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù);每妊娠所需移植周期數(shù)=移植周期總數(shù)(包括新鮮移植周期及凍融移植周期)/臨床妊娠周期總數(shù);每妊娠所需胚胎數(shù)=移植胚胎總數(shù)(包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植)/臨床妊娠周期總數(shù)。

臨床妊娠的定義為胚胎移植術(shù)后35 d經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)至少有1個妊娠囊。

四、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、病例組腫瘤治療情況

病例組納入62例惡性腫瘤治療后的不孕癥女性,主要腫瘤類型為甲狀腺癌及卵巢交界性腫瘤,大部分患者均接受了手術(shù)治療(表1)。

表1 病例組罹患惡性腫瘤類型及治療情況

二、兩組患者一般資料比較

本研究納入了62例惡性腫瘤治療后首次接受IVF/ICSI助孕治療的不孕癥女性(病例組),以及124例同期首次接受IVF/ICSI助孕治療的未罹患惡性腫瘤的不孕癥女性(對照組)。

兩組患者不孕因素均以輸卵管因素為主,病例組卵巢儲備功能減退(DOR)占比高于對照組,組間不孕因素有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);病例組基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)顯著低于對照組(P<0.05);兩組患者間年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素[FSH、LH、E2、睪酮(T)]水平、抗苗勒管激素(AMH)水平等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者一般資料比較[(-±s),n(%)]

在隨訪期間所有病例組患者均存活,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)腫瘤的情況。中位隨訪時間為56.37(39.52,87.30)個月。

三、兩組患者首次IVF/ICSI助孕促排卵情況及實驗室指標(biāo)比較

病例組以早卵泡期長方案、微刺激方案、拮抗劑方案為主要促排卵方案,對照組以早卵泡期長方案和黃體期長方案為主要促排方案,組間促排卵方案有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。與對照組比較,病例組Gn使用總量顯著減少、Gn刺激天數(shù)顯著縮短(P<0.05);兩組間授精方式、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者首次IVF/ICSI助孕的促排卵結(jié)局和實驗室指標(biāo)比較[(-±s),%,n(%)]

四、兩組患者累積助孕周期妊娠結(jié)局比較

本研究中納入患者累計完成335個移植周期。病例組累計移植110個移植周期,其中46個移植周期獲得臨床妊娠;對照組累計移植225個移植周期,其中110個移植周期獲得臨床妊娠。整個隊列最終有142人獲得臨床妊娠,其中病例組43人、對照組99人。

兩組患者在累積妊娠率、每移植周期的臨床妊娠率、每妊娠所需取卵周期數(shù)、每妊娠所需移植周期數(shù)、每妊娠所需移植胚胎數(shù)、每妊娠所需移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)方面,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

五、影響ART助孕臨床妊娠的關(guān)鍵因素

以是否獲得臨床妊娠為因變量,對本研究所有納入患者(包括病例組及對照組)行ART助孕后的臨床妊娠結(jié)局進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、移植胚胎數(shù)、移植次數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、AFC、獲卵數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1);進(jìn)一步將有意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,惡性腫瘤病史不是ART妊娠結(jié)局的影響因素[OR=1.683,95%CI(0.736,3.847),P=0.217],而年齡[OR=0.850,95%CI(0.776,0.932),P<0.001]和獲卵數(shù)[OR=1.121,95%CI(1.023,1.228),P=0.014]是ART妊娠結(jié)局的獨立影響因素,年齡越小、獲卵數(shù)越多,妊娠幾率越大(圖2)。

圖1 臨床妊娠單因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖2 臨床妊娠多因素Logistic回歸分析結(jié)果

六、影響惡性腫瘤患者ART臨床妊娠的關(guān)鍵因素及其預(yù)測準(zhǔn)確度

惡性腫瘤患者(病例組)臨床妊娠的單因素Logistic回歸分析顯示,年齡和獲卵數(shù)是臨床妊娠的影響因素(P<0.05)(圖3);進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示,獲卵數(shù)[OR=1.150,95%CI(1.023,1.293),P=0.020]是惡性腫瘤患者術(shù)后ART助孕妊娠結(jié)局的唯一的獨立影響因素,而年齡沒有顯示相關(guān)性[OR=0.917,95%CI(0.812,1.036),P=0.164](圖4)。

圖3 惡性腫瘤患者臨床妊娠單因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖4 惡性腫瘤患者臨床妊娠多因素Logistic回歸分析結(jié)果

分別將年齡、獲卵數(shù)以及兩者聯(lián)合的Logistic回歸分析結(jié)果作為預(yù)測指標(biāo)對惡性腫瘤患者術(shù)后ART助孕妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測效力分析:獲卵數(shù)(AUC=0.755,P=0.001)在預(yù)測臨床妊娠結(jié)局方面優(yōu)于年齡(AUC=0.628,P=0.112),而年齡與獲卵數(shù)聯(lián)合預(yù)測臨床妊娠效力高于單個指標(biāo)預(yù)測(AUC=0.786,P<0.001)。根據(jù)約登指數(shù)計算相應(yīng)的診斷界值:年齡聯(lián)合獲卵數(shù)的最佳診斷界值點為獲卵數(shù)為8枚、年齡41歲,敏感度為0.737,特異度為0.814(圖5)。

A:年齡;B:獲卵數(shù);C:年齡聯(lián)合獲卵數(shù)。圖5 預(yù)測惡性腫瘤患者妊娠結(jié)局的ROC曲線

討 論

雖然惡性腫瘤患者總體存活率正在上升[7],但女性惡性腫瘤術(shù)后懷孕的幾率仍較普通女性低40%[8]。手術(shù)、放療、化療是腫瘤治療常見手段,確保腫瘤預(yù)后的同時也帶來生育力下降的遠(yuǎn)期副作用,其相關(guān)的生殖細(xì)胞毒性作用、卵巢儲備功能降低和早絕經(jīng)風(fēng)險增加[9]。AMH和AFC是預(yù)測卵巢儲備功能的重要因子[10-11]。本研究中女性惡性腫瘤術(shù)后AFC、AMH較非惡性腫瘤女性低,與既往文獻(xiàn)報道[12]一致。相對于非腫瘤患者而言,女性惡性腫瘤患者在抗腫瘤治療后存在卵巢儲備功能降低的風(fēng)險。因此,關(guān)注腫瘤預(yù)后的同時,腫瘤患者的生育問題也是亟需解決的臨床問題。

年輕的惡性腫瘤患者往往需要借助ART幫助實現(xiàn)生育愿望。據(jù)報道,惡性腫瘤患者接受ART治療的幾率是一般人群的2倍[13]。目前已有越來越多的研究證實,部分惡性腫瘤患者接受ART治療是安全的[2-4],但關(guān)于ART治療后能否提高惡性腫瘤患者的妊娠率尚無定論。有小型研究報道,保留生育能力治療的年輕子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜非典型增生患者有78.7%通過ART治療實現(xiàn)臨床妊娠[14]。Condorelli等[15]對乳腺癌治療后患者進(jìn)行多中心回顧性隊列研究,超過8年的隨訪結(jié)果表明,相較于自然過程,接受ART治療的乳腺癌患者具有更高的妊娠率(59% vs. 26%,P=0.001)。國內(nèi)學(xué)者李靜等[16]研究表明,與年齡匹配的普通不孕癥女性相比,接受IVF/ICSI治療的惡性腫瘤患者累積妊娠率相仿(67.9% vs. 70.4%,P=0.546)。這表明惡性腫瘤患者通過ART治療可以獲得良好的妊娠結(jié)局。與之相反,有限的數(shù)據(jù)顯示,女性惡性腫瘤患者接受ART治療并沒有明顯提高妊娠率[17]。需要強(qiáng)調(diào)的是,惡性腫瘤疾病本身是導(dǎo)致不孕癥風(fēng)險增加的原因之一[18],部分研究存在未調(diào)整混雜因素(如不孕病史、年齡等)以及納入?yún)⒖既巳翰煌葐栴},故導(dǎo)致研究結(jié)論存在不一致。在本研究中,惡性腫瘤患者與年齡匹配的健康不孕女性相比累積助孕結(jié)局相似,雖然累積妊娠率、每移植周期臨床妊娠率略低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與李靜等[16]研究結(jié)果一致。

迄今為止,惡性腫瘤病史對于ART助孕結(jié)局的影響仍存在爭議。Meernik等[19]的Meta分析認(rèn)為惡性腫瘤病史對ART助孕結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。需要強(qiáng)調(diào)的是,該研究中存在顯著異質(zhì)性且缺乏對年齡的校正。在調(diào)整年齡后,Huang等[20]對64例甲狀腺癌不孕癥女性的回顧性分析表明,甲狀腺癌病史不會影響首次IVF/ICSI助孕的妊娠結(jié)局,但可能會使獲卵數(shù)和高質(zhì)量胚胎數(shù)降低。卵母細(xì)胞及納入的腫瘤類型不同可能解釋這些差異。Luke等[21]研究表明,使用自體卵母細(xì)胞的惡性腫瘤患者術(shù)后ART妊娠的可能性降低,并且因惡性腫瘤類型有所不同,然而使用供體卵母細(xì)胞的惡性腫瘤患者術(shù)后ART妊娠率與非惡性腫瘤女性相似。我們的研究結(jié)果支持Luke等[21]的結(jié)論,本研究中多因素Logistic回歸表明惡性腫瘤病史不是ART妊娠結(jié)局的影響因素,而獲卵數(shù)是惡性腫瘤患者術(shù)后ART妊娠結(jié)局的獨立影響因素,獲卵數(shù)越多,妊娠機(jī)會越大。值得一提的是,惡性腫瘤患者通常被認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)人群[22-24],然而本研究中惡性腫瘤患者Gn刺激劑量低、Gn刺激天數(shù)短,但獲卵數(shù)并未顯著低于對照組。可能的解釋:一方面,本研究納入的腫瘤患者年輕、預(yù)后好,腫瘤類型惡性程度低者占比多;另一方面,促排卵方案的差異以及Gn使用策略的不同。這些可能是腫瘤患者獲卵數(shù)較好的原因。受限于研究樣本量,進(jìn)一步分層研究結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性難以把握,本研究未對腫瘤類型及促排卵方案進(jìn)一步研究。

ART治療后懷孕的機(jī)會是生殖醫(yī)生與腫瘤患者共同關(guān)注的焦點。然而,迄今為止,尚無可靠的預(yù)測指標(biāo)可以為惡性腫瘤患者提供生育咨詢。盡管卵巢標(biāo)志物對卵巢儲備功能的預(yù)測能力極佳,但對于ART成功率的預(yù)測價值有限[25]。獲卵數(shù)是ART助孕成功與否的重要指標(biāo)。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,ART的妊娠率與獲卵數(shù)直接相關(guān)[26-27]。我們的研究支持既往研究結(jié)論,本研究中獲卵數(shù)與妊娠結(jié)局呈正相關(guān),其預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.755,提示獲卵數(shù)具有良好的預(yù)測價值。與預(yù)期結(jié)果不同的是,母親年齡通常被認(rèn)為是ART妊娠結(jié)局的獨立影響因素[28]。研究表明,對于進(jìn)行輔助生殖的≥35歲的女性,年齡每增加1～2歲,累積妊娠率降低約10%[29]。本研究中年齡作為單一指標(biāo)并沒有顯示出較高的預(yù)測價值,而年齡聯(lián)合獲卵數(shù)預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC=0.786,大于單個指標(biāo)預(yù)測。分析可能的原因:一方面,隨著年齡增加獲卵數(shù)減少,同時伴隨著卵子、胚胎質(zhì)量下降以及染色體非整倍風(fēng)險增加[30]。而本研究納入腫瘤患者的平均年齡大于35歲,干擾了年齡對于妊娠結(jié)局的預(yù)測效力。另一方面,實際年齡與生殖年齡不同且受限于研究的樣本量,年齡未呈現(xiàn)出陽性結(jié)果。此外,本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)惡性腫瘤患者年齡>41歲、獲卵數(shù)<8個時獲得妊娠的可能性較低。需要強(qiáng)調(diào)的是,即使僅有1個獲卵數(shù)也存在妊娠的機(jī)會,因此,該診斷界值僅作為參考。對于高齡、獲卵數(shù)極少的惡性腫瘤患者也不應(yīng)拒絕ART治療,尤其是尚未完成生育計劃的患者。

綜上所述,育齡期女性惡性腫瘤術(shù)后患者行ART助孕可以獲得良好的妊娠結(jié)局,術(shù)后評估其獲卵數(shù)的水平結(jié)合患者年齡可以有效預(yù)測妊娠結(jié)局。既往惡性腫瘤病史不應(yīng)該限制ART的使用,相反,鑒于腫瘤患者抗腫瘤治療以及年齡相關(guān)的生育力下降,建議在條件允許的情況下推薦有生育需求的惡性腫瘤患者積極進(jìn)行ART助孕。然而,本研究為單中心研究,納入的樣本量有限,未能獲取腫瘤分期、病理類型等詳細(xì)治療信息,無法對腫瘤、腫瘤類型進(jìn)行分層分析,尚需擴(kuò)大樣本量、多中心、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。