急診剖宮產瘢痕子宮產婦的術前胃排空情況及影響因素分析

蘆勤鳳，董嘉文，錢彥，錢海飛

(湖州市南潯區人民醫院1.麻醉科;2.超聲科,湖州 313009)

術前對患者的胃排空情況進行準確評估,進而采取針對性的干預措施,有助于降低患者圍術期反流誤吸的發生率[1-2]。目前,對于急診剖宮產手術患者,臨床上常采用禁食時間對其胃排空情況進行初步評估,理想狀態是要求未進食時間至少6 h,但每例產婦的具體情況可能不同,使用這個方法進行評估,缺乏個體化及客觀的證據支持[3-5]。Sakurai等[6]對39例禁食時間超過10 h的孕婦進行超聲檢查結果提示,仍有3例孕婦的胃內有明顯胃內容物。隨著胎兒增大,孕婦胃的橫截面積可能發生明顯改變;以及進入產程后,孕產婦的胃排空變慢,這時候常用的超聲檢查對胃排空情況的評估往往不夠準確,而胃竇Perlas超聲評分法則更穩定,可以用于急診剖宮產產婦術前胃排空情況的評估[5]。

隨著我國生育政策的調整,在臨床工作中,有剖宮產史的急診剖宮產瘢痕子宮產婦的數量越來越多。相對于無剖宮產史的產婦,急診剖宮產瘢痕子宮產婦可能合并盆腔粘連,手術時間更長,術中探查的牽拉反應可能會更明顯,也更容易引發惡心嘔吐及反流誤吸。目前,關于急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前胃竇超聲提示胃排空情況及其影響因素的研究鮮見報道。因此,本研究回顧性分析297例急診剖宮產瘢痕子宮產婦的臨床資料,以期為急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前胃排空情況的評估提供更多依據,以降低圍術期反流誤吸的發生率,進一步保證產婦的生育安全。

一、資料與方法

1.研究對象:選擇2022年1月至2023年5月在我院行急診剖宮產的297例瘢痕子宮產婦為研究對象。納入標準:(1)孕齡>36周;(2)美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級IE～ⅢE;(3)有剖宮產史的瘢痕子宮產婦;(4)行子宮下端急診剖宮產且年齡>20歲;(5)麻醉前禁食時間>6 h且禁飲時間>2 h(以產婦最后1次進食或飲水時間為準)。排除標準:(1)體質量指數(BMI)≥35.0 kg/m2或體重不足40 kg者;(2)合并多胎妊娠者;(3)存在胃腸道解剖結構異常或胃腸道腫瘤或胃腸道手術史者;(4)無法配合側臥位行超聲檢查的產婦;(5)術前使用過對胃腸道動力有影響藥物的產婦。本研究經單位倫理委員會審批通過,進行相關檢查及術前產婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

將納入的297例產婦根據術前胃竇超聲檢查情況分為飽胃組(根據胃竇Perlas評分判斷為飽胃者,84例)和空胃組(根據胃竇Perlas評分判斷為非飽胃者,213例)。

2.超聲檢查方法:產婦進入手術間后,常規連接心電監護、開放靜脈通路及鼻導管吸氧,準備好麻醉、手術及搶救用的相關藥品及器械,在胎兒無宮內窘迫及孕婦生命體征平穩時(麻醉開始前)行胃竇超聲檢查。使用美國通用電氣公司(GE)生產的E9型超聲儀進行超聲檢查,凸陣探頭(頻率2～5 MHz),采用腹部超聲成像,探頭矢狀位置于劍突下,超聲顯示胃竇位于腹主動脈和肝左葉之間。孕婦取頭高45°仰臥位,在胃收縮間期進行胃竇超聲檢查,之后孕婦取右側臥位,再次行胃竇超聲檢查。根據Perlas胃竇超聲評分標準[5]:當超聲提示有胃內固體食物或從兩個胃竇超聲檢查位置(仰臥位、右側臥位)都能看到胃內液面時,即可認為孕婦飽胃。為保證超聲檢查的質量,所有超聲檢查均由麻醉科可以熟練進行胃竇超聲檢查的高年資醫師(主治及以上職稱)進行,超聲檢查時間控制在5 min以內。

3.觀察指標:對所有急診剖宮產瘢痕子宮產婦的相關資料進行收集,具體包括產婦的年齡、BMI、剖宮產時孕周、生育孩次、是否合并妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病、出現規律宮縮時間(即出現規律宮縮到超聲檢查的時間)、禁食時間、最后1次進食量、術前最后1次進食種類及術前平臥位胃竇橫截面積[7](孕婦頭高45°仰臥位,取胃收縮間期3次測量胃竇橫截面積的平均值)等。

二、結果

1.一般情況:297例產婦中,生育“二孩”的產婦235例,生育“三孩”的產婦62例;年齡20～42歲,平均年齡(30.02±9.95)歲;BMI 20～32 kg/m2,平均(26.19±3.21)kg/m2;合并妊娠期高血壓的產婦92例,合并妊娠期糖尿病的產婦21例。

2.急診剖宮產瘢痕子宮產婦的術前飽胃情況:297例急診剖宮產瘢痕子宮產婦中,術前胃竇超聲提示飽胃的產婦84例(飽胃組),術前飽胃率為28.28%;術前胃竇超聲提示非飽胃的產婦213例(空胃組),術前空胃率為71.72%。

3.急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃的單因素分析:飽胃組和空胃組兩組急診剖宮產瘢痕子宮產婦在出現規律宮縮時間、合并妊娠期糖尿病、禁食時間>8 h、最后1次進食量>300 g、最后1次進食脂肪(肉類)或油炸食品及術前胃竇橫截面積方面存在顯著性差異(P<0.05),而在年齡、BMI、剖宮產時孕周、生育孩次及合并妊娠期高血壓方面不存在顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃的單因素分析[(±s),n(%)]

4.急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃的多因素Logistic分析:以單因素分析存在統計學意義的因素[出現規律宮縮時間、合并妊娠期糖尿病、禁食時間>8 h、最后1次進食量>300 g、最后1次進食脂肪(肉類)或油炸食品及術前胃竇橫截面積]為自變量,以急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果表明:合并妊娠期糖尿病、最后1次進食量>300 g及最后1次進食脂肪(肉類)或油炸食品是導致術前飽胃發生的危險因素(OR>1,P<0.05),而禁食時間>8 h是避免術前飽胃發生的保護性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃的多因素Logistic分析

三、討論

隨著我國生育政策的調整,剖宮產后再生育婦女人數明顯增加,有數據顯示,既往有剖宮產史的產婦數量約占經產婦數量的44.69%[8]。妊娠期糖尿病是瘢痕子宮產婦常見的妊娠期合并癥,其可能導致急診剖宮產產婦的術前胃排空狀況不佳[9-10]。有研究提示,急診手術中患者的反流誤吸發生率是擇期手術患者的4.5倍[4];對于急診剖宮產的瘢痕子宮產婦,由于孕期子宮體積增大、手術時腹部按壓、手術操作牽拉、椎管內麻醉平面過高及部分手術需在全身麻醉下進行等,均可能導致產婦反流誤吸風險的顯著增加[5]。

目前,關于產婦在分娩期的飲食管理仍無統一的規范,而反流誤吸是剖宮產手術患者圍術期最為常見的并發癥之一,反流誤吸物的主要來源為未排空的胃內容物,嚴重的反流誤吸容易引起吸入性肺炎,發生急性呼吸窘迫綜合征,甚至導致患者死亡[11-13]。Gagey等[14]的報道顯示,對于術前嚴格禁食禁飲的擇期手術患者,其術前的飽胃率仍高達5%。本研究中,297例急診剖宮產瘢痕子宮產婦中,術前飽胃率為28.28%,明顯高于Gagey等[14]的報道,這可能與本研究選取的研究對象均為急診剖宮產手術產婦有關。

分析急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃的危險因素,能夠為實施更有針對性的干預措施提供依據。由于急診剖宮產瘢痕子宮產婦的術前飽胃可能是多種因素共同作用的結果,本研究通過構建多因素Logistic回歸分析方程,排除了單因素分析無法排除的混雜因素影響后,結果顯示急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃的危險因素有合并妊娠期糖尿病、最后1次進食量較大及最后1次進食脂肪(肉類)或油炸食品(OR>1,P<0.05),避免術前飽胃發生的保護性因素為禁食時間>8 h(OR<1,P<0.05)。合并妊娠期糖尿病可能會影響胃排空,這可能與較高的血糖引起自主神經病變有關[9];對于合并妊娠期糖尿病的急診剖宮產瘢痕子宮產婦,孕期應積極控制血糖,延緩疾病的進展。最后1次進食量較大及最后1次進食脂肪(肉類)或油炸食品可能會影響胃腸道在短時間內消化排空食物的效率,導致急診剖宮產瘢痕子宮產婦術前飽胃率的增加;因此,對于合并嚴重并發癥隨時可能行急診剖宮產的產婦及試產過程中有轉急診剖宮產可能的產婦,建議不要單次進食量過大或進食不易消化的食物,可以選擇少量進食易消化食物。隨著禁食時間的延長,胃排空幾率會進一步增加,禁食時間>8 h的產婦術前飽胃率也會隨之降低;對于禁食時間不足8 h的產婦,術前應加強超聲評估,圍術期應預防性采取防反流誤吸的相關措施。對于飽胃的急診剖宮產瘢痕子宮產婦,術中探查時操作應盡量輕柔,以降低惡心嘔吐及反流誤吸發生的幾率;麻醉醫師應準備好吸引和搶救設備,及時吸出行全麻產婦的口腔內容物,指導行腰麻或硬膜外麻醉的產婦正確吐出口腔內容物,以降低反流誤吸發生風險。此外,建議產婦在術后應去枕平臥,頭偏向一側,及時清理口腔內容物,保持呼吸道通暢,并指導產婦術后合理飲食和用藥。

綜上所述,對于急診剖宮產瘢痕子宮產婦,胃竇超聲檢查可以提供客觀的術前胃排空狀況評估;合并妊娠期糖尿病、禁食時間不足8 h、最后1次進食量較大及進食脂肪(肉類)或油炸食品可能影響胃排空,對于存在這些情況的產婦應采取針對性的干預措施,以保證產婦圍術期的安全。但本研究亦存在一些不足,比如樣本量較小,對基礎資料的收集有限,進行影響因素分析時可能有一定的偏倚,后續仍需擴大樣本量進行深入探討。