“一體化、三層次、多模式”教學法在普外科住院醫師規范化培訓中的應用

馮慶釗 王淑安 丁杰 蔣松松 張寅 王浩 馮敏 管文賢

[摘要]?為探討“一體化、三層次、多模式”教學法在普外科住院醫師規范化培訓學員教學中的效果，本研究選取2021年1月至2022年12月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科進行住院醫師規范化培訓的40名學員，按隨機數字表法分為對照組（n=20）和試驗組（n=20），對照組學員采取傳統講授式教學模式為主的教學方法，試驗組采用“一體化、三層次、多模式”教學法。比較兩組學員的理論考核成績、臨床技能考核及教師與學員雙方的滿意度。經過4個月的培訓，試驗組學員理論成績、臨床技能考核及教師與學員雙方的滿意度均高于對照組（P<0.05），試驗組和對照組學員的理論成績和臨床技能考核成績較首月均有所提高（P<0.05）。結果表明，“一體化、三層次、多模式”教學法有助于提高普外科住院醫師規范化培訓學員的教學考核成績，有助于提高學員學習興趣，增加教學雙方的滿意度，有推廣應用的價值。

[關鍵詞]?住院醫師；規范化培訓；臨床教學；普外科

[中圖分類號]?R656????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.021

醫學教育的歷史源遠流長，其教育模式需理論與實踐高度結合。自從學校式的醫學學堂產生以來，醫學教育的方法由原先一對一的師徒模式轉變為一對多的課堂講座模式。進入現代醫學教育階段后，傳統的講授式教學模式（lecture-based?learning，LBL）仍是醫學教學中最常用的教學方法[1]。但研究表明，單純使用這種傳統的“填鴨式”被動學習在醫學教育中的效果并不如人意[2]。隨著教學模式的不斷變革，更加有效的方法陸續應用到醫學教育中。

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是醫學生成長為合格醫生的必經之路，其政策的實施有助于提高醫生的綜合素質，有助于提高我國的整體醫療水平[3]。如何完善師資隊伍建設，提高帶教專業性，并采取有效的教學方法幫助學員盡快成長，已成為住培的首要研究目標[4-5]。學員在完成醫學生向醫生的轉變過程中，存在著理論知識儲備不足、實踐技能基礎薄弱、課堂教學缺乏興趣等問題。針對這些問題，本研究采用“一體化、三層次、多模式”的教學方法?！敖逃?學習-實踐”一體化教學模式把課堂設置在臨床一線，師生雙方在教、學、做的過程中，理論實踐交替進行，相輔相成；促進了學生理論與實踐的結合，培養其思考能力和動手能力。“三層次”教學模式將原來的“大水漫灌”式的教學調整為根據學生接受知識的層次，分為基礎型：培養學生基礎理論和操作技能；綜合型：培養學生學科交叉、多種知識點的應用等承上啟下的能力；研究創新型：在基礎型和綜合型的基礎上，培養學生獨立思考、診療操作的能力。多模式教學是指在臨床教學過程中，根據不同的教學內容，合理運用多種教學模式對學生進行授課，以提高學生積極性，更好地掌握學習內容。目前多模式教學主要包括以問題為導向的教學模式（problem-based?learning，PBL）和以案例為導向的教學模式（case-based?learning，CBL），并且兩種教學模式聯合應用。PBL教學模式是一種以問題為基礎，學生為課堂中心，教師為導向的小組討論教學法；而CBL教學模式要求老師課前準備案例，課堂中引導學生發現和解決臨床問題。兩種教學模式各有優缺點，研究發現兩者結合后可優勢互補，發揮更好的效果[6]。在考核過程中，采用國際通用的迷你臨床演練評估（mini-clinical?evaluation?exercise，Mini-CEX）聯合操作技能觀察評估（direct?observation?of?procedural?skills，DOPS）量表進行形成性評價，這有助于對教學效果及時反饋，可調動學生的積極性，并根據教學效果及時進行方案調整[7]。本研究選取2021—2022年在普外科輪轉的40名住培學員，旨在探究分析“一體化、三層次、多模式”教學法的應用價值。

1??對象與方法

1.1??一般資料

前瞻性選擇2021年1月至2022年12月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科的住培學員（輪轉時間≥120d），全部為各高校在讀專業型碩士研究生，共計40名。采用隨機數字表分為試驗組和對照組，每組各20人。納入標準：按住培計劃在普外科進行輪轉的住培學員。排除標準：①輪轉時間??<4個月者；②中途退出普外科輪轉者；③既往有工作經驗者；④拒絕參加該研究者。

1.2??教學方法

普外科的帶教教師均經過醫院教育處培訓并持證上崗。

1.2.1??對照組??在2020年的國家衛生健康委員會發布的《住院醫師規范化培訓內容與標準（2020修訂）》[8]的框架下，按照傳統LBL教學模式進行多媒體理論授課，學員課后進行討論。技能培訓由帶教老師在技能中心和查房過程中單獨教學，查房過程中帶教老師根據不同病例進行針對性教學，同時解答學員在查房中提出的疑問，并強調在診療過程中的注意事項等，由學員記錄學習。

1.2.2??試驗組??每次授課均在臨床科室進行理論知識教學和床邊臨床技能培訓，每周進行授課，難度不斷提高；如分為單個疾病知識教學、接診腹痛待查患者時鑒別與診治、診療操作和手術配合與操作等根據課程難易程度制訂的漸進式三層次教學，每次教學根據不同的主題選取CBL聯合PBL教學模式。兩種教學模式的實施主要由教師根據教學要求選取教學重點，提前獲得患者配合、做好準備工作。根據教學重點選取典型案例（CBL教學模式），如結直腸癌的診治、腹痛待查患者的接診與鑒別等，開始討論教學（PBL教學模式）；同時結合理論知識對患者進行教學接診、病情匯報、病例討論。教師負責把握病例討論方向，并進行指導和補充，最后針對教學內容提出具體問題，由學員組內討論匯總后提交。

1.3??評價方法

理論考試采取試卷方式，對照組與試驗組采取同一套試卷，每4周進行考核，滿分100分。常規問診和換藥等臨床操作采用國際通用Mini-CEX聯合DOPS進行形成性評價，每月進行一次，共進行4次，記錄每次考核結果[9]。每次考核時間為15～20min，教師在考核結束當場與學員進行5～10min的交流討論，并對學員表現進行評價，在肯定優點的同時進行矯正性反饋。對于常規問診、查體采用Mini-CEX量表，具體包括問診技巧、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現。評分標準：1～3分為有待改進；4～6分為合格；7～9分為優秀，總分63分。臨床操作部分主要采取國際通用DOPS評價量表，具體包括知曉適應證、進行告知同意、熟悉操作準備、適當鎮定止痛、操作步驟正確、無菌觀念、適當時機尋求協助、操作后處置、溝通技巧、人文關懷、整體表現。評分標準采用國際標準4等級6分制，標準如下：1～2分為未達預期標準；3分為接近預期標準；4分為達到預期標準；5～6分為超過預期標準；總分66分。每次考核結束后學員和教師同時對考核評價滿意度進行評分，采用9分制評分標準（1分為最低，9分為最高）[10]。

1.4??統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組學員理論考核成績比較

兩組學員理論考核成績比較，差異無統計學意義；第4次考核與第1次考核比較，兩組學員的理論考核成績均提高，差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。

2.2??兩組學員Mini-CEX與DOPS聯合評價結果

采用Mini-CEX聯合DOPS對學員進行評價，結果顯示每次考核試驗組學員的成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組學員第4次考核成績均高于第1次考核成績，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??教師及學員對教學滿意度雙向反饋結果

試驗組教師及學員的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組第4次雙向反饋結果均高于第1次，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。

3??討論

傳統課堂授課教學方式對于教授核心知識和理論概念非常高效，目前仍是醫學教學中最常用的方法[11]。但對于高年級學生，這種教師簡單知識講授，學生被動接受的教學方式對提高學員的臨床思維能力效果有限[12]。普外科教學不僅要求學生具有扎實的理論知識基礎，而且要求學生具備嫻熟的臨床操作及手術技巧。隨著國家大力開展醫學教育事業改革，通過借鑒國外的先進經驗而實施的住培計劃已經近十年，對醫學教育的探索也在不斷提出新的要求。住培是醫學生成為醫生的重要階段，住培效果直接關系醫生及醫療事業的未來[13]。因此，優化創新普外科住培教學模式以提高住培效果、促進醫療人才培養刻不容緩。大部分學員在前期的學習中都已積累了部分理論知識，但住培工作要求學員盡快將理論知識與實踐相結合。采用傳統的教學方式導致學員被動接受知識，對知識理解不深刻，難以融會貫通，從而影響臨床思維能力的養成。

一體化教學通過師生雙方邊教、邊學、邊做，可有效地將理論與實踐相結合，培養學員的思維能力和專業技能。三層次教學即根據課程要求的難易程度與學員接受知識的情況，逐步提高課程的難度，有助于幫助學員從“操作不熟、基礎不牢”的狀態成長為能夠獨立思考、獨立制定診療方案和進行臨床操作的合格醫生。多模式教學采取PBL聯合CBL教學模式，不僅可提高學員獨立思考能力和學習主動性，還可培養學員的醫患溝通能力和團隊協作意識[14]。“一體化、三層次、多模式”教學方法旨在建立真實的醫學診療場景，鼓勵學員積極鍛煉獨立思考的能力，促進自身培養更多的學習興趣。

本研究表明，采用“一體化、三層次、多模式”教學法，在臨床問診、操作、手術等實踐教學方面，與傳統教學方法相比具有較大的優勢，且教師與學員之間雙向反饋的滿意度更好，且在普外科住培教學中具有應用價值。作為住培學員，提高自身的實踐技能，是住培期間重要的任務之一。而本教學法在理論教學方面的效果與傳統教學法并沒有明顯差異，筆者認為可能是由于學員在學校教育期間主要接受的是傳統的教學方法，其在理論教學方面仍具備一定優勢。此外，兩種教學方法均可提高學員的理論成績，且總體成績趨于同質化。

由于同傳統的LBL教學法存在差異，在推廣應用“一體化、三層次、多模式”教學法的過程中，對教師提出了更高的要求：首先，教研室要加強師資隊伍建設，為教師提供教育教學和專業技能培訓，提高教師素質和教學水平。其次，教師應當建立科學的課程體系，上課之前做好充足的備課工作，選好典型案例，精心設計好課堂討論內容和流程，保證各層次、各階段之間的銜接與協調；針對不同的學員群體（如研究生、本科生、有無工作經驗等）設計不同的教學方式和教學內容，以滿足不同學員的學習要求。再次，應借助迅速發展的各種多媒體科技手段，不斷探索更加高效的教學模式，以提高教學質量和效果。最后，教研室應注重教學效果的評估，建立科學的教學評估機制，通過定期試講、考核、學員反饋等手段，保證每位教師教學效果的一致性，提高教學質量。采用新型的教學方法，不僅可提高住培學員的理論和實踐能力，還可促進教師教學能力的提高，起到教學相長的效果。

綜上，住培制度是提高醫學現代化水平和培養醫學人才的有力保障，這對住培臨床教學提出了更高的要求。在普外科住培學員中實施“一體化、三層次、多模式”教學模式，有助于提高學員的學習興趣和滿意度，提高教學效率，具有一定的推廣應用價值。但限于有限的研究時間和樣本量，本研究存在一定的局限性。在未來的教學研究與改革中，應深入研究和探索教學方法的改進，增加研究時間及擴大樣本量，不斷推動教育教學的改革與創新，尋求更適合我國國情的醫學人才培養模式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–12）

（修回日期：2024–01–06）