基于患者疾病自我管理能力的下肢動脈疾病藥學服務模式的構建 Δ

江書正 ，陳熙 ，陳飛宇 ，張韶輝 （1.武漢市第一醫院藥學部，武漢 4300；.武漢市第一醫院血管外科，武漢 4300）

下肢動脈疾病（lower extremity artery disease，LEAD）是外周動脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）最主要的疾病表現形式，是指因下肢動脈硬化狹窄閉塞導致的肢體缺血疼痛甚至壞死。我國35歲及以上的成年人中有6.6%（估計為4 530萬）患有PAD，75歲后PAD的患病率顯著增加[1]。PAD是僅次于冠心病、腦卒中的第三大動脈粥樣硬化性心血管疾病，可導致腦卒中、冠心病等主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）和截肢等主要肢體不良事件（major adverse limb events，MALE），嚴重威脅患者生命健康。目前，臨床對該疾病存在認知不足、診斷不足、治療不足的問題[2]，導致患者入院時已進展至中重度，需手術干預，花費高，預后差。研究認為，患者的自我管理行為有助于疾病管理和預后[3]，且疾病自我管理能力高的患者的壽命明顯長于疾病自我管理能力低的患者[4]，提高患者的疾病自我管理技能可使其1年再入院風險降低40%[5]。提高患者疾病自我管理能力對LEAD患者同樣至關重要。

多項研究表明，藥師參與冠心病、腦卒中患者院內外管理可降低疾病復發率，提高患者血壓、血脂、血糖的達標率以及藥物治療依從性，改善患者結局[6-8]，但少見有藥師參與LEAD患者院內外管理的藥學服務實踐報道，且基于提高LEAD患者疾病自我管理能力的藥學服務模式研究更少。為此，我院基于患者疾病自我管理能力，建立了院內藥學監護＋院外藥學門診服務模式，對LEAD患者實行院內外一體化藥學服務，提高了LEAD患者的生活質量，現報道如下。

1 構建LEAD患者院內外藥學服務模式

1.1 確立LEAD患者疾病自我管理能力提升的要素

結合我院工作實際，本研究認為LEAD患者良好的疾病自我管理能力應包括：（1）配合醫生進行藥物治療、內科治療、外科治療；（2）有意識地監測脈搏、踝肱指數、跛行距離、體重；（3）能及時發現癥狀加重預警征兆，根據癥狀調整用藥和行為；（4）合理膳食，適度鍛煉。影響患者疾病自我管理能力的因素包括：（1）社會人口學因素，如患者性別、受教育程度、經濟狀況等；（2）社會支持情況，包括來自家人、病友及醫務人員的支持；（3）患者疾病自我管理效能，即患者對疾病自我管理的信心；（4）患者是否合并焦慮抑郁狀態，合并焦慮抑郁的患者往往不愿自己面對疾病而傾向于依賴他人，自我管理難度更高。本研究認為，作為藥師，可主要從增加社會支持、提高患者疾病自我管理效能、改善患者焦慮抑郁狀態三方面提高患者的疾病自我管理能力，具體包括用藥管理、癥狀識別及管理、危險因素管理、自我效能管理及情緒管理四大要素。

1.2 提高LEAD患者疾病自我管理能力的具體措施

1.2.1 規范藥物治療

針對疾病自我管理能力的上游環節，從源頭上規范LEAD患者的院內用藥，有助于患者出院后長期規范用藥，從而提高其自我管理能力。我院藥師按照相關指南制定了LEAD的標準藥物治療清單，包括：（1）針對LEAD抗栓治療方案不一致的現狀，藥師根據當前國內外指南，建立了基于循證的抗栓治療決策推薦意見，包括多血管疾病特殊患者的抗栓治療方案；（2）針對LEAD疾病危險因素干預不及時的現狀制定了危險因素控制目標清單，向臨床醫生和患者宣講血脂、血壓、血糖等危險因素干預的重要性及適宜的治療方案。

1.2.2 建立藥學門診

利用藥學門診實現LEAD患者院外長期管理、持續宣教、定期隨訪，提升患者疾病治療信心。我院血管外科醫藥聯合抗凝門診于2021年開設，由血管外科醫生和抗凝團隊藥師共同坐診。醫生負責病情診斷及評估，并將抗栓患者引流至藥學門診；藥師負責藥學評估、個體化宣教及藥學隨訪，實現住院患者出院后長期閉環管理。醫生、藥師分工明確，并簽訂處方權協議，建立門診引流措施、標準化隨訪流程和個體化用藥指導單等。其中，引流措施包括向患者發放名片、在藥盒上粘貼二維碼、電話隨訪等，以及通過醫生出院小結、會診轉診等引流。

1.2.3 改善患者焦慮抑郁狀況

我院藥師在住院或門診對患者進行藥學評估時引入普適性的焦慮量表，對所有患者進行初步評分篩查，對存在焦慮抑郁傾向的患者進行早期干預。藥師側重藥學評估與疾病宣教，在評估患者疾病自我管理能力及用藥依從性時通過與患者多次交流，使患者對藥師的信任度逐步提升，這也可在一定程度緩解患者的焦慮抑郁情緒。

1.2.4 構建科普宣教體系

宣教是提升患者疾病自我管理能力的重要舉措，疾病宣教內容包括幫助患者描述正確的藥物治療方案，識別疾病惡化的癥狀，減少對疾病病因、預后、長期管理的誤解等。我院藥師積極利用藥學部公眾號、國家級報刊等媒介發布抗栓藥、降脂藥合理應用的相關圖文和視頻科普，開辦合理用藥講座，提高了患者認知，未來還將進一步構建下肢動脈疾病專病化、系統化的科普宣教體系。

1.2.5 編制LEAD患者疾病自我管理能力量表

目前LEAD患者疾病自我管理能力評價工具較少，多為自行編制，無統一標準；且評價工具常以自我護理能力評估為主要內容，缺乏用藥評估項目[9]。我院基于Corbin等[10]創建的慢病自我管理理論框架（即慢病患者自我管理應包括疾病癥狀管理、日常生活管理和情緒管理三大目標），在國內朱夢春等[9]編制的LEAD患者疾病自我管理能力量表基礎上，編制新量表，對原有33個條目重新梳理，細分為4個維度，新增用藥管理維度，凸顯用藥管理的重要性，使自我管理內容更為全面，更具藥師管理特色。采用Cronbach’sα系數評價量表的內部一致性，當Cronbach’sα系數＞0.7時表示信度良好。本研究的Cronbach’sα系數為0.949，提示信度良好。

量表分為兩部分，第一部分為一般情況調查表，包含人口學特征及疾病情況。其中，人口學特征包括患者性別、年齡、身高、體重、文化程度、職業、居住方式、家庭收入、婚姻狀況、醫保類型；疾病情況包含合并癥、目前疾病Fontaine分期、手術史、吸煙狀況等。第二部分為自我管理能力量表，包含用藥管理、癥狀識別及管理、危險因素管理、自我效能及情緒管理4個維度。每個維度10個條目，共計40個條目，每個條目計1～5分（從未1分、很少2分、有時3分、經常4分、總是5分），總分40～200分。具體量表見圖1。

圖1 LEAD患者自我管理能力量表

1.3 LEAD患者院內外一體化藥學服務流程

LEAD院內外一體化服務模式包含藥學評估、自我管理能力宣教、藥學隨訪等內容。出院患者通過藥師出院宣教、藥學隨訪、醫師轉診等措施引流至門診，實現一體化管理，具體流程如圖2所示。其中，藥學評估主要內容為：（1）藥物治療是否規范完整；（2）血壓、血糖、血脂等危險因素干預是否及時；（3）血栓與出血風險評估，識別高危人群；（4）患者Morisky用藥依從性評估；（5）疾病自我管理能力評估；（6）患者滿意度評估。自我管理能力宣教為個性化宣教指導，包含疾病健康管理宣教（疾病癥狀識別教育、危險因素教育、情緒管理教育）和用藥管理宣教兩方面，其內容與患者疾病自我管理能力四大要素相對應，由藥師查房時（入院時或出院前）或門診接診時對患者進行宣教，以提高患者疾病自我管理能力及用藥依從性。藥學隨訪則主要通過門診隨訪或電話隨訪進行，內容包括患者危險因素控制情況、藥物治療方案評估、疾病自我管理能力評分、用藥依從性評分；同時，針對性糾正患者疾病管理誤區，解答患者疑問。

圖2 LEAD患者院內外一體化藥學服務流程圖

2 實踐成效評價

2.1 資料與方法

選取2021年9月－2022年12月在我院血管外科住院或門診就診并經藥師管理的LEAD患者。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）經醫生明確診斷為LEAD；（3）愿意接受藥師管理。排除標準：（1）已行截肢術；（2）無法行走；（3）存在精神疾患、認知障礙，無法有效溝通；（4）預期生存時間＜1年?；颊呷朐汉螅帋煱凑杖虢M標準納入管理，對患者實施藥學監護，出院后引流至藥學門診，進行序貫管理；門診首次就診患者，由醫生轉診至藥學門診，符合入組標準者由藥師實施藥學監護。藥師于首次接診患者后，對患者進行藥學評估，包括LEAD Fontaine分期、遵循指南用藥的完整度、疾病自我管理能力、Morisky用藥依從性、就醫滿意度。為減少手術干擾，本研究以患者術后1～2天的Fontaine分期為藥師管理前患者Fontaine分期?；颊叱鲈簳r將其引流至藥學門診，并與患者約定下一次復診時間。納入管理3個月后，由藥師在門診隨訪或通過電話隨訪患者，再次評估患者上述指標，并統計該患者3個月內是否接受下肢血運重建術、是否發生MACE及MALE，評價治療總有效率，記錄患者出血及其他藥物不良反應發生情況。

2.2 評價指標

本研究的評價指標包括藥師管理前后的疾病治療有效性指標、安全性指標及患者疾病自我管理能力指標[11]。疾病治療有效性指標包括：（1）LEAD Fontaine分期（根據2015中國指南定義：Ⅰ期為無癥狀、Ⅱa期為輕度間歇性跛行、Ⅱb期為中重度間歇性跛行、Ⅲ期為靜息痛、Ⅳ期為組織潰瘍或壞疽）；（2）完全遵循指南用藥的患者占比（抗栓、降脂、降壓、降糖藥中任一項有用藥指征但未用藥，記為不完全）；（3）藥師管理后3個月內接受下肢血運重建術的患者占比；（4）藥師管理后3個月內MACE及MALE發生率（MACE事件包括心血管死亡、心梗、卒中，MALE事件包括血運重建術、截肢或急性肢體缺血相關溶栓）；（5）藥師管理后3個月內治療總有效率（符合以下2條記為治療有效——①疾病Fontaine分期下降；②3個月內未接受血運重建術且未發生MACE及MALE）。安全性指標包括：出血發生率及其他藥物不良反應發生率。出血發生率主要包括小出血發生率、臨床重要非大出血發生率、大出血發生率，其中小出血包括牙齦出血、小面積皮膚瘀斑、鼻出血、眼結膜出血等；臨床重要非大出血包括消化道出血、尿路出血、大面積皮膚瘀斑（≥25 cm2）等不伴血紅蛋白明顯下降或需要輸血的出血；大出血采用國際血栓形成和止血協會（International Society on Thrombosis & Hemostasis，ISTH）標準[12]，即至少滿足以下1條：（1）血紅蛋白下降≥20 g/L；（2）須輸全血或紅細胞至少2 U；（3）重要部位出血，包括顱內、心包、腹膜后、椎管內出血等。患者疾病自我管理能力指標包括：LEAD自我管理能力評分、Morisky依從性評分、就醫滿意度。LEAD自我管理能力評分依據上文的LEAD患者疾病自我管理能力量表進行評分，由藥師指導患者現場評分或通過電話隨訪指導患者進行評分。藥師只客觀陳述問題，不作任何誘導性提問。就醫滿意度分為好、一般、差3種。

2.3 數據統計

采用 SPSS 23.0 軟件處理數據，計量資料符合正態分布的以±s表示，干預前后組間比較采用配對t檢驗；計數資料以例數（占比）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2.4 評價結果

最終納入65例患者，其中男性53例（81.5%），女性12例（18.5%），年齡35～86歲，平均年齡（67.03±9.02）歲。初次確診LEAD患者52例（80.0%），因癥狀復發再入院患者13例（20.0%），存在合并癥的患者61例（93.8%），入院接受下肢動脈血運重建術患者57例（87.7%）?；颊呋€特征如表1所示。

表1 65例LEAD患者基本資料

2.4.1 疾病治療有效性指標

65例患者經藥師管理3個月后，大部分患者跛行或靜息痛癥狀改善，55例（84.6%）患者Fontaine分期降低，管理前后Fontaine分期對比如表2所示。藥師管理后，Ⅰ期患者占比由9.2%增加至33.8%，Ⅱa期患者占比由24.6%增加至55.4%?；颊逨ontaine分期整體呈下降趨勢，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。3個月內所有患者均未發生MACE事件；3個月內無患者接受下肢動脈血運重建術，3例（4.6%）患者截肢；3個月內治療總有效率為83.1%；3個月內因MACE或MALE事件再入院患者3例（4.6%）。藥師管理后患者遵循指南用藥完整度高于3個月前，完全遵循指南用藥的患者占比由63.1%提升至96.9%。藥師干預醫囑要點問題如表3所示。

表2 藥師管理前后患者Fontaine分期對比[例（%）]

表3 藥師干預醫囑要點問題

2.4.2 安全性指標

藥師管理前后患者均未發生大出血，小出血發生率由9.2%降至1.5%，臨床重要非大出血發生率未降低，藥師管理前后患者均未發生其他藥物不良反應，如表4所示。

表4 藥師管理前后藥物不良反應發生率[例（%）]

2.4.3 患者疾病自我管理能力指標

藥師管理3個月后，患者Morisky用藥依從性評分為（7.34±0.50）分，高于3個月前的（6.27±0.48）分（P＜0.001）；3個月后，患者LEAD自我管理能力評分為（114.34±14.78）分，高于3個月前的（87.37±11.50）分（P＜0.001）；就醫滿意度為“好”的患者占比增加了18.4%，如表5所示。

表5 藥師管理前后患者疾病自我管理能力、依從性、滿意度對比

3 討論

本研究探討了藥師主導的藥學服務在LEAD患者院內外管理中的作用，基于患者疾病自我管理能力提升四大要素，建立了藥學服務模式，最終有效改善了疾病治療的有效性、安全性和患者疾病自我管理能力。LEAD患者入院時常伴有下肢疼痛、跛行等癥狀，本研究中經藥師管理的65例患者均伴有不同程度癥狀，且部分存在嚴重的血管狹窄病變，其中87.7%的患者接受了血運重建術。術后長期的綜合管理至關重要，文獻提示通過患者疾病自我管理可降低與LEAD相關的發病率和死亡率[13]。我院通過實施院內系統化的藥學監護，將患者疾病自我管理能力的干預時機提前；通過藥師與醫生達成疾病治療共識，規范了疾病藥物治療過程，優化了初始藥物治療方案；通過藥師多次用藥管理宣教和疾病健康管理宣教提升患者對疾病的認識，改善其用藥依從性；通過將藥學門診作為院內藥學監護的有效延伸，減少了患者出院后失訪例數，增加了患者黏性，彌補了外科醫生以手術為主、無精力兼顧慢病管理的不足，保證了藥學服務的連續性，也提升了患者的就醫滿意度。

Fontaine分期為LEAD最常用的疾病嚴重程度分級，研究表明，該分期越高，患者血管事件發生率越高，預后越差[14]。本研究對比了藥師管理前后Fontaine分期的改善情況，初步表明患者的Fontaine分期明顯改善。李赟等[15]納入10項藥師參與多學科診療對患者臨床結局影響的觀察性研究，發現患者再入院率和大出血事件發生率均顯著降低。英國一項大型隊列研究顯示，下肢血運重建術后1年內患者重大截肢率為3.9%～5.7%[16]；澳大利亞和新西蘭一項大型隊列研究顯示，下肢動脈血運重建術后患者的復發率或再入院率為13%～16%[17]。而本研究中，經藥師管理3個月后患者的截肢率和再入院率均為4.6%，提示我院構建的該藥學服務模式對于減少LEAD患者肢體不良事件和再入院率有一定成效。韓國一項研究認為，醫療從業者對LEAD下肢動脈血運重建術后患者提供有力支持，有助于提升患者對疾病認知度，改善患者自我管理行為，進一步減少不良事件的發生[18]。藥師作為醫療團隊的一員，可發揮藥物治療管理的專業優勢，配合醫生，為LEAD患者提供專業細致的藥學服務，提升患者疾病自我管理能力。本研究中65例患者平均年齡為（67.03±9.02）歲，存在合并癥的患者占比為93.8%，提示LEAD患者普遍高齡，多數存在多病共存、多重用藥問題，潛在的用藥風險較高，更加需要藥師參與疾病管理。

本研究也存在局限性：（1）本研究設計為同一組患者前后對照研究，缺乏與藥師管理組基線一致的對照組，未能排除患者本身病情轉歸、焦慮程度、思想認識水平及社會人口學信息（如經濟水平、家庭照護程度、受教育程度等）對本研究的干擾。（2）未納入更多經濟性指標。由于本研究創建的藥學服務模式針對慢病患者的長期管理，對住院天數的縮短無明顯影響，因此未對住院天數進行考察；由于藥師對患者進行醫囑干預與重整，使得醫囑并未減少甚至增加，導致藥師管理后用藥總費用未降低，因此本研究也未對用藥總費用進行考察。（3）樣本量較小，隨訪時間較短。研究團隊將在后續藥學服務中納入更多患者開展前瞻性隊列研究，設置藥師管理組與非藥師管理組，以進一步明確藥師構建的藥學服務模式對LEAD患者疾病自我管理能力提升及臨床結局改善的作用。