住院患者跌倒預防相關臨床實踐指南的質量評價及推薦意見總結

劉加婷 鄧子銀 趙麗蓉 張蕊 成磊 周士萍 程云

(1.復旦大學附屬華東醫院,上海 200040;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

跌倒是導致全球患者死亡率和疾病負擔增加的重要原因之一[1]。國外研究[2]顯示,3%～20%的患者在住院期間至少跌倒一次;我國國家護理質量數據平臺最新數據顯示2022年2季度全國三甲醫院住院患者跌倒發生率為0.016%。跌倒會給患者帶來一系列不良后果如骨折、顱腦損傷、喪失獨立性等,不僅延長了患者的住院時間和開銷,也增加了醫療成本和醫護人員的工作量,影響床位的周轉率[3-4]。美國醫學研究所(IOM)將臨床實踐指南定義為基于系統評價證據,平衡不同干預措施的利弊后形成的旨在為患者提供最佳保健服務的推薦意見[5]。目前,國內有關于跌倒預防的指南多以共識為主,國外醫學協會和組織制定和發布了一些基于老年醫學、康復醫學等領域跌倒預防的臨床實踐指南,但是質量參差不齊,且臨床護理人員對這些證據之間的一致性程度知曉率較低,指南針對的人群同時包括了社區、居家、長期護理機構,導致臨床護理人員難以分辨出針對住院環境的防跌倒措施[6]。鑒于此,本文將系統回顧國內外住院患者跌倒預防相關指南,總結出針對住院患者的預防跌倒措施,以期為臨床決策和實踐提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略檢索的指南網及專業學會網站包括BMJ Best Practice、Up To Date、WHO、美國國立指南庫(NGC)、新西蘭臨床指南網站(NZGG)、昆士蘭臨床指南網(QCG)、國際指南協作網(GIN)、加拿大安大略注冊護士協會網站(RNAO)、蘇格蘭學院間指南網絡(SIGN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、加拿大醫學會臨床實踐指南文庫(CPG)、澳大利亞國家衛生醫學研究理事會(NHMRC)、美國疾病預防控制中心(CDC)、澳大利亞皇家全科醫師學院 (RACGP)、英國國家醫療服務體系(NHS)、澳大利亞安全管理委員會(ACSQHC)、醫脈通、中華醫學網、國際實踐指南注冊平臺。以“accidental falls/falls/fallers/falling/fall down/fall over/fall and slip/tumble/tumble down/trip/trip over”為英文檢索詞;以“跌倒/意外跌倒/摔倒/墜床”為中文檢索詞,檢索上述網站。檢索的中英文數據庫包括Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網、維普、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。英文數據庫以PubMed為例,檢索式為(“accidental falls”[Mesh]/“falls”[Title/Abstract]/“falling”[Title/Abstract]/“fallers”[Title/Abstract]/“fall and slip”[Title/Abstract]/“fallers”[Title/Abstract]/“fall down”[Title/Abstract]/“fall over”[Title/Abstract]/“trip”[Title/Abstract]/“trip over”/[Title/Abstract]/“tumble”[Title/Abstract]/“tumble down”[Title/Abstract])AND(“guideline”[Title/Abstract]/“guidance”[Title/Abstract]/“expert consensus”[Title/Abstract]/“standard”[Title/Abstract]/“criteria”[Title/Abstract]/“recommendation”[Title/Abstract])。中文數據庫以知網為例,檢索式為(SU=“跌倒”+“意外跌倒”+“摔倒”+“墜床”)AND(SU=“指南”+“專家共識”+“規范”+“標準”+“建議”)。檢索時限為建庫起至2022年12月13日。

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)已發表的包含住院患者預防跌倒的國內外指南及共識,且有完整的信息包括標題、目錄、證據推薦等。(2)如已修訂或更新,納入最新版本。排除標準:(1)指南的草案、解讀和摘錄。(2)準則性文件或手冊。(3)無法獲取全文。

1.3 文獻篩選與資料提取由2名評價員根據納入和排除標準,分別對標題、摘要和全文依次獨立審閱,如有不同則與第3名研究員協商。2名研究員使用統一的表格從符合條件的指南中提取信息,包括指南名稱(編號)、發布國家、發布(更新年份)、發布機構/著者以及指南的主要內容。

1.4 指南及共識質量評價由3名經過循證醫學培訓的評價員應用AGREE Ⅱ[7]對納入指南進行評價,該評價體系包括了指南范圍及目的、利益相關人群、開發的嚴謹性、表達的清晰性以及、獨立性指南適用性6個領域,共23個條目和一個總體評價,每個條目采用1～7分評分,從“很不同意”到“非常同意”,各領域總分是領域中各條目得分的總和,并進行標準化處理。各領域標準化百分比得分=(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%,得分越高顯示指南質量越好。經過小組討論協商確定A級推薦為強推薦,6個領域標準化得分均≥60%;B級推薦為修改后推薦,標準化得分為30%～60%的領域數≥3個;C級推薦為不推薦,標準化得分<30%的領域數≥3個。評價前,3名評價員隨機選擇指南或共識各1篇進行獨立評價,計算組內相關系數(ICC)[8];當ICC>0.75并且3名評價員充分理解各條目后正式進行指南評價。專家共識類文章采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識類評價工具進行評價,一共6個條目,每個條目分為“是”“否”和“不清楚”,由2名研究者獨立評價,如遇分歧則請第3人分析評價,小組成員共同商議是否納入。

1.5 統計學方法采用Endnote 20.0軟件對文獻進行去重、篩選;Excel軟件制作資料提取表及統計描述數據;SPSS 23.0軟件對指南評價結果進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入指南的基本情況文獻篩選流程見圖1(掃后文二維碼獲取)。初篩后獲得的臨床實踐指南共40篇。通過閱讀全文排除26篇,納入符合標準的臨床實踐指南14篇,納入指南的基本情況見表1。

表1 納入指南基本情況(n=14)

2.2 納入指南的質量評價結果9篇指南在AGREE II 6個領域得分為范圍和目的94.03%、清晰性73.86%、參與人員76.07%、嚴謹性80.19%、應用性69.34%、獨立性63.88%。本研究納入的指南中5篇為A級推薦、4篇為B級推薦。3名研究者的ICC值均>0.75,表明評價者間的一致性較高。納入指南AGREE II各領域的標準化百分比評分級ICC一致性檢驗結果,見表2(掃后文二維碼獲取)。

2.3 納入專家共識的方法學質量評價結果3篇專家共識中的質量評價結果中條目1～6均為“是”,其余2篇專家共識條目1～4均為“是”,條目5～6分別為“否”和“不清楚”,5篇專家共識質量評價結果均為“納入”。見表3。掃二維碼獲取圖1、表2和表3。

2.4 住院患者預防跌倒指南推薦意見對納入的14篇文獻的內容進行整理和分類,確定推薦意見的原則如下:(1)若針對某一健康問題有多篇指南給出相同或類似的推薦意見,則將所有相關的推薦意見及證據進行綜合后確定推薦意見。(2)若針對某一健康問題不同指南給出的推薦意見有沖突,則追蹤推薦意見的證據來源,選擇證據級別高的證據,若級別相同,則根據JBI的FAME結構對推薦意見的可行性、適宜性、有效性以及患者價值觀在小組內進行分析,咨詢相關領域的專家確定推薦意見。(3)若針對某一健康問題,不同指南給出的推薦意見互補,則將推薦意見及相關證據合并后制定推薦意見。最終,納入的14篇指南中涉及跌倒預防的相關內容主要包括環境改善、跌倒風險評估、跌倒干預及跌倒后處理、藥物審查、物理訓練、保護器具的使用、營養支持、健康宣教8個方面,28項內容,見表4。

表4 納入指南的相關推薦意見匯總

3 討論

3.1 住院患者跌倒預防的相關指南和專家共識總體質量討論根據AGREE II指南評價結果,本研究納入的基于循證的指南中A級推薦為5篇,B級推薦為4篇,整體質量較好,但仍然需要進一步提高。存在的不足如下:納入指南中僅有5篇指南提及通過系統評價[9]、納入患者代表[14-17]來收集目標人群的觀點。患者的價值觀和意愿不僅是循證醫學實踐的內在需求,也是不同看法和選擇的重要來源[23]。部分指南[13,15]發表之前未經過專家的外審,不能保證指南的可行性、準確性、明晰性和適用性。指南證據需要有計劃地進行評估和更新以確保它在臨床指導中的權威性[24]。有且只有2篇[9,11]指南提供了指南更新的步驟。有2篇[16-17]指南提及定期更新指南,但沒有提供具體更新的方法。描述指南的促進和阻礙因素可以為實踐者提供策略[25],僅有6篇指南提及指南的促進因素包括領導層的鼓勵和支持[10,16-17]、改革的氛圍[10]、KTA模式的應用[11]等,阻礙因素包括傳統價值觀[10,16-17]、因地制宜[11]、資金、人力資源的缺乏[10-11,15]、低質量證據[14]等;僅有5篇指南考慮了指南應用時潛在的資源問題包括對衛生經濟情況進行建模[9]、農村偏遠地區資源[11]以及人力資源、財力的限制[14,16-17];指南的制定需要政府或基金的支持,指南編寫成員以及資助單位的利益關系聲明是保證指南推薦意見不受利益驅使而引起偏倚的基礎[26]。僅有6篇[9,11-12,14,16-17]指南闡述了開發者間的利益關系;6篇[9,11-12,14,16-17]指南記錄并處理了指南構建小組成員間的利益沖突。

納入的5篇專家共識總體內容來源較為真實可靠,但在質量控制上,仍存在一定缺陷。(1)均未提及成員在共識制定小組中的角色,忽視目標人群的觀點和選擇意愿。(2)大部分專家共識[18-22]未標注證據等級。因此,在以后制定專家共識時需要注意補充參與成員的資質、考慮目標人群觀點意愿、提供作者的貢獻申明,以進一步提高觀點來源的真實性、可靠性,同時對證據等級進行標注以供指南使用者判斷利弊。

3.2 住院患者跌倒預防的相關指南和專家共識內容討論本研究共納入14篇住院患者跌倒預防相關循證指南和專家共識,內容整理后提取8個主題(環境改善、跌倒風險評估、跌倒干預及跌倒后處理、藥物審查、物理訓練、保護器具的使用、營養支持、健康宣教)、28條推薦意見,內容較為全面。研究[27]顯示,住院患者所在病房環境是導致患者跌倒的第一危險因素,指南中提及次數較多的是光線、地面、扶手、病床高度、床旁設備、馬桶的修正,跌倒高危標識雖然提及次數少,但因其對患者、家屬、醫護人員具有警醒的作用仍然十分重要,同時也要注意患者隱私問題以及對跌倒標識的價值觀偏向。隨著研究的不斷進展,2022年Morries等[28]納入23篇隨機對照試驗、類實驗性研究表明警報器與住院患者跌倒減少無關,Cortéés等[29]人納入了4篇隨機對照試驗也得出了相同的結論,最新的指南[16-17]指出住院環境下應用跌倒報警器的證據不足,因而不推薦應用跌倒報警裝置來預防住院患者跌倒。其次在跌倒評估方面應先對入院患者進行簡單的風險篩查,再對具有跌倒風險的患者進行個性化多因素評估包括病史檢查、體格檢查、功能評估和環境評估[19]。指南提及不依賴于跌倒風險預測工具,更加注重護士的專業臨床判斷能力,使用批判性思維對患者全面且動態的評估[9,11]。此外,研究[30]顯示,超過50%的復發性跌倒患者跌倒形式和場所重復,因而對跌倒患者及時處理并分析原因預防再次跌倒也是降低跌倒風險不可或缺的部分。住院患者尤其是老年人多重用藥的情況較為普遍[31],因而指南中應對住院患者聯合多學科開展藥物審查工作也十分重要,根據病情需要進行精簡藥物,最大限度地減少藥物的副作用,藥物審查頻率應根據患者所處環境及病情調整[11]。納入指南對物理訓練提及次數多但內容寬泛,運動應當根據患者病情進行個性化定制且循序漸進,但在醫院中存在人力資源不足和護士對相關運動康復知識缺乏等阻礙因素,因而需要更多證據來研究醫院環境中患者的運動計劃[14-15]。對住院患者合理使用髖部保護器和輔助行走器具、穿合適的鞋子有助于減少跌倒發生率和降低跌倒后傷害,應向患者做好宣教和設施檢查,同時也需要注重患者的依從性問題和特殊患者如認知障礙患者的躁動[11]。研究[32-33]表明,在醫院內使用防滑襪并不能減少患者的跌倒,反而會增加襪子上細菌傳播的風險,因而不建議住院患者使用防滑襪。指南中普遍推薦對跌倒高風險患者補充適當的維生素D和鈣來加強骨骼健康,但沒有確切的補充量,測量血清25-羥基維生素D水平可以確定缺鈣的程度但成本高昂不易被接受[34]。研究[34]表明補充維生素D和鈣在短期住院和急癥護理中效果不明顯,尤其是對先前就缺乏維生素D的人群中,因而出院后也應當繼續補充。指南高度重視對患者以及家屬的健康教育以及教育部門對醫院員工的防跌倒知識的進一步強化,并注重出院后的延續性護理以確保護理計劃的一貫性。但仍缺乏對健康教育的形式、頻率等內容的進一步細化。

3.3 本研究的局限性僅通過計算機檢索可能忽視其他途徑發表的指南包括宣傳手冊、報紙、教學用書等。納入的指南大多公開發表在雜志上,可能受篇幅和字數的限制無法獲得完整內容,導致指南的報告內容與真實質量可能不相等。其次,盡管3名評價員都進行了培訓,可能仍然存在主觀理解的差異導致的偏倚。

4 小結

本研究納入的住院患者跌倒預防指南對臨床護理人員預防患者跌倒、提高護理質量有一定的指導意義,文獻整體質量較好但仍有待提高。對于特殊人群如癡呆患者的個性化跌倒預防仍然比較欠缺,因而科研人員需要進行更多的前瞻性研究,以評估不同人群患者跌倒風險的預測因素,并進一步評估可能影響步態、活動性或平衡的特定患者的風險。后續應加強高質量指南的本土化應用,并重視患者的價值觀和意見,對于減少跌倒不良事件的發生,提高護理質量和患者滿意度具有重要意義。