高級實踐護士角色能力評價研究進展

王艷瓊 胡紫宜 劉雨薇 何凌霄 吳直惠 龔仁蓉 蔣艷

(四川大學華西醫院 1.整形外科/燒傷科 2.護理部 3.普外科 4.創傷醫學中心,四川 成都 610041)

國際護士會(international council for nurses, ICN)認為高級實踐護士(advanced practice nurse, APN)是掌握了豐富的專業知識,具有復雜的決策能力以及優秀的臨床實踐能力,以擴展臨床實踐的注冊護士,其特點取決于授予其執業資格的國家和(或)地區,建議具有碩士學位及以上[1]。目前,APN的主要角色有臨床護理專家(clinical nurse specialist, CNS)、開業護士(nurse practitioner, NP)、注冊麻醉護士(registered nurse anesthetist, RNA)和護理助產士(certified nurse midwife, CNM)。APN在提高醫療護理質量、改善患者健康狀態、提高患者滿意度、節約醫療成本和彌補醫生短缺等方面的作用已經日益凸顯[2-4]。但目前國內APN角色仍經常與專科護士角色相混淆,存在著角色職能不明確、評價體系不健全等問題[5-6]。而不健全的評價體系,導致無法深入了解APN的實際工作效果,也無法證實APN是否對醫療保健作出了關鍵的、獨立的、具有成本效益的貢獻等。國際上針對APN的角色能力評價開展了一些探索,研究主要集中于構建APN角色評價的理論框架以及評估工具等。本研究旨在分析國際上APN角色能力評價的最新進展,包括APN角色能力評價工具和結果測量指標,為我國APN角色能力評價提供理論依據,以明確APN活動與醫療結局等之間的聯系,從而促進APN在我國的發展。

1 APN角色能力評價工具

1.1 高級實踐護士評估工具包(advanced practitioner evaluation tool)2008年,愛爾蘭護理和助產專業發展理事會發起了SCAPE(specialist clinical and advanced practitioner evaluation study)研究,主要是針對高級實踐護士和助產士開展的一項全國性的角色評價研究[7]。該研究采用了復雜的混合研究方法:首先通過系統評價和對主要利益相關者的焦點小組訪談進行定量數據收集;其次是小樣本的案例研究,以更深入地探索定量研究產生的結果;最后從決策者角度尋求新的資料,最終合并所有階段的數據。該研究同時對定量和定性數據進行測量、合并,且研究有多個數據來源(系統評價,焦點小組,德爾菲結果,與臨床醫生、患者、高級實踐護士的領導、政策制定者進行訪談以及患者調查結果),提高了研究結果的可靠性。該研究中提煉的高級實踐護士評估工具包涵蓋了APN對患者結局(19個)、對其他醫療保健專業人員(11個)以及對醫療保健系統(21個)影響的51個核心結果指標。結果根據APN對該指標的影響程度,分別賦值1～7分,1分代表對此結果的影響很小,7分代表影響很大。該工具包是一項全國性的APN角色評價研究,研究過程科學嚴謹,衡量指標兼顧了各類主、客觀的指標,涵蓋內容全面,且對每個指標的涵義均做了較為詳細、科學的解釋與說明,具有很好的參考價值和可操作性。但在實際應用時,有的指標可能較難進行衡量,建議可根據APN的發展狀況,選用適宜的指標進行角色評價。

1.2 Scarpa的APN角色評估工具Scarpa等[8]提出的APN角色評估工具是基于協同護理理論框架[9]構建的。該工具提煉了5個核心角色:臨床領導者、系統管理者、合作者/咨詢者、教育促進者和研究者。它是基于APN的角色勝任力將其評價為新手(1級)、進階的新手(2級)、經驗豐富者(3級)、精通(4級)和專家級(5級)。每一級都有相關的操作性定義和例子,以促進公正的角色評價,以便為下一個評估期提供評估咨詢和評價目標設定。該工具的優點是操作性較強。但由于評價方式較為主觀,容易受評價者自身經驗及理解的影響,評價者本人的綜合職業素養將直接影響到評價的質量。因此,該研究也建議應將同行評議作為角色評價的重要組成部分,可促進利益相關者之間的協同作用,使APN獲得專業化成長。在實際應用時,建議可成立APN評價小組,綜合小組多位專家的評價意見,以保障評價內容的真實性、可靠性。

1.3 修訂版Strong高級實踐角色描述工具(modified strong advanced practice role delineation, M-Strong APRD)Strong APRD最初在美國由Ackerman等[10]構建,Gardn等[11]學者通過德爾菲專家咨詢和在澳大利亞的全國性研究,將該工具進行了修改、測試和驗證,形成了M-Strong APRD。該工具將APN的核心能力分為了直接綜合護理、支持系統、教育、研究和專業領導5個維度,共41個條目。考慮到每個維度的條目數量不同,每個維度所有總體得分都被轉換為均值,可能的均值得分范圍為0分(沒有)到4分(很大程度上)。該工具Cronbach′s α系數總體為0.94,各因子為0.83～0.95[12],內容效度為0.97[13]。該工具的特點是它為APN角色和實踐水平提供了可操作性的定義,且將高級護理實踐與標準護理實踐區別開來,減少了APN角色模糊性的問題,明確了APN的實踐領域和服務潛力,為有效區別APN的角色與其他執業護士的角色提供了重要依據。該工具還可幫助衛生管理者根據患者不同的需求,派任合適的APN去進行護理實踐。但同時評價內容本身也存在主觀性較強的問題,對評價者本身的素質提出了較高的要求。目前已廣泛應用于美國、澳大利亞、芬蘭等地區。

1.4 勝任力角色評價工具(performance excellence and accountability tool, PEAC Tool)美國高級實踐咨詢小組(advanced practice advisory group, APAG)基于Benner理論[14]構建了PEAC Tool[15]。該工具將APN的角色職責定義為高級護理實踐者、咨詢者、教育者、研究者和專業引領者,在每個角色中,有角色的預期行為,包括沒有達到基本預期、達到基本預期、達到/有時超過預期、持續超過預期以及出色,符合從新手到專家的熟練程度的進展。該工具簡單明了,易于使用,但它并沒有充分衡量到APN的許多臨床行為,與APN的專業成長的測量存在脫節,且尚需要進一步的信度檢驗等,以確定工具的可靠性。因此目前該工具的應用相對受限。

1.5 專業護士自評量表(the professional nurse self-assessment scale, ProffNurse SAS)該量表是Finnbakk等[16]開發的專業護士自評量表,是在護士能力量表(nurse competence scale,NCS)[17]和護士臨床能力量表(nurse clinical competence scale, NCCS)[18]的基礎上構建的。量表的開發過程遵循了患者報告結果測量的翻譯和文化調試實踐原則[19],并將其應用于挪威的8個城市中的護士人群中。最終形成了6個核心能力維度,51個條目的量表:直接臨床實踐(19個條目)、專業發展(5個條目)、倫理決策(11個條目)、臨床領導力(6個條目)、合作與咨詢(6個條目)和批判性思維(4個條目)。量表每個維度的Cronbach′s α值最高值為0.94(直接臨床實踐維度),最低為0.74(批判性思維維度),具有較好信度,探索性因子分析也提示具有較好的結構效度。該量表的特點是強調護士對自身能力進行自我評價。Wangensteen等[20]將該量表進行了修訂,形成了PROFFNurse SAS II量表,包含臨床能力自我評估和進一步培訓需求兩個量表,共50個條目,每個條目賦值1～10分,1表示低水平,10表示高水平,主要適用于高級實踐護生臨床能力和進一步培訓需求的自我評估,量表Cronbach′s α值為0.96,探索性因子分析提示該量表具有較好的結構效度。該量表的顯著特點是,它提供APN能力自評和需求自評兩個部分的內容,不僅為 APN角色評價提供了方法,也為APN繼續教育提供了思路。量表的局限在于評價的內容條目較多,且均為自我評價,而缺乏同行、上級或下級的評價體系。目前已被翻譯為英語、瑞典語等,在挪威、英國、荷蘭、瑞典等歐洲國家得到了較為廣泛的應用。

1.6 高級實踐護士評估工具(advanced practice nursing competency assessment instrument, APNCAI)2017年,Sastre-Fullana等[21]開發了APNCAI,它是基于一個多序列和系統的過程:文獻綜述,德爾菲法(51名APN專家組成專家組)達成內容共識,以及通過對西班牙的600名護士進行臨床測量驗證而確定的。該工具是基于APN的核心能力構建的,包括循證實踐、臨床與專業領導、多學科協作、專業自主權、質量管理、護理管理、專業教學與教育和健康促進共8個勝任力維度,共44個條目。該工具可采用上級、下級及同行評議3維度的全面評價方法,為組織管理部門和臨床實踐提供全方位的APN角色能力評價方法,也可應用于APN的教育項目效果評價和APN研究項目。量表每個維度的Cronbach′s α值為0.84～0.92,所有條目的相關值為0.45～0.70。該量表目前已被翻譯成多種語言,得到了較廣泛的應用,如巴西版,其內容效度為0.90,評定者間信度為0.74[22]。量表的缺點是,不管是采取哪種形式的評價,其內容均是比較主觀的指標,評價的質量與評價者本身的素質密切相關。因此建議在實際應用時,對評價者本身應該有一個嚴格的遴選標準,以保證評價的真實、可靠與客觀。

APN角色能力評價工具為明確APN的角色、促進APN角色的自我提升等提供了一定的參考價值。但這些評估工具中的評價的內容多較為主觀,對評價者本人的素質要求較高。臨床實際評價時,還可加入相對客觀的測量指標作為APN角色能力評價的補充。評價過程中可根據具體指標的特性,綜合應用主觀、客觀的測量方法,選用評估量表、直接觀察、討論、圖表、報告、技能清單和查看電子數據庫等形式[23],同時結合自我評價和同行評議[24]方法,以更好地明確APN的獨立貢獻。

2 APN角色能力評價指標

2.1 患者質量安全指標

2.1.1并發癥發生率 APN應為患者提供整體評估,識別患者潛在的問題;提供基于循證的臨床護理,以減少傷口感染、呼吸系統并發癥、壓瘡及血栓等并發癥[7]。

2.1.2不良事件發生率 包括跌倒、誤診、用藥錯誤、非計劃拔管等不良事件的發生率[7]。Imhof等[25]在一項由APN主導的一項針對80歲以上高齡患者的家庭健康咨詢項目中,就納入了跌倒發生率評價指標,結果提示APN在預防患者跌倒中起到了積極作用。

2.1.3改善疾病所致不適癥狀的發生 如減輕疼痛、惡心、嘔吐、便秘等身體的不舒適。Mason等[26]將151例需要接受放化療的口咽部癌癥患者,分為傳統門診組和NP主導的癥狀管理門診組,結果發現,NP組患者治療后的常見癥狀較傳統組明顯減少。

2.1.4非計劃再入院率 APN可通過減少慢性疾病的突然發作、急性癥狀重新出現、疾病復發的頻率和減輕疾病嚴重程度等,減少患者非計劃再入院率。David等[27]探討了在護理團隊中增加一名心臟APN后對患者的影響,結果提示,APN醫護組患者30 d再入院率和30 d急診返訪率顯著低于傳統醫護組。Feetham等[28]對某城市0～15歲的1 150例急診初診患兒調查發現,由兒科急診APN接診的患兒2周內復診率(1.75%)低于高級(4.29%)和初級培訓醫生(5.76%)。

2.1.5死亡率 該指標主要適用于急危重癥患者。Landsperger等[29]對2011-2013年入住某醫院ICU的9 066例患者研究發現,接受急診開業護士(acute care nurse practitioners, ACNPs)治療的患者ICU死亡率(6.3%)低于僅接受內科醫生治療的患者(11.6%),但2組間的住院死亡率相似。

2.1.6對患者/家庭提供健康教育/咨詢的次數及效果 該指標成功地分離了APN與其他臨床醫生及護理之間的一些關鍵差異,特別強調對有復雜需求的患者提供信息、支持和教育,提供危險信號以及如何保持健康生活方式的信息,以促進健康和自我管理[15]。評價方法:咨詢次數,患者對健康教育的滿意度,患者對醫療相關信息的掌握度,患者自理能力以及患者的社會獨立性等。如Jessee等[30]采用了糖尿病知識測試和糖尿病賦權量表調查,以了解接受APN主導的多學科團隊健康教育的糖尿病患者對于醫療相關知識的掌握情況和自我效能。此外,APN還應為患者的家庭/照顧者提供照護知識,以幫助其調整角色,接受患者生病的事實,并給患者提供支持,同時提高家庭/照顧者生活質量。

2.1.7患者依從性 患者依從性包括接受治療、服藥、接受飲食或鍛煉建議的依從性。可采用問卷對患者進行評估,如藥物態度問卷(drug attitude inventory-10)[31]可用于調查患者服藥的依從性。

2.1.8生活質量 生活質量包括在生理、心理和社會方面的幸福感程度。評價方式:通過量表等進行調查,如健康狀況調查問卷簡表(the medical outcomes short form 36, SF-36)等。Harvey等[32]將APN主導的社區健康咨詢模式應用于圍產期婦女后發現,患者焦慮、抑郁和壓力等情緒的發生率較傳統醫院咨詢模式更低,患者也更愿意接受以社區為基礎的服務模式。

2.1.9患者綜合滿意度 包括對專業意見、護理技術以及護理人際關系方面的滿意度。APN作為患者的代言者,應站在患者的角度聆聽他們,尊重他們的個人偏好,使患者感到被尊重與理解;邀請患者及家庭參與醫療、共同決策,促進患者自我效能,并維護患者自尊。該指標可通過問卷或質性訪談等方式進行評價。如Dinh等[33]通過自制的滿意度調查問卷研究發現,NP的患者報告滿意度得分[23(20,24)]分高于醫生[21(16,24)]分,P=0.002。

2.2 對團隊其他護士的影響指標APN應參與員工教育[15],被視為榜樣,激勵、授權和支持其他工作人員提高自己的專業知識水平,使他們有能力擴展自己的角色。

2.2.1其他護士的知識和技能水平 包括知識、技能、思維能力等,可通過問卷、理論知識或操作技能考核等方法進行評價。

2.2.2護士職業滿意度 APN應為團隊其他護士的工作提供支持,讓團隊感知到護士角色的擴展以及自主決策所帶來的職業成就感,從而提高護士團隊的職業滿意度[34]。該指標可通過質性訪談或者職業滿意度量表等進行評估。

2.3 護理專業發展指標

2.3.1促進以證據為基礎的實踐 APN應為臨床服務提供最佳實踐,并促進護理人員對指南的認識以及對指南的依從性[7,21]。評價指標主要有:機構采用循證護理準則的個數,執行國家衛生政策或臨床準則的個數等。

2.3.2進行實證研究 主要是考察APN在臨床實踐中的研究活動水平,如開展/參與的研究項目數、發表論文數、專業學術會議發言次數以及參與指南制定、政策制定數等[8,21]。

2.4 多學科合作指標多學科合作是指各種衛生保健提供者與患者、家庭和社區共同努力,在各種環境中為患者提供全面和高質量的醫療護理服務,可改善患者結局,提高工作效率,降低醫療成本等[35]。APN作為護理團隊的變革者應在其中起到積極的作用。

2.4.1多學科團隊的協調能力 APN應促進多學科工作溝通,提高多學科團隊解決患者需求的及時性和有效性[36]。

2.4.2促進多學科會診 包括參與醫生查房/疑難病案討論等活動記錄;提供護理會診次數;轉診次數[37]。

2.5 滿意度評價指標滿意度評價包括自我評價的滿意度和同行評價的滿意度,前者是指APN自身滿意度[34],后者是指團隊成員(合作醫生、APN下級護士及APN上級護士)對APN實踐活動的滿意度[24,41]。自我評價可采用簡單的0(不滿意)和1(滿意)的判定[38]、護士滿意度調查問卷[39](nurse practitioner satisfaction survey ,NPSS )和Misener 護士職業滿意度量表(misener nurse practitioner job satisfaction scale)[40]等。Beaulieu-Jones等[41]采用同行評價的方法,調查了266名外科醫生,他們認為APN對臨床實踐有非常積極(75%)或積極(21%)的影響,沒有報告負面影響。

2.6 對醫療保健系統的影響指標

2.6.1患者獲得早期診斷和干預的時間 APN單獨使用自主權和決策權,通過整體評估、早期診斷以及適當轉診給其他臨床醫生后及時給予身體和心理社會干預被認為是APN最重要的作用。評價方法:由APN提供的評估和診斷;是否縮短了治療前等待時間等。Jennings等[42]的一項RCT顯示,急診NP管理的患者(15.4%)在到達急診科后30 min內接受鎮痛處理的比例高于內科醫生管理的患者(1.6%)(P<0.001)。

2.6.2患者住院日 APN的干預可通過增加床位周轉率等,縮短住院日。如Landsperger等[29]的大型隊列研究中也選用了該評價指標,研究結果提示,由NP主導護理的患者在ICU的住院時間明顯短于那些僅由醫生管理的患者。

2.6.3醫療成本 APN的干預可通過降低患者并發癥發生率、減少不必要的檢查等減少患者醫療費用。此外,當APN代替醫生的部分工作時,醫療系統的工資成本下降。Kilpatrick等[43]的一項系統評價發現,應用CNS在門診治療中替代或補充醫療角色,特別是對慢性疾病患者,具有良好成本效益。Ndosi等[44]開展的一項多中心實用隨機對照試驗研究發現,與醫生主導的護理相比,APN主導的護理服務除了可改善類風濕性關節炎患者的功能、提高患者滿意度外,還具有更好的成本效益(降低醫療成本約710英鎊。

3 小結

APN角色具有復雜性,不僅需要關注具有挑戰性的醫療保健問題,還需要針對多個群體,如患者、社區、提供者、組織等。高級實踐護士角色評價既應該要識別可量化的結果,又需要捕捉高級實踐護士不確定的定性方面,因此需要一個系統的、靈活的評價方法。在臨床實際應用時,應該根據不同的的實踐環境,將角色能力評價工具和角色能力評價指標相結合,綜合應用主觀、客觀的測量方法,并聯合自我評價、同行評價等多維度評價方式進行全面地評價,以更好地明確APN的獨立貢獻。