我國(guó)醫(yī)防融合困境中的管理和服務(wù)機(jī)制剖析

王晨舟 張 研 張 亮

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

2022年5月發(fā)布的《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》明確了國(guó)家醫(yī)防融合的目標(biāo)在于推動(dòng)預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)有機(jī)銜接,形成“病前主動(dòng)防,病后科學(xué)管,跟蹤服務(wù)不間斷”的一體化健康管理服務(wù)。[1]醫(yī)防融合的具體內(nèi)涵是以臨床治療為主的醫(yī)療服務(wù)和以預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系及運(yùn)行方式的有效銜接和整合。[2]在醫(yī)防融合的理想狀態(tài)下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供“防”與“治”連續(xù)的服務(wù),最終在“以健康為中心”的目標(biāo)下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率提升。2004年,《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》修訂后規(guī)定“國(guó)家對(duì)傳染病防治實(shí)行預(yù)防為主的方針,防治結(jié)合、分類管理、依靠科學(xué)、依靠群眾”,確立了“防治結(jié)合”在衛(wèi)生健康工作中的關(guān)鍵地位。2016年發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確指出要“構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。[3]2020年后,推動(dòng)醫(yī)防融合的探索進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展階段,《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等多個(gè)政府文件均提及“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制”的重要性[4],各地也陸續(xù)開展醫(yī)防融合創(chuàng)新探索的實(shí)踐試點(diǎn)[5]。醫(yī)防融合越來越受到重視,但目前推進(jìn)的效果并不理想,醫(yī)防割裂的現(xiàn)象仍然存在。本文旨在分析我國(guó)醫(yī)防融合推進(jìn)過程中存在的阻力,并從管理和服務(wù)機(jī)制的角度進(jìn)行現(xiàn)狀剖析,以提出當(dāng)前醫(yī)防融合的合理改革邏輯。

1 我國(guó)醫(yī)防融合推進(jìn)的阻力分析

1.1 以結(jié)果為導(dǎo)向的重醫(yī)輕防觀念根深蒂固

無論是全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出的“將健康融入所有政策”,還是在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中進(jìn)一步明確的“共建共享、全民健康”的建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題[3],都體現(xiàn)了國(guó)家倡導(dǎo)的健康價(jià)值觀正在從“以治病為主”到“以健康為主”轉(zhuǎn)變。但是,當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系的供需雙方仍然存在“重醫(yī)輕防”的觀念,主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

1.1.1 供方重醫(yī)輕防的價(jià)值選擇

從醫(yī)療服務(wù)提供方的角度而言,由于長(zhǎng)期受“生物醫(yī)學(xué)模式”影響,我國(guó)大部分綜合醫(yī)院專注臨床治療工作,臨床科室享受絕大部分的資源傾斜,而醫(yī)院管理層對(duì)于公共衛(wèi)生工作實(shí)際支持薄弱。對(duì)醫(yī)院醫(yī)防融合工作的重視程度與實(shí)際行動(dòng)支持不匹配,醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中忽視提供預(yù)防服務(wù),對(duì)醫(yī)防融合的認(rèn)知缺乏,以及臨床醫(yī)師與公共衛(wèi)生醫(yī)師之間協(xié)作不暢,合作效率低下。[6]醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重醫(yī)輕防本質(zhì)是利益驅(qū)動(dòng)不足的體現(xiàn),提供公共衛(wèi)生服務(wù)帶來的收益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收益存在差異。公共衛(wèi)生服務(wù)的供給可能導(dǎo)致居民的醫(yī)療服務(wù)利用減少,而這一定程度上影響醫(yī)院利益來源。

1.1.2 需方重醫(yī)輕防的需求偏好

從醫(yī)療服務(wù)需方的角度來看,居民參差不齊的健康素養(yǎng)導(dǎo)致其疾病預(yù)防知識(shí)缺乏或是預(yù)防認(rèn)知存在偏差。整體而言,我國(guó)居民呈現(xiàn)出以疾病為導(dǎo)向的健康需求,在轉(zhuǎn)化為實(shí)際利用的居民健康需求中,絕大部分為被動(dòng)治療性需求,并產(chǎn)生于癥狀出現(xiàn)后一段時(shí)間,而預(yù)防需求轉(zhuǎn)化為實(shí)際的公共衛(wèi)生服務(wù)利用的比例很小,且集中于體檢、疫苗接種和高危人群篩查服務(wù),這些服務(wù)獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)之外。居民的重醫(yī)輕防是損失厭惡心理的體現(xiàn),面對(duì)收益與損失,居民往往更難以忍受損失帶來的負(fù)效用。在健康需求中這種心理非常典型,表現(xiàn)為居民在沒有患病時(shí)不愿意為治未病支付,而在患病后,愿意為健康恢復(fù)支付高價(jià)格。

1.2 條塊分割的體系架構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)防分離

在個(gè)體醫(yī)療市場(chǎng)長(zhǎng)期重醫(yī)輕防價(jià)值觀的滲透和建國(guó)以來政府對(duì)群體公共衛(wèi)生工作特別是傳染病防治工作的持續(xù)重視下,我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系一直是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分。這種醫(yī)療和公共衛(wèi)生分割的管理和供給體系存在已久,并成為醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)整合過程中的體制阻礙。

1.2.1 衛(wèi)生行政部門存在醫(yī)防分離的管理口徑

政府衛(wèi)生行政部門的設(shè)置和職責(zé)分工是按醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的體系進(jìn)行劃分的。我國(guó)在醫(yī)療服務(wù)治理體系下設(shè)置了負(fù)責(zé)管理基層醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的基層衛(wèi)生健康司和負(fù)責(zé)管理醫(yī)院事務(wù)的醫(yī)政司,而公共衛(wèi)生服務(wù)治理體系下設(shè)置了負(fù)責(zé)疾病預(yù)防控制的疾病預(yù)防控制中心。這種條塊分割的治理體系導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)在管理層面具有不同的負(fù)責(zé)對(duì)象和管理要求。[7]各類服務(wù)的指南規(guī)范、考核評(píng)價(jià)與績(jī)效都屬于不同的管理口徑。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于不同的服務(wù)指南規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù),且需要達(dá)到不同管理部門的考核指標(biāo),對(duì)不同的衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。治理內(nèi)容的劃分和績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)化使得在醫(yī)防融合的過程中必然面臨不同治理機(jī)構(gòu)的協(xié)作和管理的整合。

1.2.2 服務(wù)供給機(jī)構(gòu)存在醫(yī)防分離的組織布局

衛(wèi)生服務(wù)供給體系被劃分為了公立醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2021年我國(guó)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比1.29%,提供服務(wù)量占比3.97%。[8]在公立醫(yī)院內(nèi)部的組織架構(gòu)也存在相同的布局,基本上二級(jí)及以上公立醫(yī)院都依據(jù)國(guó)家要求成立了公共衛(wèi)生科室,負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部公共衛(wèi)生服務(wù)管理。但由于資源分配的不平衡,醫(yī)院內(nèi)部的公共衛(wèi)生服務(wù)嵌入臨床服務(wù)的落實(shí)效果不佳,多為任務(wù)式驅(qū)動(dòng)。調(diào)查顯示,公共衛(wèi)生科室主要承擔(dān)的職能為傳染病診療管理、慢性病管理和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理,工作內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立于診療體系,服務(wù)內(nèi)容相對(duì)分散,公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和信息都不具備連貫性和系統(tǒng)性。[9]

1.3 醫(yī)防體系中的籌資來源和激勵(lì)方向難以形成合力

醫(yī)療衛(wèi)生體系的籌資功能包括資金來源、匯集管理和支付激勵(lì)。目前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)均處于不同的籌資和激勵(lì)運(yùn)行機(jī)制中。

1.3.1 醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資來源不同

公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要來自各級(jí)政府的財(cái)政投入,醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保資金來源于政府、社會(huì)和個(gè)人保險(xiǎn)繳納。公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)匯集到縣區(qū)級(jí),由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門分配和管理,而醫(yī)保基金匯集到市級(jí),由市級(jí)醫(yī)保局管理。兩類資金不屬于共同的資金池,難以發(fā)揮合力。

1.3.2 購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的激勵(lì)方向存在矛盾

公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)用于補(bǔ)償公共衛(wèi)生服務(wù)的提供,而醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。在激勵(lì)方向上,醫(yī)保的支付方式仍以總額控制下按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主,并且醫(yī)保只覆蓋醫(yī)療服務(wù),相對(duì)忽視或減少預(yù)防性服務(wù)。與此同時(shí),公共衛(wèi)生項(xiàng)目方面,嚴(yán)格按照服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核支付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi),綜合利用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和考核壓力推動(dòng)各類機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)。這意味著政府一部分投入通過推動(dòng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目抑制醫(yī)療服務(wù)的提供,另一部分投入通過醫(yī)保支付的路徑促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的提供,兩類資金的投入朝向不同的激勵(lì)方向,并沒有形成一致的目標(biāo)和合力。在部分公立醫(yī)院內(nèi)部,為了促進(jìn)醫(yī)防融合,對(duì)臨床科室提供公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行薪酬激勵(lì),將公共衛(wèi)生服務(wù)考核結(jié)果與薪酬掛鉤,但占比僅為5%[10],臨床醫(yī)師還是多傾向于提供醫(yī)療服務(wù)。

1.4 服務(wù)供給分工與整合中效率與質(zhì)量的根本矛盾

在衛(wèi)生服務(wù)供給領(lǐng)域,服務(wù)的專業(yè)化趨勢(shì)愈發(fā)突出,造成與精細(xì)化的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)化的服務(wù)人員對(duì)應(yīng)的服務(wù)供給,卻帶來局部效率與整體效率的不統(tǒng)一,而信息系統(tǒng)的獨(dú)立加劇了這種整體與局部、數(shù)量和質(zhì)量之間的矛盾。

1.4.1 精細(xì)但碎片化的醫(yī)防服務(wù)

在效率導(dǎo)向下,醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)正經(jīng)歷著越來越細(xì)化的專業(yè)分工。醫(yī)療服務(wù)向?qū)I(yè)化和精細(xì)化的方向發(fā)展,如各地醫(yī)院開設(shè)專病門診和癥狀門診,而公共衛(wèi)生服務(wù)也在走向人群化和個(gè)性化,如針對(duì)特定人群的公共衛(wèi)生服務(wù)和針對(duì)特定病種的患者健康管理。[11]細(xì)化的分工若缺乏整合則會(huì)導(dǎo)致割裂,出現(xiàn)碎片化服務(wù)和重復(fù)服務(wù),造成系統(tǒng)資源運(yùn)轉(zhuǎn)低效和浪費(fèi)。碎片化體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供診療服務(wù)的同時(shí),未考慮患者的整體情況和疾病演變過程,導(dǎo)致患者接受的醫(yī)療服務(wù)往往圍繞一個(gè)主訴疾病展開相對(duì)連續(xù)和完整的治療,而在疾病預(yù)防、康復(fù)、健康促進(jìn)方面則過于碎片化。另一方面,由于缺乏預(yù)防服務(wù)的歸口和路徑設(shè)計(jì),同一慢病患者可能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院接受重復(fù)的隨訪和健康促進(jìn)服務(wù),浪費(fèi)了公共衛(wèi)生服務(wù)資源,也影響了患者服務(wù)體驗(yàn)的連貫性。

1.4.2 存在隔閡的醫(yī)防服務(wù)人員

預(yù)防專業(yè)和臨床專業(yè)分屬不同的課程體系,導(dǎo)致醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)人員知識(shí)體系存在隔閡,疾病觀念存在差異,職業(yè)定位存在差距。知識(shí)體系的隔閡來自院校教育體系的專業(yè)化和繼續(xù)教育的缺乏。臨床醫(yī)師缺乏預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和傳染病控制相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備,而公共衛(wèi)生醫(yī)師則缺乏疾病治療相關(guān)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),并且未被賦予處方權(quán)。疾病觀念的差異體現(xiàn)在臨床醫(yī)師以“疾病”為中心,致力于解決已有的疾病及其并發(fā)癥,使患者恢復(fù)健康,而公共衛(wèi)生醫(yī)師以“健康”為中心,致力于對(duì)居民潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù),使得患者保持健康。在職業(yè)定位上,臨床和公共衛(wèi)生也存在明顯偏差。臨床醫(yī)師的職業(yè)定位更偏向技術(shù),而公共衛(wèi)生醫(yī)師更偏向管理,使得臨床醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師橫向合作和溝通不暢。

1.4.3 獨(dú)立分設(shè)的醫(yī)防信息系統(tǒng)

在平行分工的行政治理結(jié)構(gòu)和分部門管理的服務(wù)供給機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)下,醫(yī)防服務(wù)的信息系統(tǒng)建設(shè)相互獨(dú)立,信息功能漏洞和信息重復(fù)同時(shí)存在,不同信息平臺(tái)缺乏共享和信息通道不暢同時(shí)存在。目前傳染病監(jiān)測(cè)、慢性病管理、健康相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等各類監(jiān)測(cè)體系平行運(yùn)行,信息系統(tǒng)發(fā)展不均衡。作為醫(yī)防服務(wù)內(nèi)容交叉最多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要同時(shí)處理的信息繁多,增加了醫(yī)防服務(wù)人員工作量。最基本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子信息系統(tǒng)和公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)在很多地區(qū)仍未實(shí)現(xiàn)整合,造成資源的浪費(fèi)。獨(dú)立分設(shè)的信息平臺(tái)也增加了醫(yī)防融合的管理難度,信息的完整性和連貫性不足,目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的健康檔案的建檔信息漏洞較多、使用效率低下,健康檔案信息和就診信息并未實(shí)現(xiàn)互通。

2 醫(yī)防融合在管理和服務(wù)機(jī)制中的桎梏分析

2.1 醫(yī)防融合嵌入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的管理機(jī)制與服務(wù)機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是一個(gè)多目標(biāo)、多層次的復(fù)雜系統(tǒng),系統(tǒng)的內(nèi)在聯(lián)系、功能和運(yùn)行原理就是機(jī)制[12]。醫(yī)防融合作為嵌入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的政策措施,需要從系統(tǒng)的視角,在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中進(jìn)行機(jī)制分析。在公共組織理論中,管理和服務(wù)一直是公共組織的兩大職能[13],醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是一個(gè)以提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主要功能的社會(huì)系統(tǒng),存在維系系統(tǒng)運(yùn)行的管理機(jī)制和保障服務(wù)供給的服務(wù)機(jī)制,兩者缺一不可(表1)。

表1 管理機(jī)制與服務(wù)機(jī)制的內(nèi)涵與醫(yī)防融合的嵌入

從醫(yī)防融合的內(nèi)涵出發(fā),醫(yī)防融合的最終目的是更具成本效益地提升人群健康,關(guān)鍵是構(gòu)建以患者為中心的具體而連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)流程。醫(yī)防融合改革作為一種存量改革,其核心內(nèi)容是調(diào)整醫(yī)療和預(yù)防在衛(wèi)生服務(wù)體系中的關(guān)系和運(yùn)行方式。

2.2 我國(guó)醫(yī)防融合在管理和服務(wù)機(jī)制中的推進(jìn)現(xiàn)狀及問題

對(duì)我國(guó)醫(yī)防融合實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行梳理和剖析,可以歸納為分割的醫(yī)防體系和精細(xì)但碎片化的醫(yī)防服務(wù),說明我國(guó)醫(yī)防融合改革中無論是管理還是服務(wù)機(jī)制都存在無效或低效整合的問題。分別從管理機(jī)制和服務(wù)機(jī)制的視角對(duì)我國(guó)醫(yī)防融合困境和整合路徑進(jìn)行剖析(圖1)。

圖1 醫(yī)防融合管理和服務(wù)機(jī)制的現(xiàn)狀與改革方向

2.2.1 我國(guó)醫(yī)防融合管理機(jī)制的低效整合

醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理機(jī)制衍生于現(xiàn)行社會(huì)的健康價(jià)值觀。當(dāng)前社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式已基本完成傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的過程,而健康價(jià)值觀還處于從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的過程中。在“以治病為中心”的健康價(jià)值觀下,居民個(gè)體“有病治病”的觀念和群體的疾病預(yù)防觀念的相對(duì)獨(dú)立導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)防分設(shè)的。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心是作為服務(wù)供給方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),按提供的醫(yī)療服務(wù)分級(jí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行管理,以解決個(gè)體醫(yī)療需求為主要功能。公共衛(wèi)生服務(wù)體系由專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為主要的服務(wù)提供方,以群體的疾病預(yù)防作為主要功能。而當(dāng)前不管是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院還是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都不再承擔(dān)單一的服務(wù)功能,要同時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。[16-18]基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)居民常見病多發(fā)病診治的同時(shí),還承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)慢性病、傳染病和精神類疾病患者以及0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦和老年人等重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)。[16]各級(jí)醫(yī)院基本設(shè)立公共衛(wèi)生相關(guān)科室,負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生工作。公共衛(wèi)生科主要負(fù)責(zé)院內(nèi)傳染性疾病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、院感培訓(xùn)、健康教育等工作。[17]專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),如婦幼保健機(jī)構(gòu)和精神衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu),除了提供特定人群的公共衛(wèi)生服務(wù),還提供專業(yè)診療服務(wù)。[18]當(dāng)前的醫(yī)防融合已初步實(shí)踐,主要以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)院為主陣地,但融合效果卻不佳。當(dāng)前三類服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的合作主要存在于診療服務(wù)的轉(zhuǎn)診和臨床指導(dǎo),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)轄區(qū)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)銜接。

當(dāng)前醫(yī)防融合實(shí)踐收效甚微的原因在于忽視了管理機(jī)制中其他關(guān)鍵機(jī)制的調(diào)整匹配。(1)治理機(jī)構(gòu)。服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的橫縱布局和傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)功能定位意味著需要設(shè)置與之對(duì)應(yīng)的治理機(jī)構(gòu)。治理機(jī)構(gòu)的醫(yī)防分設(shè)一定程度上也反過來導(dǎo)致了服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合實(shí)踐的阻力。治理機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的考核指標(biāo)存在個(gè)體和群體的差異,對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的考核更多以群體健康指標(biāo)進(jìn)行而忽視公共衛(wèi)生服務(wù)包括個(gè)體預(yù)防服務(wù)的提供。(2)人才體系。醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都具備臨床和公共衛(wèi)生人員,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生為主,承擔(dān)醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩項(xiàng)任務(wù)。在醫(yī)院對(duì)患者提供健康教育服務(wù)的是臨床人員,而公共衛(wèi)生人員在為患者提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面是缺席的,側(cè)面反映了組織內(nèi)的人員分工和醫(yī)學(xué)教育體系相對(duì)割裂。(3)籌資方式。截然不同的籌資和支付方式直接影響醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的供給方式和積極性,預(yù)撥結(jié)算的支付方式使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏激勵(lì)。

2.2.2 我國(guó)醫(yī)防融合的服務(wù)機(jī)制尚未形成

醫(yī)防融合中的服務(wù)內(nèi)容、路徑指南、人力資源、信息化支持、績(jī)效考核等均是服務(wù)機(jī)制的重要內(nèi)容。當(dāng)前以患者為中心的個(gè)體診療服務(wù)相對(duì)連續(xù),經(jīng)過診斷、治療和康復(fù),而公共衛(wèi)生服務(wù)中的健康教育服務(wù)可能零星地出現(xiàn)在診療服務(wù)的任何階段,沒有規(guī)范的服務(wù)范式,缺乏在個(gè)體服務(wù)中的固定位置。預(yù)防服務(wù)通常由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特定病種或人群提供,但缺乏與患者就診環(huán)節(jié)的接口以及就診信息的互通,使得基層健康管理的效率不高。在服務(wù)機(jī)制方面,我國(guó)尚未形成連續(xù)的、具體的、以患者為中心的個(gè)體醫(yī)防融合的服務(wù)路徑和指南,缺乏為之支撐的互聯(lián)互通的信息平臺(tái)和與之對(duì)應(yīng)的人力資源關(guān)系。

2.2.3 醫(yī)防融合改革中管理機(jī)制與服務(wù)機(jī)制不匹配

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)防融合改革的邏輯是通過基于服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制改革,引導(dǎo)服務(wù)機(jī)制轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)。2022年3月,湖北省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任的指導(dǎo)意見(試行)》,要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)置獨(dú)立的公共衛(wèi)生科。[19]當(dāng)前這種管理機(jī)制和服務(wù)機(jī)制的協(xié)作不平衡或者不匹配,可能會(huì)導(dǎo)向離合甚至固化分裂。缺乏服務(wù)機(jī)制的整合,僅僅管理機(jī)制的整合反而會(huì)導(dǎo)致管理的失效甚至出錯(cuò)。各級(jí)醫(yī)院雖然設(shè)置獨(dú)立的公共衛(wèi)生科,但卻缺乏規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合服務(wù)路徑,體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制改革難以發(fā)揮公共衛(wèi)生與醫(yī)療協(xié)同的理想效果。

3 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)防融合改革的優(yōu)化策略

醫(yī)防融合改革的核心應(yīng)該是“補(bǔ)”服務(wù)機(jī)制。從患者需求的角度出發(fā),健全服務(wù)的流程和保障,而不是刻意的增減服務(wù)內(nèi)容和途徑。圍繞醫(yī)防融合服務(wù)機(jī)制的完善,再進(jìn)行管理機(jī)制相應(yīng)的變革和調(diào)整,使服務(wù)機(jī)制和管理機(jī)制協(xié)同整合,形成合力,才能推動(dòng)醫(yī)防融合真正落地。基于此,本文從服務(wù)機(jī)制和管理機(jī)制兩個(gè)角度提出以下優(yōu)化策略。

3.1 設(shè)計(jì)醫(yī)防融合的服務(wù)機(jī)制

3.1.1 明確醫(yī)防融合的服務(wù)接口,建立以患者為中心的醫(yī)防融合服務(wù)路徑

當(dāng)前醫(yī)防融合服務(wù)的流程和標(biāo)準(zhǔn)不明確,且沒有清晰的整合接口。醫(yī)防融合服務(wù)需要明確標(biāo)準(zhǔn)和流程,包括服務(wù)具體內(nèi)容和提供方,協(xié)調(diào)和連結(jié)不同類型的服務(wù),找準(zhǔn)整合服務(wù)的接口,使服務(wù)符合全周期、一體化、連續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn),逐步形成交融互通的整體。首要的是,從居民切實(shí)需求出發(fā),梳理居民所需的不同類型的服務(wù)、服務(wù)的流程銜接以及不同服務(wù)適宜的提供機(jī)構(gòu)。整合服務(wù)的接口是服務(wù)融合的關(guān)鍵,于需方而言影響居民服務(wù)利用的連續(xù)性體驗(yàn),能夠避免重復(fù)性和割裂性服務(wù),于供方而言則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)組織架構(gòu)改革、人力調(diào)度和信息系統(tǒng)搭建的首要依據(jù)。其中,存在兩個(gè)比較清晰的預(yù)防服務(wù)和診療服務(wù)的整合接口。一是,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)人群進(jìn)行高危篩查服務(wù),經(jīng)篩查的高危人群會(huì)自然進(jìn)入診療環(huán)節(jié)。從高危篩查服務(wù)到診療服務(wù)之間的接口需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)銜接與數(shù)據(jù)共享,醫(yī)院知曉患者的高危因素,診療數(shù)據(jù)返回基層時(shí)方便基層對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的健康管理。二是,患者在完成診斷、治療、康復(fù)等診療服務(wù)環(huán)節(jié)后,醫(yī)院或?qū)I(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者健康檔案的數(shù)據(jù)更新與轉(zhuǎn)接,對(duì)于需要健康管理、健康教育和預(yù)防干預(yù)的患者進(jìn)行識(shí)別與標(biāo)記,納入社區(qū)管理。在明確醫(yī)防融合接口的基礎(chǔ)上,建立機(jī)構(gòu)間的合作機(jī)制,調(diào)整機(jī)構(gòu)人員的工作內(nèi)容,增加機(jī)構(gòu)間相關(guān)人員的溝通與合作,并將患者診療信息和健康管理信息進(jìn)行檔案互通,做到服務(wù)的完整、高效和連續(xù)。

3.1.2 平衡醫(yī)防融合服務(wù)的效率與質(zhì)量,在分工的基礎(chǔ)上整合

醫(yī)防融合改革對(duì)傳統(tǒng)的服務(wù)模式產(chǎn)生挑戰(zhàn)沖擊。傳統(tǒng)的服務(wù)模式是基于分工協(xié)作、總體供給效率提升的演化結(jié)果,而需方的健康服務(wù)整合是要彌補(bǔ)分工的縫隙,勢(shì)必會(huì)對(duì)傳統(tǒng)模式帶來沖擊,需要找到醫(yī)防融合中效率和質(zhì)量的平衡點(diǎn)。此處的“整合”不是去分工化的簡(jiǎn)單“合并”,而是在分工中建立整合接口。[20]以需方視角梳理服務(wù)的流程指南,在服務(wù)效率的基礎(chǔ)上重視服務(wù)的整體質(zhì)量,從重視服務(wù)數(shù)量到重視服務(wù)整體質(zhì)量和患者體驗(yàn)感。平衡醫(yī)防融合的效率和質(zhì)量,包括減少服務(wù)過程中內(nèi)容的重復(fù)和無序,實(shí)現(xiàn)患者納入醫(yī)防融合病種管理路徑的信息和人員對(duì)接,做好醫(yī)防融合過程中的患者知情和責(zé)任共擔(dān),從需方、供方和管方三方共擔(dān)責(zé)任和共享利益。

3.2 調(diào)整醫(yī)防融合的管理機(jī)制

3.2.1 圍繞服務(wù)機(jī)制進(jìn)行管理機(jī)制的適配調(diào)整

應(yīng)圍繞服務(wù)機(jī)制的轉(zhuǎn)變進(jìn)行管理機(jī)制的調(diào)整,包括治理機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、人才體系和籌資方式等。在服務(wù)機(jī)構(gòu)方面,確立服務(wù)機(jī)構(gòu)間的合作與指導(dǎo)關(guān)系,賦予專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)技術(shù)支持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé),搭建基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的雙向服務(wù)銜接機(jī)制。在治理機(jī)構(gòu)方面,轉(zhuǎn)變以往單點(diǎn)監(jiān)管的治理模式,建立對(duì)于機(jī)構(gòu)間醫(yī)防服務(wù)合作的制度和指南。在人才體系方面,在醫(yī)學(xué)教育中重視健康價(jià)值觀的樹立,并將預(yù)防和臨床的培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,更符合當(dāng)前醫(yī)防融合的趨勢(shì)。在籌資方面,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)統(tǒng)一資金池的形成,并創(chuàng)新服務(wù)支付方式,以經(jīng)濟(jì)杠桿激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院提供預(yù)防服務(wù)和進(jìn)行服務(wù)整合。

3.2.2 協(xié)調(diào)多方主體利益,控制管理機(jī)制改革成本

公共衛(wèi)生、醫(yī)療、衛(wèi)生行政系統(tǒng)存在不同的利益方向,不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民也具有不同的利益訴求和優(yōu)先級(jí)。首先,利益相融需要醫(yī)防系統(tǒng)和供、需、管三方大目標(biāo)一致,目標(biāo)不一致將無法形成改革合力。其次,需要實(shí)現(xiàn)激勵(lì)相容。不同系統(tǒng)和主體擁有不同的激勵(lì)機(jī)制,如何將這些機(jī)制進(jìn)行整合并實(shí)現(xiàn)相容是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。在這一過程中,需要考慮各方面的利益和關(guān)注點(diǎn),找到制度整合的共同點(diǎn)和相互補(bǔ)充的利益,在醫(yī)防融合中實(shí)現(xiàn)多方利益捆綁、利益共享,合理進(jìn)行利益格局再分配。

整合服務(wù)改革過程中包括組織或服務(wù)模式調(diào)整,面臨體系治理與行為轉(zhuǎn)變的改革成本,在滿足居民連續(xù)性健康需求的同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)服務(wù)成本增加的問題。例如以患者為中心的醫(yī)防融合個(gè)案管理模式中,患者接受的服務(wù)種類增加,參與服務(wù)的人力成本增加,服務(wù)流程與信息共享完善帶來物力成本增加。改革成本主要包括經(jīng)濟(jì)成本、社會(huì)成本、時(shí)間成本和情感成本。經(jīng)濟(jì)成本包括組織調(diào)整、薪資重構(gòu)、員工培訓(xùn)、設(shè)備更新等方面的支出,涉及到人力資本、物質(zhì)資本、金融資本等多方面的資源。社會(huì)成本指改革過程中可能導(dǎo)致的社會(huì)不穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)動(dòng)蕩、人力資源流失等方面的負(fù)面影響。時(shí)間成本指改革需要時(shí)間來推進(jìn),需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力,包括制定實(shí)施計(jì)劃、信息化建設(shè)、部門協(xié)作等方面,需要做好時(shí)間規(guī)劃。情感成本指改革過程中,需要克服個(gè)人習(xí)慣、傳統(tǒng)觀念等方面的障礙,面對(duì)改變帶來的焦慮、不安等情緒,需要引導(dǎo)相關(guān)人員積極適應(yīng)變化。因此,對(duì)于組織調(diào)整和行為轉(zhuǎn)變的改革,需要進(jìn)行精細(xì)化規(guī)劃和管理,將各種成本因素考慮到,做出經(jīng)過充分權(quán)衡的決策,以最小化成本,最大化改革效果。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。