中國緊密型城市醫療集團建設:典型模式、關鍵問題與路徑優化

譚華偉 彭馨怡 姚 輝 張雪雨 周樂明 陳迎春

1. 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2. 霍邱縣第一人民醫院 安徽六安 237400

3. 重慶郵電大學計算機科學與技術學院 重慶 400065

1 問題的提出

城市是中國優質高效醫療衛生服務體系建設的重要載體。中國醫療衛生服務體系競爭而無序、分層卻斷裂,導致優質醫療資源分布的不均衡、不充分[1-2]。為破解這一難題,2017年國務院辦公廳印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號),首次明確提出建設城市醫療集團。2023年國家衛健委等六部門聯合印發《關于開展緊密型城市醫療集團建設試點工作的通知》(國衛醫政函〔2023〕27號),決定在全國開展緊密型城市醫療集團(以下簡稱“城市醫療集團”)建設試點。該文件將鞏固分級診療制度建設成效、加快完善分級診療體系作為政策導向,將新體系、新模式、新格局、新機制作為改革手段,以期實現權責、資源、業務、機制協同。

構建整合型醫療服務體系是中國建設優質高效醫療服務體系的關鍵途徑。作為中國特色的整合型醫療服務組織,城市醫療集團通過網格化布局、體系重塑和模式再造,以期加快完善分級診療體系。然而,網格內不同醫療機構的多元屬性和復雜要素疊加,導致其集團系統出現治理結構與路徑依賴、組織屬性模糊、權力流轉不暢等問題,需領導體系、管理體制、運行機制、資源配置、政策協同等方面做出適應性變革。盡管早期自發性的緊密型城市醫聯體探索過程中,在領導體系、管理體制、運行機制、政策供給等方面進行了有益探索,但距離成熟定型仍存在一定距離。[3]因此,如何重構城市醫療集團網格內的醫療機構自組織機制,適應城市化進程中的全人群健康需求,并最終實現城市醫療集團功能和治理的適應性演進,成為新時期醫藥衛生體制改革的重要議題。

2 資料與方法

2.1 案例選擇

參照緊密型城市醫療集團建設評判標準,按照網格化程度、法人類型兩個維度,在國家衛生健康委推介的國家緊密型城市醫療集團試點建設重點培育城市中,選取深圳羅湖醫院集團(以下簡稱“羅湖”)、湖州市中心醫院醫療保健集團(以下簡稱“湖州”)、徐州市第一人民醫院醫療事業集團(以下簡稱“徐州”)、深圳大鵬新區醫療健康集團(以下簡稱“大鵬”)四個城市作為研究案例。

2.2 資料來源

2023年7—10月,課題組先后對湖州、羅湖、大鵬、徐州開展現場調研或會議調研。收集各試點城市的建設時間、建設內容、經驗成效、存在問題等相關資料,并基于此對政策制定者、集團管理者進行座談或訪談。最后,采用內容分析法,從治理機構、組織優化、運行模式、機制協同等維度比較四種模式的基本特征,并梳理關鍵問題。

3 典型地區城市醫療集團建設的基本特征

3.1 政府主導健全城市醫療集團治理結構

在組建方式上,實行政府主導下的重組或府院合作模式。在法人地位上,主要采取法人代表模式。在組建原則上,羅湖集團遵循去行政化、管辦分開、政事分開原則;湖州集團遵循“四不變”“五轉變”原則;徐州集團遵循“五不變”原則;大鵬集團以管理和技術為紐帶,遵循“四不變”原則。在治理實體上,主要成立管委會、理事會、監事會等內外部治理主體。在權責分開上,主要是厘清區級政府(或衛生行政部門)、管委會、理事會、集團總院的權責關系,實現去行政化、管辦分開、政事分開(表1)。

表1 典型地區城市醫療集團的治理結構再造

3.2 供給側結構改革助力城市醫療集團組織優化

在整合方式上,橫向整合與縱向整合并行,縱向整合主要以托管手段實現。在功能定位上,主要明確牽頭醫院、區級醫院、社區衛生服務中心的分工協作機制,羅湖集團還進一步明確集團的屬性為基層醫療集團。在內部治理上,主要是理順集團內部的管理體系。如羅湖集團實行理事會領導下的院長負責制;徐州集團實行理事會治理,理事長由市屬公立醫院管理委員會任命產生,由徐州市第一人民醫院主要負責人擔任。在內部管理機構設置上,均建立了資源共享中心和管理中心。如湖州集團設置了16個管理中心、8個資源共享平臺(表2)。

表2 典型地區城市醫療集團的組織優化

3.3 “五化”聯動完善城市醫療集團運行模式

在一體化管理上,實現人財物信息統一管理。如羅湖、湖州集團提出建立責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體;大鵬集團提出行政、人員、人才隊伍建設、信息建設等十二個一體化。在業務協同上,主要采取聯合病房、雙向轉診網絡、門診號源下放、科室垂直化管理、全專聯合等手段。此外,湖州集團還設置了60種疾病下轉目錄、5類疾病上轉目錄;設置慢病一體化管理、高血壓達標中心單元、安寧療護中心等9個一體化業務中心。在數字賦能上,采用信息化賦能城市醫療集團具體運行。如湖州集團通過共建“一朵云”,實現集團內信息互聯、互通、互認與互動(表3)。

表3 典型地區城市醫療集團的運行機制

3.4 機制協同推動城市醫療集團建設實質化

在財政投入上,羅湖集團采取“以事定費、購買服務、專項補助”的補償機制改革。大鵬集團將集團定位為深圳大鵬新區一級預算單位,由區級財政核撥財政預算,由集團統一調配。在人事薪酬上,羅湖集團將編制管理為全員聘用制,取消醫院行政級別和院領導職位數;并將政府辦社康中心與其舉辦醫院的工資總額分開管理。對照之下,大鵬集團實行崗位聘用制。在醫保支付上,羅湖集團、湖州集團、徐州集團實行“總額包干、結余留用”的支付方式;更進一步,湖州集團建立門診次均費用增幅、門診人次人頭比、按人頭付費結算率的考核體系,并與門診按人頭支付的結余或超支比例掛鉤。而大鵬集團實行“總額控制+按病種分值付費+按人頭付費+按床日付費+按項目付費+按單元付費”的多元復合支付方式。在績效考核上,湖州集團建立涵蓋醫療服務能力、公共衛生服務能力、綜合管理、滿意度、深化醫療集團建設綜合評價等5個一級指標的評價體系;大鵬集團針對市屬醫院、區屬醫院、社康機構實行不同層次的績效考核;羅湖集團從健康績效、運行績效、管理績效三個維度構建績效考評體系。

4 城市醫療集團建設的關鍵問題

4.1 權力讓渡下城市醫療集團治理的權責歸屬失配

區別于縣域醫共體,城市醫療集團建設跨越了市、區、街道三級政府。政府行政主導下自上而下的城市醫療集團建設,是對城市醫療衛生資源的系統重塑,需要對醫療衛生服務供給側等進行調整。然而,由于政府條塊間因分工和部門差異,行政法規、行政隸屬關系和業務指導關系縱橫交錯,導致醫療衛生服務供給切割成眾多層次和環節。城市醫療集團內部不同單體機構的行政隸屬和治理主體分立,在產權、行業管理、醫保、編制、財政、價格等方面存在多重差異。條塊關系中條塊賦能、權力讓渡等內部權力流轉是城市醫療集團建設的必要條件,內部權力流轉的充分性、層級性、預期性、穩定性均能影響城市醫療集團建設。總體來看,條塊關系下中國城市醫療集團建設存在權責歸屬失配的問題,具體表現為:一是市區兩級衛健、財政、醫保、編辦等部門均有其正式的權責結構(圖1),參與跨部門、跨層級的城市醫療集團建設已超出其本部門的權責范疇,面臨分享權力和承擔額外風險的壓力,影響了部門間協同治理的積極性。[4]二是政府行政權力存在不充分讓渡現象。“府院合作”模式中更多是區級衛健讓渡管理權、經營權、分配權,保留產權和行業監督權,然而城市醫療集團所需的其他權力內部流轉不暢。三是建設時效性上,面臨主管、主抓政府領導升遷變動后政策的接續性難題。四是作為城市醫療集團的委托方之一的區級政府,監督和管理作為醫療集團成員的市級醫院,超出了區級政府行政權力范疇。權責歸屬失配的結果是“協同惰性”“多頭管理”等現象凸顯。[5]

圖1 城市醫療集團行政權力讓渡過程

4.2 組織化過程中城市醫療集團動態能力演進失序

從歷史邏輯看,中國城市醫療集團經歷了從自主組合探索到政府主導網格化建設、從技術幫扶到整體托管的轉型。[6]實踐中,省級醫院、醫科大附院牽頭成立了大量的區域內和跨區域的醫聯體。城市醫療集團具有身份多元、主體多位、利益多樣、成員權力不均、服務內容多樣等特征,決定了其能力形成具有階段性、動態性、層次性,其能力形成依賴于牽頭單位的醫療輻射帶動能力、資源集約管理能力,遵循“市級強—區級強—基層活—市域強”的動態路徑。然而,在實際的城市醫療集團建設過程中,不僅網格化建設中存在對內涵的理解不一、自身發展定位不明確、緊密程度難以界定等問題,還存在集團內部成員單位互動機制不健全、與省級醫院外部互動機制不健全(特別是省會城市或優質醫療資源充足城市)等問題,導致組織化、賦能化、價值化動態路徑演進失序,其結果是“連體不聯心”“路徑依賴效應”等現象凸顯。

4.3 利益整合過程中利益生產和分成的激勵調適失焦

早期醫聯體建設中,牽頭醫院按照被托管醫院的業務收入進行一定比例分成。制度設計上,城市醫療集團擁有自主經營權、資產收益權、用人自主權、自主分配權、剩余控制權等權力,市級醫院、區級醫院、社區衛生服務中心等單體機構也將實現組織身份重構和補償激勵重構。一方面,作為二類預算單位的市級醫院、區級醫院與作為一類事業單位的社區衛生服務中心,在補償來源、補償方式、補償結構、補償水平等方面存在多重差異。另一方面,組織身份重構和補償激勵重構加劇了區級醫院和社區衛生服務中心的身份模糊性和激勵層次性,同時牽頭單位面臨成本內部化和風險內部化(圖2)。調研中也發現醫療集團整體運營沒有額外經費支持,缺乏關鍵資金保障。

圖2 城市醫療集團利益整合過程

因此,城市醫療集團利益整合依賴于利益生產和分配兩個核心機制。在利益生產機制上,核心是明確“改革紅利”來源,如將優質患者留在市域內實現醫療收入增長。利益分配機制包括內部和外部兩個方面,外部分配機制需考慮如何與政府、患者進行利益分享;內部分配機制重點在于托管協議、上下轉診、遠程醫療、醫保結余、檢查檢驗結果互認等關鍵環節。以結余分成為例,受限于城市醫療集團非單一的法人實體、緊密程度尚未達到完全緊密程度、牽頭單位醫保基金管理能力不足等,制約了“總額預算、結余留用”的落實,集團內各機構間利益紐帶難以建立。[7]

4.4 跨部門、跨區域合作治理下城市醫療集團建設的績效評價失衡

目前城市醫療集團績效考評在考核主體、對象、內容、結果運用等方面尚不健全,亟需建立“部門—集團—單體”的全口徑、立體式、捆綁式績效考評和結果運用體系。一是由于城市醫療集團建設涉及政府條塊關系和跨部門治理,需將城市醫療集團建設工作納入部門年度工作目標。調研中部分牽頭醫院多次提到亟需借鑒“新冠”網格化治理經驗來壓實各方責任。二是城市醫療集團內部“市級—區級—基層”機構績效考評缺乏統一口徑,目前仍是針對不同層級的機構進行獨立的績效考核,缺乏針對責權協同、資源協同、業務協同、機制協同落實情況和工作成效的定量和定性指標,也缺乏對城市醫療集團建設的整體成效評價。三是缺乏各成員單位對醫療集團建設成效貢獻的量化指標體系,不利于醫療集團內利益分配。四是現有的績效考評指標重過程、輕健康結局和績效,重定性、少量化指標。調研中發現,部分牽頭醫院、區級醫院提到以過程為主的二、三級醫院考核與以健康結果、分級診療為主的城市醫療集團建設存在一定的沖突。五是考核主體與對象在行政管理上存在錯位,考核約束力不強。[8]六是考評結果的運用仍有待拓寬,亟需與財政補助資金投入、基本公共衛生基金撥付、醫保資金撥付、績效工資總量核定、醫院等級評審、領導班子評價、城市醫療集團建設專項資金等掛鉤。

5 完善城市醫療集團建設的優化路徑

5.1 治理體系:法人治理下的體系重塑與模式再造

實踐中,我國先后涌現出以上海申康為代表的集合式法人治理結構、羅湖醫療集團為代表的集團式治理結構、東陽市人民醫院為代表的單體式法人治理結構,呈現唯一法人、二級法人、唯一法人代表、平行新增管理或資源共享中心法人單位等法人主體。合理配置委托人和代理人的權責,明確責任主體和具體治理目標,確保治理模式與主體相匹配,并規范醫療集團內部治理結構的層級,平衡剩余控制權和索取權,對于完善城市醫療集團的治理體系至關重要。[9]第一,健全政府權力讓渡機制。在明確城市醫療集團政府辦醫和國有資產運營管理兩個責任主體基礎上,市區兩級政府繼續放權,進一步做實去行政化、管辦分開、政事分開、賦予自主權。第二,政府部門歸口管理向一體化管理轉型,實現“九龍治水”向“一龍治水”轉變。同時,強化權責清單治理,厘清市、區、街道三級政府的財權和事權匹配的權責清單。第三,鼓勵探索區級衛健部門作為市級衛健部門分局(委)的市級層面的機構改革。第四,健全城市醫療集團法人治理結構和權責,真正落實城市醫療集團的法人地位,鼓勵探索從法人代表向集團法人轉變。在財政上,從預算軟約束向預算硬約束轉變、從單體預算向集團整體預算轉變;在人事編制管理上,鼓勵探索編制備案制、醫療集團專項虛擬編制池,建立編制動態調整機制等;用人自主權上,需統一設置崗位、統一公開招聘、統一崗位競聘、統一人員使用、統一高級職稱評聘等。

5.2 能力提升:夯實城市醫療集團動態能力建設路徑

城市醫療集團建設旨在鞏固分級診療制度,加快完善分級診療體系。因此,亟需增加城市醫療集團優化衛生資源配置的能力,夯實城市醫療集團動態能力建設路徑,實現“市級強—區級強—基層活—市域整體強”的目標。一是需明確城市醫療集團的能力躍遷路徑,即“組織化、賦能化、價值化”。借鑒資源編排理論,城市醫療集團能力形成分為三階段:組織化(建立治理體系和管理機構,重構組織身份,整合資源能力),賦能化(推行管理扁平化、業務垂直化、數字化、質量同質化、防治管一體化,重構補償激勵和資源管理),價值化(基于城市醫療集團平臺,實現公共、集體、個體價值的人群健康生產和一體化服務)。二是多體貫通豐富市域整合型醫療服務體系內涵。向上貫通,與省級醫院、醫科大學附屬醫院建立專科聯盟、專病聯盟、遠程醫療等組織形式。向下貫通,以整體托管、專病聯盟等手段實現城市醫療集團和緊密型縣域醫共體的“雙體貫通”。三是分步分類推進城市醫療集團建設。如針對衛生資源充足和一般的城市,建立差別化的城市醫療集團建設路徑和模式。省會城市可先整合區級醫療機構在區級層面形成實體法人組織,然后以整體托管、唯一法人等方式再與市級醫院建立城市醫療集團。一般地級市可先整合市級醫療機構形成實體法人組織,然后以整體托管、唯一法人等方式再與區級醫療機構建立城市醫療集團。

5.3 利益整合:整合多源流資金健全利益生產和分成機制

城市醫療集團的利益整合核心在于籌資、支付、分配利益的重新分配,以實現“部門—組織—個體—個人”層面上的差異均衡,調整激勵補償機制,避免扭曲集團內在動力,實現利益內部化。[9-10]一是可借鑒美國的責任醫療組織,在省級或市級層面設立專項資金支持城市醫療集團建設。二是對籌資、補償、支付、薪酬分配等微觀機制進行整體安排。將政府補助、醫保基金、公共衛生資金、家庭醫生經費、編制保障等打包給城市醫療集團,營造利益捆綁的共享環境。三是聚焦醫療集團內利益分配關鍵環節,明確內部利益分配規則。以聯合病房績效工資核算為例,可根據牽頭醫院近三年基于病種分值核算的績效單價與區級醫院、社區衛生服務中心的業務收支結余情況,對病種進行成本核算,再核定出聯合病房的病種績效分值;然后根據聯合病房收治病種的收入結構、病種成本與上下級醫院醫務人員的勞動價值以及醫療成本,結合聯合病房產生的成本和收益,按一定比例在牽頭醫院、區級醫院、社區衛生服務中心進行利益分成。四是優化預算總額打包方式、優先秩序、結算方式,做實結余留用機制。首先,需完善市域內醫保基金的分級預算。按照市域內醫療機構功能定位,對市—區—街道三級機構設定醫保預算總額。其次,完善市域內醫保基金的分項預算。按照門診、住院、慢特病實現醫保基金池的分項分類的大預算,同時鼓勵探索市域內常見慢性病、基層病種、地方高發病等病種小預算。再次,市域外結算參照市域DRG/DIP點值標準據實結算,市域內醫療集團之間進行交叉結算。最后,需明確城市醫療集團結余屬性、結余形成路徑、結余評價、結余分配、結余轉化等關鍵環節。在明確結余的具體用途上,可用于人員獎勵性績效、事業發展經費、人員培訓費、患者參與獎勵、參與健康管理的專業公共衛生機構獎勵等。在明確結余轉化路徑上,可與醫療服務價格動態調整聯動,將結余金額轉化為以勞務技術價值消耗為主的醫療服務項目價格調整。[11]

5.4 績效考核:健全跨區域、跨部門的捆綁式健康績效考評和運用體系

一是健全城市醫療集團外部治理成效的考評體系。首先,將城市醫療集團建設工作納入各地市區政府年度高質量發展考核目標,考評結果與干部選拔、評先評優、資源配置掛鉤。其次,建立運行監督機制,黨委政府督查機構會同衛生健康部門常態化開展督導和階段性評估,紀檢監察和審計部門聚焦財政投入、醫保打包撥付、人財物統管等工作重點和關鍵環節,開展專項監督檢查和審計。二是健全城市醫療集團內部單體機構差異化的考核體系。依據城市醫療集團功能定位,建立與之相適應的集團內部單體機構差異化的考核體系。三是健全成員單位對醫療集團建設成效貢獻的量化指標體系。以成本控制、健康效果、醫療質量、醫療效率等量化指標為基礎明確集團內各成員單位具體貢獻。四是建立緊密型醫療集團整體考核體系。重點考核責權協同、資源協同、業務協同、機制協同落實情況和工作成效。如市域內總住院率、慢病發生率、區級醫院醫保基金占比等。考核評價結果與財政投入、醫保支付、薪酬總額和大型醫用設備配置、醫院評審評價、醫學中心和區域醫療中心設置等掛鉤。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。