腸造口患者癌因性疲乏影響因素分析

雷衛(wèi)愛 岳鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

2020年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例占癌癥發(fā)病率的10%，死亡人數(shù)則占9.4%[1]。手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方式[2]。術(shù)后腸造口患者因身體形象紊亂，排便方式改變（以稀便為主量大且頻繁），造口護(hù)理需要花費(fèi)較大精力產(chǎn)生自卑、不安等負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交障礙，加重其癌因性疲乏水平，從而影響患者康復(fù)及其生活質(zhì)量[3-4]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌因性疲乏（CRF）（2018 版）指南[5]將其定義為：與身體、情緒或認(rèn)知方面相關(guān)的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的疲乏的感覺，與近期的活動(dòng)水平不符，與癌癥本身或其治療相關(guān)，并影響日常生活。結(jié)直腸癌患者CRF 發(fā)生率約為33%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。心理彈性是指?jìng)€(gè)體成功應(yīng)對(duì)和適應(yīng)困難的能力。心理彈性水平越高，患者的自我減壓能力越好，有助于患者接受并適應(yīng)造口，從而提高生活質(zhì)量[8]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌因性疲乏的研究主要集中于腫瘤及化療患者，缺乏對(duì)腸造口患者CRF 的研究。本研究調(diào)查腸造口患者CRF 現(xiàn)狀，探討腸造口患者疲乏的影響因素，為制訂腸造口患者疲乏的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選取2021年8月至2023年5月我院普外科病房及造口門診的術(shù)后腸造口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③知曉病情并自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重?zé)o法配合問卷調(diào)查的患者；②有精神病史、認(rèn)知障礙或溝通障礙的患者。樣本量計(jì)算方法：根據(jù)多元線性回歸要求研究的樣本量是變量個(gè)數(shù)的5～10 倍[9]，本研究納入變量10個(gè)，考慮10%的失訪率，樣本量為55～110 例。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)量工具

①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分。人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主要照護(hù)者和醫(yī)療費(fèi)用支付方式等信息。疾病相關(guān)資料包括腫瘤的病理分期、有無轉(zhuǎn)移、治療方案和造口并發(fā)癥等10 個(gè)項(xiàng)目。

②Piper 疲乏評(píng)估修訂量表（Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R）：采用SO 等[10]翻譯的中文版本，包括22 個(gè)條目4 個(gè)維度，分別為行為維度（6 個(gè)條目，用于評(píng)估日常生活對(duì)個(gè)體的影響程度）、情感維度（5 個(gè)條目，用于評(píng)估個(gè)體的情緒表現(xiàn)）、感知維度（5 個(gè)條目，用于評(píng)估個(gè)體的精神癥狀、情感和生理狀況）、認(rèn)知維度（6 個(gè)條目，用于評(píng)估個(gè)體的性情和注意力水平），各條目采用0~10 分評(píng)分。根據(jù)總條目均分將疲乏程度分級(jí)。0 分代表無疲乏，1～3分代表輕度疲乏，4～6 分代表中度疲乏，7~10 分代表重度疲乏。總分及各維度得分越高，表明個(gè)體的疲乏程度越嚴(yán)重。中文版量表的重測(cè)信度為0.98，Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，總量表的效度為0.92[11]。

③中文版心理彈性量表（the Chinese version of Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：量表由YU 等[12]翻譯修訂，用于衡量個(gè)體在面對(duì)疾病、不良事件等逆境時(shí)的積極心理彈性程度。該量表共包括25 個(gè)條目，樂觀、自強(qiáng)和堅(jiān)韌3 個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分0～100 分，得分越高說明個(gè)體的心理彈性越好。該量表的信效度較好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.895[13]。

④中文版造口患者生活質(zhì)量量表（Stoma-Quality of life-Chinese，Stoma-QOL-C）：量表由呂琳等[13]漢化。該量表共有20 個(gè)條目，包括心理負(fù)擔(dān)、社會(huì)交往、造口管理和日常起居4 個(gè)維度。每個(gè)條目有4 個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～4 分，總分20～80 分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.90[13]。

1.2.2 資料收集方法

經(jīng)過倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向患者解釋調(diào)查的目的，并獲取患者的知情同意后進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查。調(diào)查人員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)。對(duì)于無法自行完成問卷閱讀的患者，調(diào)查員逐條復(fù)述問題及答案。患者獨(dú)立作答后，調(diào)查員如實(shí)填寫問卷。問卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和回收，逐項(xiàng)檢查并審核問卷，以確保問卷填寫的完整性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，正態(tài)分布的連續(xù)資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，偏態(tài)分布資料使用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）進(jìn)行描述。多分類變量使用非參數(shù)檢驗(yàn)和Spearman 相關(guān)分析。由于癌因性疲乏得分的殘差近似服從正態(tài)分布，并且滿足獨(dú)立、線性、方差齊等條件，因此采用多重線性回歸分析確定CRF 的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸造口患者CRF 得分情況

本研究納入腸造口患者104 例，CRF 得分為（97.60±21.77）分，條目均分為（4.44±0.99）分，疲乏發(fā)生率為100%，中度CRF 發(fā)生率為86.5%。見表1。

表1 腸造口患者CRF 得分情況（n=104）

2.2 不同特征腸造口患者CRF 比較

結(jié)果顯示，不同性別、年齡、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、病理分期、治療方式、造口并發(fā)癥的腸造口患者CRF 得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征腸造口患者CRF 比較（n=104）

2.3 腸造口患者癌因性疲乏與心理彈性及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

腸造口患者癌因性疲乏與心理彈性及生活質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。見表3。

表3 腸造口患者癌因性疲乏與心理彈性及生活質(zhì)量相關(guān)性分析（n=104）

2.4 腸造口患者癌因性疲乏影響因素的多元線性回歸分析

以癌因性疲乏總分為因變量，以生活質(zhì)量、心理彈性以及單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，年齡、病理分期、造口并發(fā)癥、心理彈性、生活質(zhì)量是腸造口患者癌因性疲乏的主要影響因素（P＜0.05）。見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 腸造口患者CRF 影響因素的多元線性回歸分析（n=104）

3 討論

3.1 腸造口患者CRF 現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，腸造口患者CRF 處于中等水平，中度CRF 發(fā)生率最高，為86.5%，高于廖婷婷等[14]鼻咽癌化療患者中度CRF 發(fā)生率（85.8%），高于栗瓊洋[15]結(jié)直腸癌患者中度CRF 發(fā)生率（53.6%）。分析原因可能是，腸造口患者除了維持日常生活、經(jīng)歷放化療、活動(dòng)量的減少導(dǎo)致機(jī)體功能下降外，患者需花費(fèi)更大的精力去護(hù)理造口。防止造口并發(fā)癥的發(fā)生使患者身心疲憊，可能導(dǎo)致治療中斷或病情惡化，從而影響患者的生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注腸造口患者的CRF 狀況，制定有效的護(hù)理干預(yù)方案，緩解患者的CRF 程度，鼓勵(lì)患者以積極樂觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，積極配合治療，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 腸造口患者CRF 的影響因素

3.2.1 年齡

結(jié)果顯示，年齡是腸造口患者CRF 的影響因素。年齡越大其CRF 程度越高，與廖婷婷等[14]、SERDà等[16]研究結(jié)果一致。老年患者因?yàn)樯眢w功能和調(diào)節(jié)能力的下降，受到腫瘤治療的影響，導(dǎo)致心肺功能下降和缺乏體力活動(dòng)的能力；同時(shí)在獲取疾病信息能力及經(jīng)濟(jì)收入有限等因素影響下，擔(dān)心疾病預(yù)后使其產(chǎn)生疲乏癥狀[14]。老年患者各器官功能逐漸衰退及軀體活動(dòng)功能下降，使CRF 不能得到有效緩解導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，對(duì)于老年腸造口患者，需更多地關(guān)注他們的身體狀況，制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，加強(qiáng)陪伴和照顧。同時(shí)，需引導(dǎo)老年患者表達(dá)身體和精神上的壓力，學(xué)會(huì)傾聽與尊重，幫助他們排解負(fù)面情緒，緩解疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.2.2 病理分期

結(jié)果顯示，病理分期是腸造口患者CRF 的影響因素。病理分期程度越高其CRF 程度越高，與王靜等[17]研究結(jié)果一致。TNM 分期是預(yù)判患者疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[18]，病理分期越高表示腫瘤的擴(kuò)散以及對(duì)周圍組織的侵犯程度越重。較高TNM 分期的患者需輔以化療，化療藥物可引起患者的心肺功能、活動(dòng)能力下降導(dǎo)致患者軀體疲乏，同時(shí)高昂的化療藥物給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而加重精神疲乏，致使患者生活質(zhì)量降低。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注病理分期較高患者的身體狀況，可通過電話回訪、微信群或是同伴教育的方式，幫助他們提高對(duì)疾病的認(rèn)知，梳理患者的不良情緒并給予患者同理心和最舒適的護(hù)理，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.3 造口并發(fā)癥

結(jié)果顯示，出現(xiàn)造口并發(fā)癥的腸造口患者CRF水平較高。因腸造口術(shù)后患者無法自主控制排便方式及排泄物氣味，護(hù)理方式不當(dāng)；造口護(hù)理以居家照護(hù)方式為主，目前法律法規(guī)及政策不完善增加了互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致造口居家護(hù)理鏈發(fā)展不全面，造成造口并發(fā)癥的發(fā)生率高[19-20]，加重患者的不適體驗(yàn)和醫(yī)療支出；打擊患者戰(zhàn)勝疾病、回歸社會(huì)的信心，使患者身心痛苦導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降[21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者圍手術(shù)期和出院前評(píng)估，為其制訂個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，造口護(hù)理方法（如造口袋排空及更換方法、選擇護(hù)理用品、并發(fā)癥處理）。目前，社區(qū)醫(yī)院從事腸造口護(hù)理人員的專業(yè)能力不足，應(yīng)重視社區(qū)腸造口相關(guān)人才的培養(yǎng)，大力促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育的發(fā)展。政府和主管部門應(yīng)完善互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)、加強(qiáng)平臺(tái)建設(shè)、完善規(guī)章制度，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的安全發(fā)展，從醫(yī)院到社區(qū)做到無縫隙護(hù)理，健全造口居家護(hù)理鏈，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源[22-23]。為患者提供高效優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者及家屬對(duì)造口的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)護(hù)理技能的提升，使患者身心康復(fù)，減少疲勞感，提高生活質(zhì)量。

3.2.4 心理彈性

回歸分析結(jié)果顯示，腸造口患者的心理彈性與CRF 呈負(fù)相關(guān)，與唐晨曦等[24]研究結(jié)果一致。提示患者心理彈性越高，積極應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)，CRF 癥狀越輕。心理彈性指?jìng)€(gè)體在面對(duì)外界變化時(shí)心理及行為上的調(diào)整與適應(yīng)，能夠有效緩解突發(fā)事件對(duì)個(gè)體造成的不利影響[25]。心理彈性越高的患者能保持良好的心理健康狀態(tài)，采取積極方式應(yīng)對(duì)疾病所帶來的負(fù)面影響，對(duì)于緩解癌因性疲乏起到積極的作用，從而促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[24，26]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)腸造口患者實(shí)施全面評(píng)估，通過標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程聯(lián)合集束化策略[27]，提高造口患者自我護(hù)理能力和面對(duì)生活的信心，減輕CRF。

3.2.5 生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)，腸造口患者的CRF 水平與其生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即CRF 得分越高，生活質(zhì)量越低。腸造口患者不但承受著身體不適、疼痛、排便和睡眠紊亂、食欲減退等生理變化，而且造口并發(fā)癥可引起焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒，使患者產(chǎn)生持久而主觀的疲勞感。表現(xiàn)為虛弱、精力不足，情緒低落、注意力難以集中等癥狀[24]。因此，在護(hù)理工作中要重視CRF對(duì)腸造口患者生活質(zhì)量的影響，將緩解CRF 納入健康管理工作中，制定個(gè)性化腸造口健康教育內(nèi)容，使患者有效吸收相關(guān)知識(shí)，提高腸造口護(hù)理及對(duì)造口并發(fā)癥應(yīng)對(duì)能力，提高患者舒適度，改善患者癌因性疲乏，從而提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，腸造口患者疲乏感處于中等水平，患者的年齡、病理分期、造口并發(fā)癥和心理彈性是腸造口患者疲乏的影響因素。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行正確引導(dǎo)，幫助患者積極應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，采取有針對(duì)性的措施提高患者的心理彈性水平，減少負(fù)性情緒以改善CRF 水平，從而提高患者的生活質(zhì)量。由于本研究樣本量較小，且對(duì)影響疲乏因素考慮不全，今后需要進(jìn)行大樣本、多中心研究，以進(jìn)一步證實(shí)和完善相關(guān)結(jié)果。