以專科護士為主導的吞咽康復護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用

孔曉霞 王佳 于濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，中醫稱為“中風”，是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。腦卒中給患者本人、家屬帶來巨大的生理、心理和經濟負擔。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）作為腦卒中患者最常見的并發癥，其發生率高達37%～78%[2]。由于腦部神經功能受損，吞咽功能的安全性和有效性降低，導致患者易發生誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養不良、電解質紊亂等，增加了患者死亡風險。專科護士是指接受過專業理論培訓和通過技能考核的護理專業人員，具備更完善的健康教育和指導能力，能夠在臨床各專科工作中起到引領作用[3]。多學科團隊模式是以患者為中心，與疾病相關的專業醫護人員組成團隊，共同服務于患者，使其得到最佳治療效果，有利于診療和護理工作的系統化和規范化，是現代優質護理模式之一[4]。國內已有研究創建針對腦卒中患者吞咽管理的多學科團隊協作模式[5]，但所建立的多學科團隊護理工作以協調為主，未能體現以及充分發揮康復專科護士的專業水平，患者的康復效果與康復質量仍存在一定的提升空間。在學科專業化和醫學綜合整體化發展的時代背景下，本研究旨在探索以專科護士主導的吞咽康復護理模式在腦卒中吞咽障礙患者康復中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月我院康復科病房收治的68 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各34 例。納入標準：①符合第4 屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[6]；②經頭CT/MRI 證實腦梗死或腦出血；③患者生命體征平穩，神志清楚，認知功能正常，能夠理解并配合醫護人員的簡單指令；④洼田飲水試驗評估2 級以上；⑤患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①患者入院時存在發熱或肺部感染；②合并消化道出血等無法經口進食者；③合并有嚴重疾病，如惡性腫瘤、血液疾病、心力衰竭、腎功能衰竭等。兩組患者的年齡、性別、病程、病因、病情[美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、是否首次發病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予常規治療，即主管醫師根據患者病情，給予改善腦循環、清除自由基、營養神經、抗血小板聚集，調整血壓、控制血糖、穩定斑塊、調節血脂及防治并發癥等疾病基礎治療；此外進行特色中醫治療調和陰陽針刺法。

對照組給予常規護理。①吞咽康復訓練：口腔喂食時，協助患者取坐位或半坐臥位，以黏性適當、密度均一、易吞咽食物為宜。將食物置于患者健側舌后或健側頰部，待患者咽下后，指導其進行空吞咽練習，反復進行，直至食物完全咽下，方可繼續喂食。喂食時間維持在30~45 min 為宜，期間可適當給予溫開水輔助，后續需依據其吞咽功能調整進食量；②口腔護理：注意患者的口腔清潔，協助其飯后漱口，按時刷牙。依據其口腔pH 值，選擇適當口腔護理液，保持口腔清潔；③鼻飼護理：鼻飼開始時，將床頭抬高30~45°，待鼻飼管回抽無潴留后，采用20 mL 溫開水進行試喂，隨后緩慢注入鼻飼液，溫度38~41 ℃，遵循少量多次原則，每次不超過200 mL。結束后用溫開水沖管，并叮囑患者保持半臥位30 min。當患者經口進食量恢復至一半，且連續3~4 d 未出現嗆咳、返流時，拔除胃管。④健康教育：由責任護士提供常規健康教育，包括進食體位、餐具選擇、食物選擇、進食技巧等吞咽相關指導。

觀察組采用基于多學科診療模式以專科護士為主導的吞咽康復護理模式。

1.2.1 成立吞咽康復專科護理小組

小組成員分工明確，護士長任組長，負責小組工作的統籌、監督和指導；組員由3 名具有康復專科護士資質的主管護師擔任。1 名負責檢索證據并進行總結及評價，統籌吞咽康復護理相關工作流程、制度、標準的制定；1 名負責協調多學科專家人員，共同參與擬定腦卒中吞咽障礙患者康復訓練計劃；1名負責實施具體的干預措施并了解反饋患者愿望及需求，為團隊計劃的調整提供依據。

1.2.2 確定康復護理模式

檢索中國知網、萬方及PubMed 數據庫，以“專科護士”“康復護理”“吞咽障礙”為中文檢索詞，以“Specialist Nurse”“Rehabilitation nursing”“swallowing disorders”等為英文檢索詞，最終選出27 篇對本研究有指導意義的文獻。通過系統學習這些文獻的科研思路及設計方案，形成了本研究的研究框架：優化吞咽障礙床旁篩查表、完善口腔衛生管理、開展攝食評估與訓練、指導吞咽功能訓練、實施個性化健康教育。

1.2.3 優化吞咽障礙床旁篩查表

專科護理小組根據《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 版）》[7]完善腦卒中吞咽障礙康復護理路徑（圖1）。吞咽篩查是吞咽障礙康復的第一步，專科護理小組優化了“吞咽障礙床旁篩查表”，包括患者一般資料和疾病資料，篩查工具按照EAT-10、反復唾液吞咽試驗、改良飲水試驗、洼田飲水試驗順序依次進行，結果記錄在表單上歸檔病歷中，并將篩查結果反饋于團隊成員。各專科依據篩查結果制定相應計劃，實施專科診療管理，并進行定期的康復效果評價，根據評價效果調整治療、康復、護理計劃。

圖1 康復科腦卒中吞咽障礙患者管理路徑

1.2.4 完善口腔衛生管理

吞咽障礙患者，因吞咽、咳嗽反射障礙，食物殘渣及唾液等清除能力下降，容易導致誤吸，繼發肺部感染。因此，口腔評估和口腔護理是吞咽障礙患者改善和維持口腔衛生最有效的措施。制定“腦卒中吞咽障礙患者口腔評估表”，專科護士每日評估患者口腔清潔情況，包括患者口唇有無干燥、裂口；口腔黏膜完整性；口腔內有無食物殘渣、痰痂、血痂等；口腔氣味；舌體及牙齦情況等。根據洼田飲水試驗等級選擇不同的口腔護理方法。2～3 級患者，采用生理鹽水含漱，指導患者用舌反復攪拌，使生理鹽水在口腔內停留2～3 分鐘，晨起、飯后和睡前各1 次，期間指導患者避免頭后仰而引起誤吸或咳嗆；3 級以上患者，采用負壓沖洗式刷牙法、機械性擦洗法等。我科為中西醫結合康復科室，對口氣重伴有牙齦紅腫的患者，辨證遵醫囑選用金銀花、黃連、野菊花等中藥漱口液進行口腔護理，具有清熱、解毒、消腫等作用。

1.2.5 指導吞咽功能訓練

專科護士經過專業、系統培訓可以指導患者進行簡易吞咽功能訓練，包括口腔感覺訓練、口腔運動訓練等。（1）口腔感覺訓練：準備1 個壓舌板纏上一層薄紗布，放在4 ℃左右的冰箱中備用。訓練時取出，將壓舌板纏有紗布一端放在患者頰部進行冷敷，對舌進行冷刺激。壓舌板可以深入咽部對咽部及周圍進行刺激。通過冰刺激可以增強口咽部或舌的運動和感覺。上下午各進行1 次，每次5 min。（2）口腔運動訓練：①指導患者進行口腔器官的運動體操，囑患者先閉嘴，然后進行鼓腮、皺眉、縮唇呼吸、吹氣泡、空吞咽、夸張咀嚼等動作。②Shaker 訓練，增強食管括約肌肌肉力量，使食團通過食管括約肌入口時阻力較小，從而避免吞咽后食物的誤吸和殘留。患者取仰臥位，頭部盡量抬高，眼睛看自己的足趾，同時保證肩部與床面保持接觸，每次持續1 min，休息1 min，重復3 次，每日進行2 次訓練。③舌肌康復訓練，使用吸舌器被動牽拉或在舌活動時施加阻力，提高舌肌力量。

1.2.6 吞咽功能的動態評估

腦卒中吞咽障礙患者完善相關檢查后，于住院第3 天根據醫囑進行容積-黏度吞咽測試（volumeviscosity swallow test，V-VST），此測試是吞咽障礙安全性和有效性的動態風險評估。每4 天進行1 次。評估結果為患者攝取液體量最合適的容積和稠度的動態決策提供依據。測試時選擇的容積分為少量（5 mL）、中量（10 mL）和多量（20 mL）。稠度分為低稠度（水樣）、中稠度（濃糊狀）和高稠度（布丁狀）。按照不同組合，完整測試共需9 口進食，觀察患者吞咽的情況，根據安全性和有效性指標判斷進食有無風險[8]。醫師、治療師、專科護士共同觀察患者是否發生誤吸、咳嗆、血氧飽和度下降3%，吞咽后有無聲音改變等。若出現以上臨床表現則判斷為患者吞咽安全性受損，且不再進行同等稠度更高容積測試及下一級低稠度測試，并判斷測試結果。若患者吞咽有效性受損時，可在評估患者情況后繼續完成測試并記錄。V-VST 結果可指導家屬采用食物增稠劑調整食物黏稠度，如將水、中藥、牛奶等液體食物進行增稠，形成食團，便于患者吞咽。

1.2.7 指導攝食訓練

對于神智清醒、配合度高、能產生自主吞咽反射、少量誤咽可經過自主咳嗽排出的患者，進行直接攝食訓練的前提是在間接吞咽功能訓練完成后。專科護士根據患者病情、吞咽篩查與動態評估結果制定個性化攝食訓練計劃卡，并發放給家屬，指導和督促家屬和患者每日進行相關訓練。訓練項目包括進食環境選擇、食物選擇及調配、餐具的選擇；規范進食要求，如一口量及食團入口位置、進食體位及姿勢調整、進食時間、進食前后處置等。專科護士指導家屬學會觀察記錄患者進食狀態，醫師、治療師和專科護士定期查看記錄情況，隨時調整康復訓練計劃。

1.2.8 實施個性化健康教育

編制腦卒中吞咽障礙康復護理（電子）手冊。由吞咽康復護理小組成員通過查閱文獻，結合臨床經驗，分工編制吞咽障礙康復不同模塊內容，并由醫師、營養師、治療師及護理專家對手冊進行審閱與修訂。將終版康復護理（電子）手冊上傳至科室微信公眾號，同時，將腦卒中吞咽障礙患者的臨床癥狀、并發癥危害、飲食指導、日常簡易訓練方法小視頻、噎食急救方法等內容分別制成宣教二維碼，方便患者和家屬閱讀及觀看。由于患者受損部位、吞咽障礙程度各不相同，由專科護士結合腦卒中吞咽障礙康復護理（電子）手冊為每位患者進行個體化健康教育與溝通。

1.3 評價指標

1.3.1 洼田飲水試驗評分

護士協助患者保持端坐位，喝下30 mL 溫水，同時觀察患者吞咽所需時間及是否有嗆咳情況。能順利1 次無嗆咳、無停頓咽下，時間在5 s 內計1 分；1次咽下但超過5 s，或分2 次飲完但無嗆咳、無停頓計2 分；能1 次咽下，但有嗆咳計3 分；要分2 次及以上咽下，且有嗆咳計4 分；不能全部咽下，有嗆咳計5 分。

1.3.2 自我效能感

采用一般自我效能感量表（GSES）進行自我效能水平評估。量表由SCHWARZER 等[9]編制。中文版由王才康等[10]（2001）翻譯修訂，其內部一致性系數Cronbach′s α 系數為0．87，重測信度相關系數為0．83（P<0．001）。該量表共10 個條目，采用Likert 4級評分法進行評分，總分10～40 分。得分越高，患者自我效能感水平越高。

1.3.3 護理滿意度

患者對護理滿意度通過自制問卷進行評估，問卷內容包括對專科護士操作技術、吞咽功能恢復程度、對護理工作的整體感受等。條目選項包括不滿意、基本滿意與滿意。患者在護理工作完成后根據自身滿意程度進行評價。滿意率為滿意和基本滿意患者所占的比例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數、百分數表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后洼田飲水試驗評分比較

干預前，兩組患者洼田飲水試驗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者洼田飲水試驗評分均低于干預前（P＜0.05），且觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

表2 兩組患者洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

組別n干預前干預后tP觀察組344.18±0.76 1.88±0.81 12.074 ＜0.001對照組344.12±0.81 2.38±0.709.477 ＜0.001 t 0.3152.723 P 0.7540.008

2.2 兩組患者干預前后自我效能感評分比較

干預前，兩組患者自我效能感評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者自我效能感評分均高于干預前（P＜0.05），且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者自我效能感評分比較（分，±s）

表3 兩組患者自我效能感評分比較（分，±s）

組別n干預前干預后tP觀察組3418.76±5.80 23.71±5.32 3.667 ＜0.001對照組3418.03±5.87 20.91±5.34 2.1160.038 t 0.5162.166 P 0.6080.034

2.3 兩組患者護理滿意率比較

觀察組患者護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理滿意率比較

3 討論

3.1 以專科護士為主導的吞咽康復護理可有效改善患者吞咽功能

本研究結果顯示，干預后觀察組患者洼田飲水試驗評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與楊曉娟等[11]研究結果一致。分析其原因，吞咽康復管理復雜多變，臨床護士對患者吞咽功能篩查評估存在不準確、不客觀等問題。同時目前臨床護理人員多注重腦卒中患者肢體康復功能鍛煉，對于患者吞咽障礙等問題關注相對較少，導致患者吞咽障礙護理工作受阻。因此，開展以專科護士為主導的吞咽康復護理十分必要。專科護士通過專業化、精細化的管理，一方面實現對吞咽障礙患者病情的動態評估，可以針對不同情況給予具體指導，發揮了專科護士的主觀能動作用；另一方面患者在住院期間、出院后得到醫療、護理、康復的全方位的健康指導，患者能夠加快吞咽功能康復進程，吞咽功能得到有效改善。

3.2 以專科護士為主導的吞咽康復護理可有效提高患者自我效能感

干預后，觀察組患者自我效能感評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者由于吞咽障礙，進食模式發生改變，很多食物不能食用，或者改變食物性狀后食用，導致患者食欲降低，留置胃管的患者更因為自身形象的紊亂，出現焦慮、抑郁、消極等不良情緒[12]。既往研究[13]發現，吞咽功能訓練能有效改善患者的吞咽功能，促進患者正常進食，改善患者預后。以專科護士為主導的吞咽康復護理可有效幫助患者改善吞咽功能，幫助患者逐步建立自信心，激發了患者堅持康復的信念和決心，從而提高患者的自我效能感。

3.3 以專科護士為主導的吞咽康復護理可提高患者的護理滿意率

干預后，觀察組患者護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。專科護士基于多學科診療背景下主導的專業化、精細化、個性化護理干預為患者提供專業的康復護理照顧，對患者康復的全過程進行監測、評價，動態調整康復護理措施，在患者治療過程中起到溝通、協調、教育、指導的作用，能夠用專業知識與技能最大程度改善患者受損功能，幫助患者重建生活信心[14]，以保證患者康復過程中的合理需求得以滿足，護理滿意率得以提升。

綜上所述，在腦卒中吞咽障礙患者護理管理中應用專科護士主導的吞咽康復護理，能夠保證吞咽功能康復的準確性和有效性，提高患者的自我效能感，有效改善患者吞咽功能，提高患者護理滿意率，促進康復專科護理質量的提升，值得臨床推廣。然而本研究的病例來自于1 所醫院的康復科，缺乏大量樣本取樣，研究成果存在一定的偏差，日后在研究中需要擴大樣本量進行深入研究。