自動彈力線痔瘡套扎術聯合適形縫合術治療重度脫垂性痔的療效觀察

張玉 高宏平 鄭嬌 孫杭 馬珂珂

[摘要]?目的?觀察自動彈力線痔瘡套扎術（ruiyun?procedure?for?hemorrhoids，RPH）聯合適形縫合術治療重度脫垂性痔的療效。方法?選取2021年6月至2022年8月徐州市第一人民醫院收治的重度脫垂性痔患者78例，根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各39例。觀察組患者予RPH聯合適形縫合術治療，對照組患者予外剝內扎術治療。比較兩組患者的手術時長、術中出血量、術后并發癥、創面愈合時間、肛門功能及總體滿意度。結果?觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組患者的術后疼痛、出血、肛門水腫、肛緣皮贅形成均顯著優于對照組（P<0.05）。術后12周，兩組患者的Wexner肛門失禁評分均顯著低于本組術前（P<0.05），且觀察組患者的Wexner肛門失禁評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的治愈率顯著高于對照組（92.31%?vs.?74.36%，χ2=55.46，P=0.03），對治療的整體滿意度明顯高于對照組（χ2=58.57，P=0.02）。結論?RPH聯合適形縫合術治療重度脫垂性痔療效確切，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少并發癥，提高患者的舒適度及滿意度。

[關鍵詞]?脫垂性痔；適形縫合術；自動彈力線痔瘡套扎術；加速康復外科

[中圖分類號]?R657.18??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.003

Observation?on?the?efficacy?of?ruiyun?procedure?for?hemorrhoids?combined?with?conformal?suture?in?the?treatment?of?severe?prolapsed?hemorrhoids

ZHANG?Yu，?GAO?Hongping，?ZHENG?Jiao，?SUN?Hang，?MA?Keke

Department?of?Proctology，?the?First?Peoples?Hospital?of?Xuzhou，?Xuzhou?221002，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?efficacy?of?ruiyun?procedure?for?hemorrhoids?（RPH）?combined?with?conformal?suture?in?the?treatment?of?severe?prolapsed?hemorrhoids.?Methods?Seventy-eight?patients?with?severe?prolapsed?hemorrhoids?admitted?to?the?First?Peoples?Hospital?of?Xuzhou?from?June?2021?to?August?2022?were?selected?and?divided?into?observation?group?and?control?group?according?to?random?number?table?method，?with?39?cases?in?each?group.?Patients?in?observation?group?were?treated?with?RPH?combined?with?conformal?suture，?and?patients?in?control?group?were?treated?with?external?peeling?and?internal?ligation.?Operation?duration，?intraoperative?blood?loss，?postoperative?complications，?wound?healing?time，?anal?function?and?overall?satisfaction?were?compared?between?two?groups.?Results?The?intraoperative?blood?loss?in?observation?group?was?significantly?less?than?that?in?control?group，?hospital?stay?was?significantly?shorter?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Postoperative?pain，?bleeding，?anal?edema?and?the?formation?of?anal?skin?pad?in?observation?group?were?significantly?better?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?At?12?weeks?after?surgery，?Wexner?anal?incontinence?scores?in?both?groups?were?significantly?lower?than?before?surgery?（P<0.05），?and?the?Wexner?anal?incontinence?score?in?observation?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?cure?rate?of?observation?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（92.31%?vs.?74.36%，?χ2=55.46，?P=0.03），?and?the?overall?satisfaction?with?treatment?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（χ2=58.57，?P=0.02）.?Conclusion?RPH?combined?with?conformal?suture?is?effective?in?treatment?of?severe?prolapsed?hemorrhoids，?which?can?reduce?the?pain?of?patients，?shorten?the?length?of?hospital?stay，?reduce?complications，?and?improve?the?comfort?and?satisfaction?of?patients.

[Key?words]?Prolapsed?hemorrhoids;?Conformal?suture;?Ruiyun?procedure?for?hemorrhoids;?Enhanced?recovery?after?surgery

痔病為肛腸科常見病，其發病率居高不下，最近的一次全國肛腸疾病流行病學調查發現，城市居民半數以上患此病[1]。該病遷延日久，多發展為以出血和痔核脫出為主要癥狀的重度混合痔，對患者心理、生理均造成損害，嚴重者可威脅生命健康，需采用外科手術治療[2-4]。25～64歲人群是肛腸疾病的高發人群，此類人群對痔術后肛門外觀、肛門功能及恢復時間均抱有較高要求，為順應時代發展，提升患者滿意度，我中心將微創外科及加速康復外科思想、美學概念融入痔病治療中，提出適形縫合術聯合自動彈力線痔瘡套扎術（ruiyun?procedure?for?hemorrhoids，RPH）治療重度脫垂性痔，通過臨床觀察效果滿意，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年6月至2022年8月徐州市第一人民醫院收治的重度脫垂性痔患者78例，根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各39例。觀察組患者年齡25～70歲，平均（49.51±3.29）歲；病程2～10年，平均（4.68±1.62）年。對照組患者年齡27～69歲，平均（50.00±3.12）歲；病程2.5～10.0年，平均（4.34±1.78）年。納入標準：①年齡18～70歲；②符合《中國痔病診療指南（2020）》[5]中Ⅲ、Ⅳ度痔的診斷標準；③無肛腸手術史，肛門外觀無畸形；④溝通良好；⑤依從性良好，能配合參與全程治療。排除標準：①圍產期女性；②肛周既往手術史；????③合并傳染性疾病、肛腸腫瘤；④有炎癥性腸病、肛管炎、直腸炎、腸道易激者；⑤嚴重的肝、腎、心、肺功能受損及精神障礙者；⑥嚴重血糖水平異常及其他代謝疾病影響創面愈合者。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經徐州市第一人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：xyy11[2023]033號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2??治療方法

兩組患者術前均接受常規檢査，必要時行纖維電子結腸鏡檢查，排除手術禁忌證。調控血壓、血糖至正常平穩狀態。

1.2.1??觀察組??予RPH聯合適形縫合術。手術器械采用微爾創醫療科技有限公司生產的一次性彈力線肛腸套扎吻合器，根據患者痔核情況，選取A型（三環）、B型（四環）套扎器。清潔灌腸后，患者側臥位，蛛網膜下腔阻滯麻醉滿意后，消毒、鋪巾，手法輔助擴肛，鏡檢了解痔核大小、分布及肛管直腸黏膜松弛程度，確定套扎部位及順序。將負壓值設置為–0.08～–0.1MPa，再次消毒肛管直腸黏膜后，置入彈力線套扎吻合器槍頭并調整位置，負壓抽吸目標組織進入管腔，根據目標組織大小及松弛程度控制吸引時長，扣動自緊驅動開關，釋放彈力線，剪去多余彈力線，打開開關釋放負壓，完成一個套扎后更換槍管，以相同的處理方法進行下一個套扎操作。注意術中套扎組織為痔上黏膜，脫垂明顯者可行雙層套扎，但最低點應在齒線上1.0cm，切勿套及齒狀線或肛管皮膚，相鄰兩個套扎點相距0.8cm以上，3處套扎點不在同一平面。一般一次治療可套扎3～5個點，套扎黏膜過多，線圈脫落后瘢痕形成可引起直腸狹窄。采用適形縫合術處理殘余外痔部分。血管鉗鉗夾殘余外痔兩端，刀片沿其外緣行適合外痔形狀的弧形切口，電刀分離并充分清除靜脈曲張團及血栓，分離至肛白線處。4-0可吸收縫線間斷縫合適形切口，若創面較大，可先游離皮緣，用3-0可吸收縫線行間斷減張縫合。術畢徹底止血，取一枚吲哚美辛栓納肛，凡士林油紗外裹明膠海綿填塞肛內引流并加壓包扎。

1.2.2??對照組??采用傳統外剝內扎術。常規麻醉消毒后，根據外痔及痔核數量、分布情況設計切口，血管鉗夾住痔核、外痔頂端及外痔邊緣皮膚，使3點呈一直線，刀片于肛緣外行細長的放射狀切口，電刀游離痔核至齒線上0.5cm，血管鉗沿痔核走向夾住其基底部，7號絲線縫扎痔核，剪去痔核殘端，以此法將所有痔核處理完畢。修剪創緣，注意充分保留皮膚橋，防止術后肛門狹窄，術畢塞栓及包扎同觀察組。

兩組患者術后6h可進食稀粥等流質，24h后恢復正常飲食，避免豆漿、鮮牛奶等易脹氣食物。48h后可正常排便，便后中藥熏洗坐浴、清潔換藥。為保持大便軟暢，可預防性口服乳果糖口服液10ml/d，便秘者視情況加量。

1.3??觀察指標

記錄兩組患者的手術時長、術中出血量、住院時間、創面愈合時間、術后常見并發癥（尿潴留、疼痛、出血、肛緣水腫）。尿潴留：術后12h評估并記錄兩組患者是否存在尿潴留。排尿正常計0分；排尿不暢，伴排不盡感計1分；排尿困難，需經誘導輔助排尿者計2分；排尿極度困難，須行導尿者計3分。疼痛：采取視覺模擬評分法評價。術后出血：無明顯出血，計0分；出血<5ml，可自止者，計2分；出血5～10ml，借助止血藥物可止者，計4分；出血>10ml，需縫扎處理者計6分。肛緣水腫：術后1周，肛緣無水腫，計0分；水腫范圍不足肛周1/4者，計1分；水腫范圍超過肛周面積1/4，但不足1/2者，計2分；水腫范圍超過肛周面積1/2者，計3分。術后4周，比較兩組患者的肛緣皮贅形成、肛門狹窄情況。肛緣皮贅形成：肛緣局部光滑、平坦，無皮贅者計0分；肛門局部輕微凸起，皮贅少于3個，無明顯不適者計1分；肛門局部有凸起，皮贅多于3個，但無明顯不適者計2分；肛門局部有凸起，數目超過3個，伴明顯不適感計3分。肛門狹窄：詢問患者有無大便變細、排出困難癥狀，并做指診評估有無肛管變窄、失去彈性、食指通過困難等，根據程度計0～6分。術后12周采用Wexner肛門失禁評分評價肛門功能[6]。

1.4??統計學方法

采用SPSS?24.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，方差齊者采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的手術相關指標比較

兩組患者的手術時間和創面愈合時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的術后并發癥比較

兩組患者的術后尿潴留情況比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者的術后疼痛、出血、肛門水腫、肛緣皮贅形成均顯著優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的術后肛門功能比較

術后4周，兩組患者的肛門狹窄情況均得到不同程度的改善，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后12周，兩組患者的Wexner肛門失禁評分均顯著低于本組術前（P<0.05），且觀察組患者的Wexner肛門失禁評分顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的療效比較

觀察組患者的治愈率顯著高于對照組（χ2=55.46，P=0.03），見表4。

2.5??兩組患者的滿意度比較

就兩組患者對術后整體療效及肛門外觀的綜合評價進行滿意度調查，兩組患者均無不滿意情況，觀察組患者對治療的整體滿意度明顯高于對照組（χ2=58.57，P=0.02），見表5。

3??討論

國內外治療痔的手術方法較多，按其指導理論可分為痔核切除術和保留肛墊術。傳統的痔核切除術多是破壞痔組織，導致術后創面疼痛劇烈、出血、創面愈合周期延長，甚至并發肛門狹窄、肛門功能下降等[7]。微創手術是未來外科發展的方向[8]。隨著保留肛墊理念的推廣及其相關術式的不斷成熟，痔的微創治療革新了痔病的傳統治療模式。膠圈套扎在2018年曾被美國結直腸外科協會痔病管理臨床實踐指南推崇為最受歡迎且相對有效的治療痔病的方法[9]。但也有研究表明，膠圈孔徑較小，組織攝取不充分，遠期療效不理想，術后膠圈脫落易誘發繼發出血[10]。近年來，隨著傳統膠圈套扎技術的不斷改良完善，自動彈力線痔瘡套扎器應運而生。經臨床推廣應用后，發現RPH操作簡單、療效可靠，在痔的臨床治療中頗受歡迎[11-12]。RPH利用人工牽拉和自然回彈的聯合作用，使肛管直腸黏膜皺縮、肛墊上提、血管完全閉塞，顯著降低術后出血風險。彈力線結脫落后，因其回縮孔徑幾近為零，愈合后形成的瘢痕較小，其套扎點在齒狀線上方，齒狀線的生理功能不會受到影響，保留肛管的正常解剖結構，從而能夠顯著減少術后患者肛門墜脹及肛門狹窄等并發癥，有利于術后迅速恢復良好的控便能力[13-14]。有學者將其與傳統外剝內扎術結合并加以改進，治療重度混合痔取得良好的效果[15]。我科從2017年開始進行RPH，并與傳統中醫中藥相結合，在治療重度混合痔伴直腸黏膜內脫垂致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證方面取得較好的療效[16]。

隨著時代的發展，患者更加注重肛門功能的保護及術后肛門美觀度，這無疑給肛腸外科醫生帶來更高的挑戰。外剝內扎術是治療痔病的傳統術式，可輔助RPH有效清除病灶及殘留外痔，但也有其局限性，尤其是在環狀混合痔的治療上，肛腸科醫生需謹慎控制皮橋的大小，若保留過多，則使外痔殘留，誘發肛門水腫，但一旦切除過多，肛門狹窄的風險就會增加[17]。面臨這一系列問題，結合目前微創外科及加速康復外科的理念[18]，我科提出針對殘余外痔部分進行適形縫合。

本研究發現，適形縫合術針對切除后的創面采用可吸收縫線對位縫合，可顯著縮小并加速創面愈合。本研究結果表明，RPH聯合適形縫合術治療重度脫垂性痔的治愈率顯著高于傳統外剝內扎術，且術中及術后出血少，疼痛輕，肛門水腫發生率及肛緣皮贅形成均顯著低于對照組，在整體療效和術后肛門外觀上取得較高滿意度。

內痔的處理采用RPH，操作簡單且在處理痔核的同時，收緊提拉松弛的直腸黏膜，使直腸壁的張力提高，解決致使患者出現脫垂的因素。對外痔的處理采用適合外痔形狀的弧形切口，而非傳統放射狀切口，保留更多的肛管上皮，從而大大減少對肛門精細感覺及功能的影響，可吸收縫線對位縫合創面，避免術后拆線，對組織刺激小，肛門平整、殘余皮贅量少，符合現代人對術后肛門形態美觀度的要求，減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少并發癥，提高患者的舒適度及滿意度，體現以人為本的人文情懷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–13）

（修回日期：2024–01–10）