基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效“一次分配”指標體系構建研究

陳紅，周蓉，石建偉，俞文雅，呂奕鵬，周良，高翔，黃雷*，王朝昕，3*

1.200025 上海市，上海交通大學公共衛生學院

2.200023 上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心

3.571101 海南省海口市，海南醫學院管理學院

2022年，國家衛生健康委員會等六部委聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，提出“積極增加家庭醫生簽約服務供給，擴大簽約服務覆蓋面；健全簽約服務激勵和保障機制，推進家庭醫生簽約服務高質量發展”。截至目前，我國重點人群簽約率已經超過75%［1］。績效考核作為一種激勵措施，已成為家庭醫生簽約服務的重要組成部分［2］。然而現有家醫績效考核體系存在激勵導向不明確、分配依據不充分、公平性不足等問題，導致家庭醫生群體工作積極性普遍不足［3-5］，是推進簽約服務高質量發展過程中面臨的主要困境。簽約服務費是家庭醫生（團隊）與居民建立契約服務關系并為簽約居民打包提供醫療服務、健康服務及其他必要便民服務所需的勞務成本的補償，是增加家庭醫生收入的一種方式，可以提高家庭醫生的工作積極性［6］。當前，我國簽約服務主要以團隊的形式開展［7］，這對家庭醫生簽約服務績效的考核提出新的要求，績效考核過程不僅要考慮團隊在服務機構中的功能和定位，還要結合團隊內部角色分工及成員間的互動和情緒狀態，構建多維評估指標體系［8］。因此，對家庭醫生團隊的績效考核需要經歷組織根據各個團隊的整體績效向團隊支付績效獎勵的“一次分配”和團隊在獲得績效獎勵后將根據團隊成員的個體貢獻率大小進行績效分配的“二次分配”的兩個過程。為了推進家庭醫生簽約服務的開展，中心將部分經費用于考核及獎勵簽約服務工作，作為員工工資的增量部分。而“一次分配”就是針對這部分增量收入進行團隊間分配的過程，組織對各個家庭醫生團隊的整體貢獻進行評估，并給予相應的獎勵，這可以提高團隊成員的整體意識和團隊凝聚力［9］。本研究基于國家和上海市出臺的家庭醫生簽約服務績效考核方案，聚焦于績效的“一次分配”過程，通過專家函詢和層次分析法，旨在初步構建一套符合我國社區實際情況的，基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效“一次分配”指標體系，將績效獎勵合理地分配到各家庭醫生團隊。

1 研究方法

1.1 家庭醫生團隊績效考核體系初擬

（1）文獻歸納分析：系統檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺和維普網，關鍵詞為“家庭醫生團隊”“簽約服務”“績效考核”“考核指標”等。檢索時限為2011 年1 月—2022 年5 月。初步擬定了“家庭醫生團隊績效‘一次分配’指標體系”草案，包括3個考核維度（有效簽約、有效服務、有效控費）和14項考核指標。

（2）半結構訪談：本研究組織上海市黃埔區五里橋街道社區衛生服務中心的一線專業工作人員和管理人員進行半結構訪談，進行“家庭醫生團隊績效‘一次分配’指標體系”草案的合理性探討及相關內容補充。

1.2 選擇咨詢專家

共邀請68 名上海市黃埔區五里橋街道社區衛生服務中心內從事基層醫療、衛生管理等領域的研究或工作，工作年限2 年以上且對家庭醫生簽約服務有一定了解的管理人員或家庭醫生團隊成員作為咨詢對象。

1.3 編制專家函詢問卷

根據初步擬定的“家庭醫生團隊績效‘一次分配’指標體系”草案，設計專家咨詢問卷，內容包括：（1）問卷引言部分介紹該問卷的調查目的、主要內容和填寫要求；（2）專家基本信息包括性別、年齡、學歷、職稱、工齡等；（3）問卷咨詢內容部分要求專家對初擬草案的指標進行重要性、可操作性、熟悉程度及判斷依據等打分。

1.4 開展專家咨詢活動

由于疫情，調查問卷采用通過電子郵件發放和回收的方式統一發放填寫。第一輪函詢問卷發放時間為2021 年10 月—2022 年2 月。對第一輪問卷收到的意見進行統計分析并修改部分指標，形成第二輪專家函詢表。第二輪函詢問卷發放時間為2022 年3—4 月。兩輪問卷咨詢專家的意見趨于一致，最終確立基于簽約服務費的“家庭醫生團隊績效‘一次分配’指標體系”。

1.5 評分標準

問卷要求專家根據五級評分法對各個指標的重要性和可操作性進行評分，將重要性分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5 個等級，可操作性分為很可行、可行、一般、不可行、很不可行5 個等級，均分別對應5、4、3、2、1 分；另外，問卷單獨列了修改建議一欄用于專家填寫指標的修改、添加或刪除意見及原因；并要求專家對初步擬定的指標進行熟悉程度和判斷依據打分，將熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 個等級，對應量化值為1.0、0.8、0.5、0.2、0；專家的判斷依據見表1。

表1 專家判斷依據的評分等級量化表Table 1 Quantitative scale of rating levels on basis for expert judgement

1.6 評價指標

1.6.1 專家積極程度：專家積極程度用專家咨詢問卷的有效回收率表示［10］，體現專家對研究的興趣程度。

1.6.2 專家權威程度：專家權威程度用專家權威系數（Cr）來表示，Cr 為熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的算術平均值，公式如下：Cr=（Cs+Ca）/2。一般認為，數值越大表明專家對咨詢內容的權威程度越高［11］。本研究中，專家只需在第一輪咨詢時對Cs 和Ca 進行打分。

1.6.3 專家協調程度：專家意見協調程度用Kendall 協調系數來表示，值介于0～1 之間，系數越大說明專家協調程度越高，專家意見越趨向一致。

1.7 確定指標權重

采用層次分析法確定各指標權重。確定權重系數的步驟如下：（1）構建指標體系遞階層次的結構。根據家庭醫生團隊績效指標之間的隸屬關系，將指標分為目標層、準則層和執行層。（2）構造判斷矩陣。請專家學者按5 標度法對各個指標的重要性和可操作性進行兩兩比較評價，從而構建判斷矩陣。（3）計算權重系數及其權重系數可接受性的檢驗，計算歸一化權重系數，并進行一致性檢驗判斷得到的權重系數是否可以接受。

1.8 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計算指標的專家積極系數、專家權威程度、專家協調系數；采用層次分析法計算各級指標權重。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本情況：共有68 名專家完成兩輪咨詢，以性別為女性、年齡31～40 歲及本科學歷為主，見表2。

表2 咨詢專家的基本情況Table 2 Basic information of consulting experts

2.1.2 專家積極程度：兩輪專家咨詢發放的咨詢問卷數量均為68 份，有效收回咨詢問卷也均為68 份，有效回收率為100.0%，說明專家積極性高，對本研究關注度高。

2.1.3 專家權威程度：經調查數據匯總計算得出第一輪函詢的Ca 為0.844 8，Cs 為0.678 4，Cr 為0.761 6，函詢權威系數＞0.7，專家對咨詢內容的權威程度較高。

2.1.4 專家意見協調程度：第一輪專家咨詢指標的協調系數為0.067（P＜0.001），表明專家之間的一致性程度較差。第二輪專家咨詢指標的協調系數為0.712（P＜0.001），說明專家組內意見趨向一致，意見可靠、協調。具體見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的協調程度Table 3 The Kendall's concordance coefficients of the first and second rounds of expert consultation

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 第一輪專家咨詢結果：將“重要性評分均值低于3.72 分且變異系數大于0.32”及“可操作性評分均值低于3.64 分且變異系數大于0.32”作為指標剔除標準。結合統計分析的結果與專家的建議，刪除“簽約居民電話接通率”“簽約居民就診次數”和“長護險人群簽約”3個指標，增加“特殊人群簽約覆蓋率”“簽約協議完整率”“簽約社區依從性”和“簽約居民預約履約率”四個指標，并對部分指標進行修改，形成包含3 個維度、16 個指標的第二輪專家咨詢表。

2.2.2 第二輪專家咨詢結果：第二輪咨詢除了“全人群簽約覆蓋率”外，對其余指標條目重要性的賦值均分在3.72～3.91 之間，可操作性的賦值均分在3.64～3.87 之間，變異系數在0.18～0.27 之間，意見較為一致。經過考慮與斟酌，根據數據統計及處理結果，結合專家意見，刪除指標“全人群簽約覆蓋率”。

2.2.3 指標體系及權重：進行家庭醫生團隊績效的“一次分配”是本研究的目標層（總指標），為實現目標設定的考核維度為本研究的準則層（一級指標），根據考核維度設置的可以直觀進行數據收集的細化指標為本研究的指標層（二級指標）。本研究通過兩輪專家咨詢，最終確定了包括一級指標3 個，二級指標15 個的“家庭醫生團隊績效‘一次分配’指標體系”。按照公式計算歸一化權重，最終確定各級指標的權重值并構建指標體系的權重分布。具體指標及權重分布見表4。

表4 家醫團隊績效“一次分配”體系及權重Table 4 Levels and weights of the "first distribution" indicator system of family doctor team performance

3 討論

3.1 指標體系內容

本研究構建的家庭醫生團隊績效“一次分配”體系分為有效簽約、有效服務和有效控費三大塊。經過兩輪專家函詢，有效簽約主要考核區域常住人口及重點人群的簽約覆蓋率等，鼓勵進一步提升簽約質量，共納入5 項指標，“重點人群簽約覆蓋率”和“特殊人群簽約覆蓋率”兩個指標權重最高，體現了指標體系對于包括60 歲以上老人、孕產婦、0～6 歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、結核病患者等重點人群及包括殘疾人、計劃生育特殊家庭和嚴重精神障礙患者、貧困人員等在內的特殊人群管理的高度重視。有效服務共納入8 項指標，重點考核簽約對象的疾病和健康危害干預效果、分級診療（社區就診率、組合就診率）等，引導進一步做實簽約服務。其中，“簽約人群組合外就診開具延伸處方率”指標權重最高，“簽約人群組合外就診開具延伸處方率”指的是簽約居民自行前往簽約醫療機構組合外就診時開具延伸處方范圍藥品的比例。有效控費主要考核家庭醫生團隊簽約總人群年度醫療費用等，激勵家庭醫生關注簽約居民醫保費用使用情況，共納入2 項指標。

3.2 績效考核指標體系構建的科學性

首先，在文獻回顧的基礎上進行半結構式訪談，系統全面地進行指標收集，構建了家庭醫生團隊績效考核體系草案；其次，擬定專家函詢問卷，選取從事基層醫療、衛生管理相關領域的專家進行兩輪函詢。指標可靠性分析結果顯示，兩輪函詢專家積極系數均為100.0%，且多位專家對指標體系提出了修改建議，說明專家參與本研究的積極程度較高。同時，函詢的Cr 大于0.7，說明本研究選取的專家對研究內容較為熟悉且判斷依據充足，在專家選取方面具有較高的科學性。另外，本研究的第一輪專家咨詢指標的協調系數為0.049（P＜0.001），第二輪專家咨詢指標的協調系數為0.712（P＜0.001），協調程度有所上升，說明專家組內意見趨向一致，意見可靠、協調。最后，指標權重系數采用層次分析法來確定，層次分析法作為一種客觀賦權法，能減少因主觀判斷而產生的誤差，分析結果的可信度較高。

3.3 構建基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效考核體系的意義

國內多地對家庭醫生制度的目標定位、服務內涵、激勵機制等環節進行了積極探索，但該制度在推進過程中依然面臨一些困境［12］。其中，現有家醫績效考核體系存在激勵效果不足的問題［13］，導致家庭醫生群體缺乏工作積極性，是該制度推進過程中面臨的主要困境。為了緩解這一困境，本課題組認為以簽約服務費為研究對象構建績效考核體系，可以激勵家庭醫生依靠技術和服務來合理地增加收入［14］，提高家庭醫生的工作積極性。隨著家庭醫生制度的不斷發展，初級衛生保健的提供者已從全科醫生為主的專業人員個體轉變為由醫療、護理和預防等不同角色組成的家庭醫生團隊［7］，且有研究發現團隊績效考核方案更能調動社區家庭醫生團隊成員的積極性，進而提升服務效率和質量［15］。然而，目前僅有少數學者對家庭醫生團隊績效考核體系的構建進行了研究，且在實施過程中發現，現有方案存在指標設置不能完全滿足日常的管理需求［10］、考核指標普遍反映對所有工作的評價，未體現“簽約服務”工作重點［16］等問題。因此本研究將家庭醫生簽約服務的相關指標作為考核內容，包括有效簽約、有效服務和有效控費，使指標體系具備更好的導向性，體現了家庭醫生團隊提供簽約服務的勞務價值，有利于發揮簽約服務費的專項激勵作用。

3.4 本研究局限性

第一，第一輪咨詢專家協調系數較低，說明各專家之間的一致性程度較差，可能與本研究納入的管理層面的人員偏少、而最基層人員偏多，且受訪者工作經驗豐富程度不同有關，此外，也有可能導致一些重要或符合簽約服務本質性特征的指標被剔除或權重偏弱。第二，本研究目前僅構建了基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效“一次分配”指標體系，尚為進行實證，未來需將該指標體系運用于實際考核中進行優化與完善。第三，由于時間限制，本研究僅納入了一家社區衛生服務中心的人員，研究結果局限性較大，限制了研究結果的外推性。

作者貢獻：陳紅、周蓉、石建偉負責采集數據與分析；陳紅、高翔負責論文撰寫；俞文雅負責統計分析；呂奕鵬、周良負責對文章內容做批評性審閱；王朝昕、黃雷負責文章的構思與設計，文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。