基于扎根理論的家醫服務背景下輕度認知障礙人群慢病管理執行力的影響因素研究

翟佳燚，陸媛，陶瓊英，黃武全，劉亞林，于德華

1.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科

2.201899 上海市嘉定區嘉定鎮街道社區衛生服務中心

3.200090 上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

4.200090 上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心

隨著人口老齡化程度日益加劇，認知障礙造成的疾病負擔也不斷加重［1］。輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常認知功能老化和癡呆的一種狀態，美國神經病學學會（AAN）的指南中提到目前60～84 歲人群MCI 患病率為6.7%～25.2%，65 歲以上MCI 人群的累計癡呆發病率為14.9%［2］。我國MCI 患病率為12.2%～24.3%［3-6］。由于MCI 是一種神經系統慢性退行性疾病，因此早期的篩查與干預治療對延緩疾病的進展有重要意義［7］。對于MCI 的健康管理可以參照我國慢病健康管理規范（T/CHAA 007-2019），根據MCI 高風險人群篩查結果進行不良生活方式和疾病危險因素的干預和治療，并通過定期跟蹤和評估形成良性循環［8］，以達到控制MCI 疾病進展、提高患者健康水平并改變其行為方式的目的［9］。由于目前沒有藥物可以改善MCI 患者的認知狀況或者延緩其認知障礙的進展［2，10］，因此針對MCI 患者的健康干預應著重于多種形式融合的非藥物綜合干預，尤其在MCI 慢病管理的社區階段，家庭醫生團隊（簡稱家醫團隊）遵循慢病健康管理規范提供的MCI 綜合慢病管理服務已經在上海市嘉定、楊浦等區開展，并取得一定成效［2，10-14］。執行力是執行結果與行為過程的結合，在MCI 慢病管理的實踐中，過程與結果是檢驗執行力的關鍵。執行力受到崗位、性別、年齡、動機、能力、經驗、工作環境、收入、團隊合作、晉升、政策、管理、溝通、社會支持等多種因素的影響［15-25］，家醫團隊的執行力是慢病管理質量的關鍵［25-27］。本研究運用扎根理論的研究方法，探索家醫團隊為MCI 患者提供慢病管理模式時執行力影響因素的理論框架，旨在為提高MCI 慢病管理質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年7 月，采用目的抽樣法對上海市嘉定區嘉定鎮、真新、外岡社區衛生服務中心，楊浦區定海社區衛生服務中心，浦東新區濰坊、花木和周浦社區衛生服務中心，黃浦區打浦橋社區衛生服務中心28 名醫務人員開展訪談，其中家庭醫生7 名，公衛醫生5 名，護士4 名，康復醫師或治療師3 名，團隊健康管理師3名，衛生管理人員6 名。訪談對象納入標準：（1）從事MCI 慢病管理服務或管理1 年以上；（2）承擔家醫團隊工作或管理工作1 年以上。訪談以半結構訪談形式開展，根據信息飽和原則，訪談至第23 名醫務人員時不再產生更多新信息，追加至28 名醫務人員時仍未產生新的概念與類屬即視為理論飽和，訪談終止。

1.2 研究方法

本研究通過查詢PubMed、Embase、Emerald、EBSCO、中國知網、萬方數據知識服務平臺及維普網獲取國內外有關MCI 慢病管理模式及執行力研究的文獻，在此基礎上總結歸納本次研究訪談提綱及內容。訪談內容主要包括：（1）MCI 慢病管理模式的可行性評價；（2）模式執行的動力來源；（3）模式執行的制約因素；（4）執行結果的影響因素；（5）個人執行意愿的影響因素。

1.3 資料分析方法

訪談結束后，將訪談中錄音資料轉錄為文本資料，由2 名研究人員分別各自運用NVivo12 軟件對資料進行整理并完成編碼分析。扎根理論是一種質性研究方法，最早由格拉斯和斯特勞斯提出，其主要宗旨是從經驗資料基礎上建立理論，是一種自下而上建立理論的方法，在收集資料的基礎上尋找核心概念，然后通過概念間建立聯系而形成理論［28-29］。扎根理論的主要操作步驟包括：（1）分析原始資料，產生初步概念；（2）不斷比較概念與資料；（3）發展概念，建立各概念間的聯系；（4）對資料進行系統性編碼；（5）構建理論。

2 結果

2.1 開放性編碼

整理訪談資料，過程中訪談對象提到高頻詞匯見圖1。開放式編碼是將原始語句打散并賦予概念的一個過程，其目的是從原始資料中發現概念類屬，對類屬標簽化命名，確定屬性及維度［28-29］。本研究首先以“家醫團隊MCI 慢病管理執行力的影響因素”為核心對訪談資料展開分析和編碼，通過軟件“節點”功能，總結相關概念，最終確定節點812 個，歸納概念114 條、范疇49 條，編號用a+表示，見表1、2。

表1 原始語句形成概念過程枚舉Table 1 Examples of the formation process from the original statement to the initial concept

表2 開放性編碼所形成的概念及范疇Table 2 Concepts and categories formed by open coding

2.2 主軸編碼

主軸編碼的主要任務是發現和建立概念類屬之間的聯系，在開放性編碼的范疇基礎上進一步發展，形成“主范疇”［28-29］。通過對49 條范疇進行對比梳理，總結類屬關系，形成主范疇8 條，編號用A+表示，分別是（A1）政策導向作用、（A2）政府投入支持、（A3）工作人員效能、（A4）醫療機構管理、（A5）患者配合程度、（A6）患者家庭支持、（A7）任務執行過程、（A8）任務執行結果，見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇Table 3 Main categories formed by principal axis coding

圖1 訪談高頻詞云圖Figure 1 High frequency word cloud

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是處理范疇之間聯系的過程，在已經形成的范疇中，經過系統分析，選擇核心類屬、形成核心范疇［28-29］。通過挖掘8 個主范疇、49 個范疇之間的聯系，共提煉了4 個核心范疇，分別是：“服務組織方”“服務供方”“服務需方”和“任務執行”，并利用核心范疇、主范疇與范疇形成了基本的理論框架，見圖2。理論框架主要分為5 個脈絡，一是組織方驅動供需雙方脈絡；二是供方主動執行脈絡；三是需方配合執行脈絡；四是供需雙方交互影響脈絡；五是任務執行循環改進脈絡。

圖2 家醫團隊對MCI 人群服務模式的執行力影響因素理論框架Figure 2 The theoretical framework of factors influencing the performance of service model of family doctor teams for the MCI population

3 討論

本文通過扎根理論的研究方法探索家醫團隊為MCI人群提供慢病管理服務時執行力影響因素的理論框架，共有5 條脈絡：（1）組織方驅動供需雙方脈絡：組織方驅動供方發揮執行任務功能，驅動需方承擔配合義務，是供需雙方的客觀因素；在組織方內部因素中，政策對于政府投入具有驅動作用，是組織方的內部驅動力。（2）供方主動執行脈絡：供方發揮任務執行的功能，是任務執行過程和結果的主觀因素；在供方內部因素中，機構對個人發揮驅動和支持作用。（3）需方配合執行脈絡：需方發揮配合執行的義務，是任務執行過程和結果的客觀因素；在需方內部因素中，家庭對個人發揮驅動與支持作用。（4）供需雙方交互影響脈絡：供需雙方在執行任務過程中產生交互作用，交互作用能夠影響供方執行功能，也能影響需方配合程度。（5）任務執行循環改進脈絡：任務執行對組織方、供方與需方均有反饋作用，通過反饋機制將達到循環改進的目的；在任務執行內部因素中，執行結果與執行過程交互影響。

3.1 組織方驅動供需雙方脈絡

在開展服務的過程中，政府作為組織方發揮作用巨大，尤其是政策制定與政府投入方面。首先，與高血壓、糖尿病管理納入《基本公共衛生服務規范》不同，目前上海部分地區開展的MCI人群慢病管理屬于“先行先試”階段，尚沒有統一的標準，導致家醫團隊在服務時工作目標不夠清晰；該模式也需要民政、財政、衛生等多部門協同合作，僅家醫團隊的服務能力難以勝任全方位管理，從而影響執行的效果。其次，醫患雙方的權益保障影響著服務執行的積極性，對醫方的監督能夠提升服務質量；而在醫患關系方面，對患方的監督、對媒體宣傳的監督均能夠改善醫患關系，從而影響服務效果。再次，醫療資源與價格因素主要是對于患方的影響，醫療資源的豐富程度和服務能級、醫療服務價格能夠一定程度上影響患方的就醫行為，從而影響健康水平，患者健康水平是后續服務開展的先決條件之一。然后，研究發現晉升機會等政策傾斜作為一種激勵驅動手段，能夠提高醫務人員的積極性，與謝文野［18］研究一致；而政府照顧作為激勵手段驅動患者的依從性，從而提高服務效果。

此外，政策同樣驅動政府對服務模式建設的投入，包括人、財、物、宣傳等多方面的投入。人力投入主要是通過增加崗位、人員培訓等方式提高服務供方人才隊伍的數量與質量，從而提高服務能力、緩解服務壓力。基礎建設與硬件設施、設備是開展服務模式的客觀條件之一，其影響著服務供方工作的開展和需方配合義務的履行，也影響著需方生活質量與健康水平。宣傳投入主要是需要針對社會公眾對于MCI 疾病認知不足而作出的對策，通過提高公眾對疾病的認知、消除歧視，從而驅動患方配合度提高，宣傳同樣能夠提高社會對患者的關懷程度，為患者提供支持。通過對患者提供相關經費減免、照護支持、綠色通道等機制既能夠減輕患者及家庭疾病負擔，又能夠提高模式服務依從性。最后，通過加大對醫務人員生產工具的創新研發力度，提高生產力以提高服務效率；加大對患者生活及康復工具研發力度，提高患者模式中的自我管理質量。

3.2 供方主動執行脈絡

在服務供方脈絡中，雖然醫療機構通過管理能夠驅動醫務人員執行力的提升，但是由于醫務人員是承擔執行任務的主體，因此供方能夠直接驅動任務執行的過程和結果。在執行任務的過程中，動機是基礎、思維是關鍵、能力是保障。積極性不高是近年來家庭醫生工作面臨的困境之一［15］，積極性不高屬于動機范疇內容，而在本研究過程中，自我要求、責任感、成就感、自尊心、工作符合等因素也能影響個人工作動機，從而對執行力產生影響。慢病管理思維是MCI 慢病管理實踐的關鍵，當前家醫團隊成員理念和思維不完善，導致對服務模式理解不徹底，影響后續服務開展。開展高質量的MCI慢病服務需要臨床業務能力、人文溝通能力和工作經驗保障，目前家醫團隊人才面臨數量不足、質量不高的局面，隨著住院醫師規范化培訓等教育的興起，在未來全科醫生能力和數量有望得到提升，但家醫團隊中護士、公衛醫師等成員的能力仍需進一步提升；此外在“醫防融合”策略下，家醫團隊共同完成任務是發展趨勢，團隊合作能力與家庭醫生的組織協調能力需要通過經過長期訓練，這在一定程度上影響了模式的執行效能。

在供方內部因素中，機構主要對個人發揮驅動和支持作用。一方面，安全、有序地工作制度能夠增加職工對于機構的信任感，從而提高工作動機。另一方面，通過工作人員崗位和任務的合理分配、工作內容的合理整合，制定公平合理的獎懲及約束制度，也能夠改變職工的工作動機。此外，員工忠誠度對執行力有正向作用［30］，通過員工關懷等形式提高員工的忠誠度和凝聚力，對員工開展繼續教育提高能力，能夠間接提升服務質量。

3.3 需方配合執行脈絡

在服務執行的過程中，需方在政府履行職能的外部作用下，發揮著配合執行的義務，是任務執行過程和結果的客觀因素。知信行理論是一種有關行為改變的理論，該理論以行為改變為目標、以獲取知識為基礎、以產生信念為動力，而知識是信念和行為的前提［31］。在知信行理論下，服務需方即患者的配合行為，需要MCI疾病知識和對抗疾病信念的支撐。需方信息理解能力是知識獲取的重要前提之一，在研究中，理解能力、疾病認知程度與隱私和對受到歧視的擔憂等因素與知識聯系緊密，需方的文化程度對信息理解能力有較大影響；在理解能力的基礎上，疾病認知程度還受到了接受知識量的影響，不當的MCI 疾病宣教可能影響患者疾病認知；對隱私泄露與受到歧視的擔憂則受到了上述2 個因素的影響。此外，患者對醫生不信任因素；否認、回避、冷漠等心理因素；固執、消極等性格因素也受到了知識層面因素的影響，并對于對抗疾病的信念產生作用，從而影響配合行為，最終導致慢病管理服務過程和結果的變化。

在需方內部因素中，家庭對個人發揮驅動與支持作用。家庭經濟狀況對患者的健康水平、居家自我慢病管理質量產生影響，并進一步對需方的患者及家屬心理負擔產生影響，經濟水平好的家庭也能夠通過雇傭護理人員等形式減輕照護者的體力負擔。在服務過程中，家屬對患者起著支持和驅動作用，家屬能夠監督患者配合治療，也能夠影響患者心理因素從而影響配合度。盡管家庭規模一定程度上與家庭支持力聯系緊密，但同時需要考慮家庭關懷程度，比如獨居患者與家庭不和睦的患者可能接收到的家庭支持都是缺乏的，盡管可以通過法律等途徑健全該機制，但可能還受到傳統觀念的影響而不愿尋求外部幫助。

3.4 供需雙方交互影響脈絡

醫患關系不僅是醫生與患者的關系，也包括了由醫生、護士、醫技等人員組成的醫方與由患者及家庭組成的患方之間的關系，在本研究中，供需雙方的交互關系即醫患關系。醫患關系取決于醫療質量和醫患溝通水平［32］。在醫患溝通中，醫務人員的溝通技巧與患者的信息理解能力、醫務人員的服務態度與患者的道德素養產生交互并發揮作用。在醫療質量中，醫務人員工作能力與患方配合程度產生交互并發揮作用。此外，醫療機構也與需方在工作環境、工作秩序等因素中產生交互影響作用，保持安靜、私密的工作環境，能夠消除患者害怕隱私泄露、受到歧視等心理并提高配合程度，醫療機構通過員工培訓等管理行為也能夠間接提高醫療質量。而患者家庭與供方的交互過程中，也主要是通過家庭對患者個人的支持作用來改善溝通效果、提高配合度。供需雙方的交互影響，最終對供方的執行力與需方的配合執行度產生作用，并決定了服務的過程與結果。

3.5 任務執行循環改進脈絡

本研究中，執行過程包括了隨訪連續性及可及性、服務內容、服務頻率、產生工具選擇、工作方法采用等因素，執行結果包括了服務效果、社會效益、成本消耗、便捷程度、考核形式與指標等因素。在任務執行的內部因素中，執行結果與執行過程相互影響。過程與結果是因果關系，過程是結果的前提，結果是過程的延續。任務執行結果包括了數量、質量、效率、效果、效益等指標形式，其優劣取決于執行過程。相反，執行結果的指標形式也能夠通過考核、約束、激勵等形式反作用于執行過程。

執行過程與結果決定著MCI 慢病管理服務的質量，將執行過程與結果的優劣反饋至服務供方，使供方及時調整工作策略，對于存在的問題及時解決，對于存在的優勢及時總結推廣，并做出人員激勵等措施以進一步提高執行質量；將執行過程與結果的優劣反饋至服務需方，對需方的責任義務起到督促作用，對信念起到鼓舞作用。將執行過程與結果的優劣反饋至服務組織方，能夠起到督促政府及時調整政策制定，調整有關人財物投入的作用。最后，任務執行通過反饋機制改進服務質量，組織、供需方與任務執行通過5 條脈絡再度循環，持續改進優化模式。

綜上所述，家醫團隊對MCI 人群慢病管理的執行力受多種因素影響，任務執行過程和結果是檢驗家庭醫生執行力的關鍵，服務組織方（政府）的驅動作用、服務供方（醫方）執行功能、服務需方（患方）配合執行是執行過程和結果的前提，但任務執行過程與結果的反饋作用能夠改進服務質量，最終形成組織方驅動-供方執行、需方配合-任務執行反饋的循環優化機制。本研究尚有一定不足之處，研究對象局限于醫務人員視角，缺少MCI 患者及家屬對執行力的看法，后續將擴大研究范圍以提高研究可靠性。

作者貢獻：翟佳燚負責文章構思與設計、資料編碼、撰寫論文；陸媛負責文章的英文的修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責；劉亞林負責資料編碼；陸媛、陶瓊英、黃武全、于德華負責論文的修訂和監督管理；陶瓊英、黃武全負責資源提供。

本文無利益沖突。