階梯式溝通技能課程對農村訂單定向醫學生醫患溝通能力培養的作用研究

陳恩然，申穎*，韋宇寧，韋思羽

1.530021 廣西壯族自治區南寧市，廣西醫科大學全科醫學院

2.530021 廣西壯族自治區南寧市，廣西醫科大學人文社會科學學院

良好的溝通交流能力被全球公認為全科醫生核心崗位勝任力之一。世界家庭醫師組織（World Organization of Family Doctors，WONCA）［1］、美國［2］、英國［3］、加拿大［4］等國際衛生組織及國家均將善于溝通或精于溝通作為全科醫生的必備素養和技能。醫學院校教育階段是培養全科醫生溝通能力的起點，為后續畢業后教育和繼續教育階段持續提升醫患溝通能力奠定基礎。根據國際醫學教育委員會（Institute for International Medical Education，IIME）頒布的《醫學教育全球最低基本要求》［5］和我國教育部出臺的《中國本科醫學教育標準：臨床醫學專業（2016 版）》［6］的相關要求，醫學院校教育應使臨床醫學生具備良好的醫患溝通能力，可有效進行問診、患者教育、醫患共同決策、與不同醫學專科人員溝通等活動，并建立良好的醫患關系。開設醫患溝通課程及開展相關技能訓練是醫學院校教育階段培養臨床醫學生溝通能力的主要舉措。歐美發達國家普遍形成了較完善的醫患溝通課程體系，教師團隊具備多學科背景，包括臨床醫生、心理醫師、心理治療師及人際溝通專家等，教學和考評方式多元化［7-9］。與國外相比，我國本科醫學教育納入醫患溝通課程較晚［10］，仍存在較多問題，如：教學周期短，絕大多數醫患溝通課程僅開設1 個學期；教學內容單一，重理論輕實踐；課程間缺乏交叉融合；忽略教學內容的深淺漸進性；師資結構簡單，未形成多學科教學團隊；缺乏多樣化的教學方法等［11-14］。為改善醫患溝通課程教學效果，切實提升醫學生醫患溝通能力，廣西醫科大學全科醫學院構建了階梯式溝通技能課程。該課程自2019 年起實施，授課對象為農村訂單定向醫學生，著重于溝通技能訓練，以教學周期長、技能培訓內容呈現由淺入深和從易到難的階梯式發展為特點。本研究為前瞻性對照研究，建立了農村訂單定向醫學生和臨床醫學專業本科生2 個隊列，以評價階梯式溝通技能課程的教學效果，探索農村訂單定向醫學生醫患溝通能力培養的有效模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019 年9 月，采用目的抽樣法納入全體2019 級農村訂單定向醫學生建立農村訂單定向醫學生隊列（隊列1，n=259），采用隨機整群抽樣法抽取同級臨床醫學專業本科生建立臨床醫學專業本科生隊列（隊列2，n=262）。兩隊列學生同年入校，專業相同，學制相同，人才培養方案和課程體系相似，畢業和學位獲取標準相同。

以電子郵件的形式向納入兩隊列的學生發出邀請，詳細說明研究目的、課題設計及研究結果的使用。同意參與研究的學生簽署書面知情同意書，已提供同意書的學生可隨時退出研究。本研究獲廣西醫科大學倫理委員會批準（審批號為：20220202）。

1.2 培訓方法

2019 年9 月—2022 年1 月，隊列1 學生接受長達5 個學期的階梯式溝通技能課程訓練；2021 年9 月—2022 年1 月，隊列1 和隊列2 學生均學習必修課程《醫患溝通學》。

1.2.1 階梯式溝通技能課程培訓：該課程從第1 學期持續至第5 學期，每學期5 學時，共計25 學時。每學期圍繞1 個主題開展溝通技能訓練，5 個溝通主題分別是“感受家庭醫生溝通”“與家庭醫生溝通”“早期接觸患者”“分組溝通訓練”“困難情景溝通”。在5 個專題的訓練中穿插講授簡要溝通理論，如醫患溝通的倫理原則、人際溝通的基本原則及要素、同理心、RICE 問診模式等。技能訓練內容難度由簡單的單項溝通能力進展至復雜的綜合性溝通能力，隨學期數增加而逐漸加深。（1）第1 學期“感受家庭醫生溝通”主題讓學生觀摩3～4 個家庭醫生接診患者的視頻，視頻內容是授課教師在教學醫院全科醫學門診接診患者的全過程，學生需要進行傾聽和復述訓練；第1 學期寒假期間，安排學生到生源地鄉鎮衛生院社會實踐1 周，重點觀摩基層全科醫生如何接診患者。（2）第2 學期“與家庭醫生溝通”主題要求學生在人際溝通領域尋找各種問題采訪家庭醫生（即授課師資），進一步認識全科醫療領域中常見溝通問題，重復傾聽及復述訓練，并開展為期1 周的暑期社會實踐，讓學生觀察基層全科醫生如何與患者及家屬、其他醫生、護士及其他衛生人員溝通。（3）第3 學期“早期接觸患者”主題以標準化患者（standardized patient，SP）為工具，讓學生嘗試3～4 個常見癥狀的問診和戒煙咨詢。（4）第4 學期“分組溝通訓練”主題為學生提供5～6 個常見癥狀和體征進行問診及健康咨詢的分組訓練。每組學生通常為7 人，1 人扮演醫生，1 人扮演患者，1 人計時，1 人在練習后要說出問診或咨詢過程中有哪些好的表現，1 人指出哪些方面需要改進，1 人找出有益的非言語溝通，1 人建議另外的可替代的溝通方式或方法，由1 名授課師資負責引導和幫助每組練習。（5）第5 學期“困難情景溝通”主題為學生構建了10～12 個醫療中常見的困難情景，如壞消息告知、憤怒患者安撫、不信任患者溝通、生活方式咨詢、戒煙咨詢、雙向轉診溝通、臨終患者接診等，學生分組進行角色扮演訓練，撰寫劇本，演繹相關的溝通解決方式。

1.2.2 《醫患溝通學》課程培訓：該課程為必修課，共計32 學時，其中理論課24 學時，實踐課8 學時。課程由廣西醫科大學人文和社會科學學院開設，授課師資與階梯式醫患溝通技能課程的師資無交叉重疊。隊列1 和隊列2 學生的課程學時數、授課師資、教學內容及考核評價方式均無差異。隊列2 學生除《醫患溝通學》外無其他溝通課程。

1.3 培訓效果評價

比較隊列1 和隊列2 學生的《醫患溝通學》期末考試成績和過程性考核成績，并自設問卷調查隊列1 學生對階梯式溝通技能課程的教學效果及滿意度。

1.3.1 《醫患溝通學》課程期末考試成績：考試采用閉卷筆試方式，包括單項選擇題（28分制）、案例分析題（48分制）和論述題（24 分制）3 部分。案例分析題、論述題為主觀題目，主要考察學生是否能準確探查、分析并解決醫患溝通情景中的問題；單項選擇題絕大部分由概念記憶題組成，考察學生對關鍵概念的記憶狀況。

1.3.2 《醫患溝通學》課程過程性考核成績：過程性考核采用教師提供病例背景、學生分組進行角色扮演、教師再評價各組展示活動的方式。每2 名學生組成1 個小組，學生自行決定扮演醫生還是患者，教師給予小組評分。每小組內學生得分相同。《醫患溝通學》課程的病例庫由“建立第一印象”“溝通不良的病史資料采集過程”“不配合的患者”“隱私病情告知”4 個主題組成，每個主題含2～3 個案例，案例均基于日常臨床工作常見場景及問題設置。學生自行組隊，每組選擇1 個案例，根據案例所隱藏的醫患溝通沖突編寫劇本，通過角色扮演演繹出解決溝通沖突的辦法。評分表（100 分制）基于醫患溝通技能評價量表（SEGUE）設置，包含5 部分評價內容，分別為：建立良好的第一印象（10 分制）、信息收集（30 分制）、信息給予（30 分制）、協商解決（20 分制）及非語言溝通技巧的使用（10 分制）。在過程性考核前，隊列1 和隊列2 學生均有2 次機會練習以上考試步驟及流程，教師給予點評、但不評分。

1.3.3 隊列1 學生對階梯式溝通技能課程的滿意度和教學效果評價：于2022 年2—3 月，采用自設問卷調查隊列1 學生對階梯式溝通技能課程的教學效果及滿意度。問卷由12 道單選題構成，分別探查隊列1 學生對課程教學內容、教學方法、教學師資、課程編排、教學效果的滿意度，并請其評價該技能課程訓練是否有助于提升醫患溝通課程的學習興趣、增強接觸困難患者的信心、提高共情能力、提升醫患溝通能力、提高語言表達能力、提高解決問題能力、提高團隊協作意識等。每道單選題提供5 個選項，分別為“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”或“非常有幫助、有幫助、一般、幫助極少、毫無幫助”。正式調查前抽取70 名學生進行預調查，結果顯示問卷的Cronbach'sα系數為0.78，探索性因子分析獲得2 個特征根值＞1 的公因子，累積方差貢獻率為73.45%。

1.4 質量控制

從廣西醫科大學招生就業處收集農村訂單生和臨床醫學生隊列入學時的人口學信息，包括性別、年齡、生源地及高考成績等。階梯式醫患溝通技能課程在授課期間受到廣西醫科大學教學督導組督導，評價為優秀，保證了授課質量；階梯式醫患溝通技能課程和《醫患溝通學》課程的授課師資無交叉重疊；本文作者不參與《醫患溝通學》課程期末考試和過程性考核出題及評分。針對隊列1 學生的調查問卷通過網絡調查平臺“問卷星”發放及回收，所有題項回答完畢后方能提交，一旦提交，不允許修改答案；在問卷數據分析階段，剔除答案類似的問卷。

1.5 統計學方法

采用EpiData 軟件輸入2 個隊列的過程性考核、期末考試成績及問卷調查結果，采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據統計分析。計算預調查數據的Cronbach'sα系數，以探索性因子分析計算公因子數量及累積方差貢獻率；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隊列1 和隊列2 學生的基本情況

經過5 個學期授課后，隊列1 和隊列2 的失訪人數為0 人，上一年級留級學生及本年級留級學生均為0 名。隊列1 和隊列2 學生的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隊列2 學生的城市生源比例、高考成績高于隊列1，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 隊列1 和隊列2 學生的基本情況比較Table 1 Comparison of the basic data of students in Cohort 1 and Cohort 2

2.2 隊列1 和隊列2 學生的《醫患溝通學》課程期末考試成績比較

從總分來看，隊列1 學生的平均得分為（74.3±7.4）分，隊列2 學生的平均得分為（67.0±8.0）分，隊列1高于隊列2，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體到各類題型，隊列1 學生的案例分析題、論述題平均得分高于隊列2 學生，但單項選擇題平均得分低于隊列2 學生，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 隊列1 和隊列2 學生的《醫患溝通學》期末考試成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of the scores for the final exam of doctor-patient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

表2 隊列1 和隊列2 學生的《醫患溝通學》期末考試成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of the scores for the final exam of doctor-patient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

隊列例數 單項選擇題 案例分析題論述題總分隊列125918.5±3.637.1±2.919.6±3.0 74.3±7.4隊列226223.6±1.930.1±4.113.4±4.5 67.0±8.0 t 值23.3122.2718.6210.73 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 隊列1 和隊列2 學生的《醫患溝通學》課程過程性考核成績比較

在總分方面，隊列1 學生的平均得分為（83.9±6.6）分，隊列2 學生的平均得分為（76.1±5.5）分，隊列1高于隊列2，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體到各維度，隊列1 學生在信息收集、信息給予、協商解決、非語言溝通技巧的使用4 個維度的平均得分高于隊列2 學生，差異有統計學意義（P＜0.05）；隊列1 和隊列2 學生在建立良好第一印象維度的平均得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 隊列1和隊列2學生的《醫患溝通學》過程性考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores for the process assessment of doctorpatient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

表3 隊列1和隊列2學生的《醫患溝通學》過程性考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores for the process assessment of doctorpatient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

隊列 例數 建立良好第一印象 信息收集 信息給予 協商解決 非語言溝通技巧的使用總分隊列1 259 8.3±0.7 25.3±2.1 25.2±1.8 17.2±1.18.1±2.183.9±6.6隊列2 262 8.1±0.9 22.4±3.2 23.4±2.1 15.1±1.37.2±1.176.1±5.5 t 值0.5612.3310.8910.778.8314.71 P 值0.58＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 隊列1 學生對階梯式醫患溝通技能課程的滿意度和教學效果評價

回收有效問卷259 份（100.00%）。在滿意度評價方面，84.94%（220/259）的學生對教學內容感到很滿意/滿意，92.28%（239/259）的學生對教學方法感到很滿意/滿意，83.40%（216/259）的學生對教學師資感到很滿意/滿意，85.71%（222/259）的學生對課程編排感到很滿意/滿意，87.26%（226/259）的學生對教學效果感到很滿意/滿意。

在教學效果評價方面，71.43%（185/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對提升學習興趣很有幫助/有幫助，67.18%（174/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對增強接觸困難患者信心很有幫助/有幫助，87.64%（227/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對提高共情能力很有幫助/有幫助，94.98%（246/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對提高醫患溝通能力很有幫助/有幫助，93.05%（241/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對提高語言表達能力很有幫助/有幫助，62.14%（161/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對提高解決問題能力很有幫助/有幫助，71.81%（186/259）的學生認為階梯式醫患溝通技能課程對提高團隊協作意識很有幫助/有幫助，見表4。

表4 隊列1 學生對階梯式醫患溝通技能課程的滿意度和教學效果評價［n=259，名（%）］Table 4 Satisfaction and teaching effectiveness evaluation of ladderlike communication skill curriculum in Cohort 1

3 討論

階梯式溝通技能課程在本研究中顯示出促進培養農村訂單定向醫學生醫患溝通能力的積極作用。在經過長教學周期的階梯式溝通技能訓練后，農村訂單定向醫學生隊列的《醫患溝通學》期末考試總分和過程性考核總分均明顯高于臨床醫學專業本科生隊列，同時農村訂單定向醫學生隊列在案例分析題、論述題、信息收集、信息給予、協商解決及非語言溝通技巧的使用等亞項的得分也明顯優于臨床醫學專業本科生隊列。教學效果及滿意度調查顯示，大部分農村訂單定向醫學生對階梯式溝通技能課程的教學內容、方法、師資、課程編排及效果感到滿意，認為該課程對提升學習興趣、增強接觸困難患者的信心和提高共情能力、醫患溝通能力、語言表達能力、解決問題能力、團隊協作意識均有幫助。

3.1 階梯式溝通技能課程提升醫患溝通教育教學效果

與國內醫患溝通教育的主流模式相比，階梯式溝通技能課程體現出教學周期長、教學內容匹配學習階段及強調實踐學習等特點。長教學周期提供更為充分的溝通技能訓練時間，使實施全面性、體系化和富有層次的培訓內容成為可能，培訓時間的充裕和培訓內容的豐富翔實可能是階梯式溝通技能課程產生良好教學效果及獲得學生高度滿意的重要因素，同時該課程著眼于溝通實踐能力訓練，可能更激發學生的學習興趣，并提高對醫患溝通重要性的認識。該課程嘗試解決目前國內醫患溝通教育及培訓中普遍存在的難點問題，如教學周期過短，僅在5 年本科醫學教育中某個學期開設醫患溝通相關課程，而畢業后醫學教育及繼續醫學教育也存在醫患溝通培訓時長過少、教學內容單一、缺乏系統性和層次性、概念及理論教學篇幅過大、技能實踐訓練不足等問題［15-18］。經過階梯式溝通技能課程訓練的農村訂單定向醫學生《醫患溝通學》的過程性考核和期末考試成績均優于臨床醫學專業本科生，充分支持該課程是在基礎醫學教育階段啟蒙學生溝通課程學習興趣和提高學習效果的有效方式。本研究是國內少數嘗試通過大幅增加教學周期及優化培訓內容來提高本科醫學教育階段醫學生溝通能力的研究。杜望春等［19］曾基于全科醫生工作場景構建了適用于臨床醫學專業本科生的醫患溝通課程體系，該體系分3 個階段，跨越5 年本科醫學教育。此研究并未評價課程體系完成前后臨床醫學生醫患溝通能力是否有改變，但報道了在低年級學生的醫患溝通教育中融入敘事醫學可提高共情和溝通能力。西方發達國家醫學院校教育中醫患溝通教育普遍采用長教學周期設置，溝通課程貫穿整個本科醫學教育階段，且基礎醫學、臨床醫學及臨床輪轉等各培養階段設置側重點不同的訓練內容［20］，突出早期接觸患者和大量溝通技能實踐訓練。國外研究證實了長教學周期的教育模式所產生的積極作用，如與接受短期醫患溝通培訓的臨床醫學生相比，經過長期SP 和模擬場景培訓的臨床醫學生在客觀結構化臨床考試（objective structrual clinical examination，OSCE）中能獲得更好的成績，并能在實習階段消除與患者接觸的緊張、焦慮情緒，可以更好地運用所學的溝通技巧與患者溝通，同時學生學習溝通知識的積極性更為高漲［21-23］。

3.2 階梯式溝通技能課程加強培養學生多種能力素養

農村訂單定向醫學生對階梯式溝通技能課程的效果及滿意度評價顯示，該課程不僅能夠有效促進學生醫患溝通能力培養，還有助于提高學生的語言表達能力、解決問題能力及提升團隊協作意識等多種能力素養。階梯式溝通技能課程在實施中采用視頻觀摩、臨床實境觀摩、團隊學習、SP 訓練及考核、情境模擬及角色扮演等多種方式手段培訓和考核學生。多種教學和考評方法的融合使用是實現培養多種能力素養的關鍵。如在第3 學期“早期接觸患者”主題中，5～6 名學生組成1 個小組，以小組形式向SP 問診1 個常見癥狀及進行戒煙咨詢，為完成該任務，每組學生必須分工協作，查閱文獻，復習授課內容，確定問診的重點和戒煙咨詢的相關方法，采集到關鍵病情信息，并制定恰當的咨詢策略。這個過程充分訓練了學生的解決問題、文獻檢索、甄別、解讀及運用能力、團隊協作能力和溝通交流能力。國內多項研究均明確了在醫患溝通教育中聯合使用SP、情境模擬、基于團隊學習、角色扮演及OSCE 等多種教學和考評方法的重要性及必要性，多樣化的教學和考評體系將為學生帶來除溝通能力提升外的其他附加價值［24-26］。國外在本科醫學教育階段常用的醫患溝通培訓和考評方法包括專題講座、專題討論、角色模擬、經驗交流、SP培訓與考核、巴林特小組、反思、VR技術模擬及OSCE等，國外研究同樣提示應用多樣化的教學和考評手段可促進醫患溝通能力多維度發展和評價，也有助于其他與溝通能力交叉的綜合素養的形成［27］。

3.3 階梯式課程模式對我國全科醫生溝通技能培訓的啟示

階梯式醫患溝通技能課程在農村訂單定向醫學生本科醫學教育階段醫患溝通能力培養中所產生的積極促進作用，對畢業后教育及繼續教育階段的全科醫生溝通技能培訓有重要的啟示。在全科醫學住院醫師規范化培訓及繼續醫學教育中，溝通技能培訓依然存在培訓時長不足、培訓內容與培訓需求脫節及“重理論、輕實踐”等問題［28-29］。階梯式醫患溝通技能課程中長教學周期的構建理念、分階段設置的培訓內容、多樣化的教學方法及考評方式，以及強調實踐的培訓形式均可為在不同醫學教育階段有效開展溝通技能培訓提供重要參考。

綜上所述，階梯式醫患溝通技能課程可明顯提高農村訂單定向醫學生本科醫學教育階段醫患溝通教育效果，促進培養醫患溝通能力及其他綜合能力素養。階梯式課程模式是醫學院校教育中培養醫學生醫患溝通能力的有效手段，并為全科醫生畢業后教育及繼續教育階段中溝通能力培訓提供有益參考。本研究的局限性在于：所構建的階梯式醫患溝通技能培訓課程目前僅在本科醫學教育階段的基礎醫學教育時期實施，教學周期和教學內容仍需要進一步拓展至臨床醫學教育和畢業實習環節，構建出覆蓋整個本科醫學教育階段的全面體系化的醫患溝通技能課程。同時，本研究還應探索如何動態評價醫學生醫患溝通能力發展過程，從中發掘影響溝通能力發展的潛在因素和機制。

作者貢獻：陳恩然、申穎建立隊列，構建和實施階梯式醫患溝通技能課程；陳恩然、韋思羽進行數據收集和整理；陳恩然、韋宇寧進行統計學分析；陳恩然負責撰寫論文；申穎負責研究構思與設計、論文終版修訂，對論文整體負責。

本文無利益沖突。